施輝，周輝，王富元，孫維曄，馬逵，薛峰，劉飛

·論著·

經(jīng)膜髓帆入路手術(shù)治療橋腦高血壓相關(guān)性腦出血

施輝，周輝，王富元，孫維曄，馬逵，薛峰，劉飛

目的 探討經(jīng)膜髓帆入路手術(shù)治療橋腦高血壓相關(guān)性腦出血的適應(yīng)證和圍手術(shù)期處理及預(yù)后。方法 回顧性分析23例橋腦背側(cè)高血壓相關(guān)性腦出血患者的臨床資料，均經(jīng)膜髓帆入路行手術(shù)治療。結(jié)果 23例患者以頭顱CT顯示腦干出血最大層面面積占該層腦干面積的百分比分組，小血腫組(≤50%)5例，大血腫組(>50%)18例，均行手術(shù)治療。死亡7例，病死率30.4%(7/23例)。結(jié)論 對(duì)于橋腦背側(cè)高血壓相關(guān)性出血患者，血腫量>50%或雖≤50%但意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行性惡化或伴有急性梗阻性腦積水者應(yīng)積極手術(shù)，膜髓帆入路是該部位出血手術(shù)治療的理想入路，圍手術(shù)期的有效處理可以提升療效。

高血壓;橋腦;腦干出血;膜髓帆入路;顯微外科手術(shù)

高血壓腦出血起病急驟,病死率、致殘率均極高。其中高血壓性腦干出血尤其兇險(xiǎn)，由于其出血部位位置深在且腦干的功能重要，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后[1]，其中橋腦的高血壓腦出血較多見(jiàn)，而且往往破入四腦室導(dǎo)致腦室內(nèi)血腫，并可造成梗阻性腦積水[2]。以往對(duì)腦干出血的治療，普遍采取消極的藥物保守治療的態(tài)度。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療高血壓性腦干出血成為可能，顯著降低了重癥腦干出血的病死率，提高了腦干出血的存活率和治愈率[3]。本研究對(duì)連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月至2014年12月收治的23例橋腦高血壓性出血手術(shù)治療患者進(jìn)行總結(jié)分析，均采用經(jīng)膜髓帆手術(shù)入路顯微外科技術(shù)治療高血壓性腦干出血，取得了較好的臨床效果。并就手術(shù)入路的選擇、手術(shù)指征和圍手術(shù)期處理及療效進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男12例，女11例，年齡44～71歲，平均62.5歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為4～72 h,平均22.3 h。手術(shù)時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分：3～5分8例；6～8分12例；>8分3例。23例橋腦高血壓性出血患者既往均有高血壓病史，病程1～16年，平均4.5年；伴有糖尿病史5例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)診斷為原發(fā)性高血壓，發(fā)病或入院時(shí)收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥95 mmHg；(2)經(jīng)顱腦CT和/或MRI檢查證實(shí)有橋腦出血，排除抗凝治療、顱腦外傷、腫瘤卒中；頭顱CTA和/或MRI排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形(AVM)、海綿狀血管畸形及血液系統(tǒng)疾病等引起的繼發(fā)性橋腦出血。臨床表現(xiàn)與體征：發(fā)病前有頭痛、惡心嘔吐，頭暈，構(gòu)音障礙等癥狀。所有患者入院時(shí)均表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙和肢體偏癱、瞳孔改變、感覺(jué)障礙、呼吸不規(guī)則、腦神經(jīng)麻痹等癥狀。

1.2 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行頭顱CT檢查證實(shí)(圖1)。其中15例行頭顱CTA和MRI檢查，血腫均位于橋腦的背側(cè)。根據(jù)頭顱CT示腦干出血最大層面血腫面積占該層腦干面積的百分比分組，小型血腫(≤50%)5例，大型血腫(>50%)18例。11例血腫破入四腦室(其中3例血腫侵入側(cè)腦室)，同時(shí)伴有急性腦積水5例。其余12例血腫均距橋腦背側(cè)皮層<2 mm。

1.3 手術(shù)方法 23例患者均行顯微手術(shù)治療(占同期33例橋腦出血患者的69.7%)。手術(shù)方式：均采用枕下后正中經(jīng)膜髓帆入路進(jìn)行手術(shù)治療?；颊邆?cè)俯臥位，右側(cè)在上，枕下開(kāi)顱，咬開(kāi)枕骨大孔后切除C1后弓寬約2～2.5 cm，通過(guò)切開(kāi)中線的小腦膜后釋放枕大池腦脊液使小腦塌陷后，“Y”形剪開(kāi)硬腦膜并且結(jié)扎枕竇后向骨窗緣牽開(kāi)，可以見(jiàn)到雙側(cè)的小腦扁桃體及小腦。然后經(jīng)小腦延髓裂、膜髓帆入路，顯露四腦室底部區(qū)域，四腦室內(nèi)有血腫的可清除血腫，并從腦干破潰處清除腦干血腫。血腫未破入四腦室的，均可見(jiàn)局部的膨隆，并可見(jiàn)顯微鏡下呈暗藍(lán)色，根據(jù)血腫最薄處切開(kāi)腦干0.5～1.0 cm，顯微外科技術(shù)清除血腫[4]。5例伴有急性腦積水的患者先行右側(cè)腦室枕角穿刺腦室外引流術(shù)，緩慢釋放腦脊液后，再行枕下開(kāi)顱清除血腫。所有腦干切開(kāi)約0.5～1.0 cm長(zhǎng)度。術(shù)中均常規(guī)采用腦干體感誘發(fā)電位、腦神經(jīng)監(jiān)測(cè)等術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行血腫清除[5-6]。術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定情況下復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除情況(圖2)；根據(jù)術(shù)后1周頭顱CT復(fù)查和夾閉腦室外引流管24 h后CT情況，了解是否有腦積水再確定拔除腦室外引流管。術(shù)后10例患者手術(shù)清除血腫后即行氣管切開(kāi)術(shù)，8例患者3 d后行氣管切開(kāi)術(shù)。

圖1 頭顱CT，橋腦出血破入小腦蚓部； 圖2 術(shù)后頭顱CT，血腫已清除

2 結(jié) 果

本組患者中死亡7例，其中6例患者均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡，死亡原因?yàn)槟X干功能衰竭，另1例術(shù)后1個(gè)月后死亡，系腦積水腦室外引流術(shù)后致嚴(yán)重顱內(nèi)感染。其余16例患者，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)者15例，植物狀態(tài)生存者1例。

3 討 論

由于腦干神經(jīng)解剖的特殊性和功能的重要性，以及以保守治療為主的傳統(tǒng)治療方法，使腦干出血的致殘率、病死率居高不下，可達(dá)40%～50%[1,7]，腦干出血以往多認(rèn)為是手術(shù)禁忌證，大多以內(nèi)科治療為主。但腦干出血后血腫和腦干繼發(fā)水腫可壓迫腦干的生命中樞而導(dǎo)致病情迅速惡化[3]。血腫的存在是腦干出血后病情惡化諸多環(huán)節(jié)的起始因素，早期手術(shù)干預(yù)、清除腦干血腫是阻斷一系列腦干出血后繼發(fā)性病理?yè)p害的重要步驟。國(guó)內(nèi)報(bào)道在腦干出血中橋腦出血又占多數(shù)，可達(dá)腦干出血的42.8%[8]。目前，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的改進(jìn)，臨床診療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)橋腦出血進(jìn)行手術(shù)治療已成為可能。

3.1 橋腦出血的手術(shù)指征 國(guó)內(nèi)報(bào)道對(duì)于腦干出血量≤50%腦干面積的，意識(shí)狀態(tài)較好的患者，應(yīng)首選保守治療[1,8]。本組基本遵偱上述原則，但對(duì)血腫雖≤50%腦干面積，患者意識(shí)障礙進(jìn)展較快，或出現(xiàn)血腫破入腦室，血腫進(jìn)行性增大伴有腦積水的患者均積極開(kāi)展手術(shù)治療。對(duì)于腦干大血腫(>50%)均盡早開(kāi)顱手術(shù)。手術(shù)可以達(dá)到清除血腫解除占位效應(yīng)，減輕腦干受壓造成的繼發(fā)性腦干損害，提高患者生存率，改善神經(jīng)功能恢復(fù)效果[1]。國(guó)內(nèi)報(bào)道，大血腫組手術(shù)治療的效果明顯好于保守組，手術(shù)組的病死率為18%，明顯低于保守組的75%(P<0.05)[1,7]。結(jié)合本組患者的臨床資料，對(duì)于橋腦出血，由于其容易破入腦室引起腦積水，故更應(yīng)及早手術(shù)。因此對(duì)于橋腦出血手術(shù)應(yīng)考慮：一是血腫量≥50%；二是意識(shí)障礙明顯，GCS評(píng)分<8分，尤其意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重的；三是呼吸、心率、體溫等腦干功能呈明顯惡化的；四是出血破入腦室伴有腦積水；五是無(wú)手術(shù)禁忌證，如難于控制的高血壓、凝血功能異常等；六是手術(shù)團(tuán)隊(duì)和技巧；以及術(shù)后ICU的支持監(jiān)護(hù)治療等[9]。

3.2 關(guān)于手術(shù)入路的選擇 橋腦出血偏于背側(cè)，尤其是血腫破入四腦室的，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是Dandy[1]提出的枕下后正中入路，經(jīng)小腦蚓部達(dá)四腦室底來(lái)清除血腫，但由于術(shù)中切開(kāi)蚓部和牽拉齒狀核，術(shù)后可出現(xiàn)緘默、共濟(jì)失調(diào)等癥狀[1,7]。Matsushima等[10]于1992年首先對(duì)小腦延髓裂進(jìn)行解剖研究，并通過(guò)膜髓帆入路切除9例四腦室腫瘤。國(guó)內(nèi)2001年張力偉首先對(duì)小腦延髓裂入路手術(shù)進(jìn)行了顯微解剖學(xué)研究，近幾年該入路應(yīng)用于臨床的報(bào)道越來(lái)越多，張俊廷應(yīng)用該入路切除橋腦中上段占位病變達(dá)到了病變?nèi)谐?2.4%，手術(shù)并發(fā)癥僅23.5%[11]。本組患者經(jīng)此入路手術(shù)，均得到滿意的顯露和手術(shù)效果。

3.3 切開(kāi)腦干的部位選擇 王忠誠(chéng)等[12]報(bào)道指出切開(kāi)腦干應(yīng)從距病灶最近處進(jìn)入。本組患者即按此入路切開(kāi)腦干，未出現(xiàn)嚴(yán)重的新增神經(jīng)損害癥狀。至于切開(kāi)腦干的長(zhǎng)度，以能滿足血腫清除為準(zhǔn)，但不宜超過(guò)1.0 cm[2,11]。本研究縱形切開(kāi)橋腦背側(cè)0.5～1.0 cm，可以完全清除血腫，術(shù)中雙極電凝應(yīng)用低功率。應(yīng)注意的是對(duì)于已并發(fā)急性腦積水的患者，不管是否發(fā)生腦疝，應(yīng)先行右側(cè)側(cè)腦室枕角穿刺外引流，防止枕下開(kāi)顱減壓時(shí)誘發(fā)腦疝或加重已發(fā)生的腦疝。

3.4 高血壓性腦干出血圍手術(shù)期的處理 對(duì)于高血壓相關(guān)性的腦干出血應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，對(duì)腦干功能衰竭表現(xiàn)的患者盡早氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，物理降溫等為手術(shù)創(chuàng)造條件[9,13-14]。在術(shù)后處理中目前仍有幾個(gè)值得探討的問(wèn)題。一是關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，目前對(duì)糖皮質(zhì)激素能否改善腦出血患者的預(yù)后仍存爭(zhēng)議，也缺乏有力的臨床依據(jù)[1,11]。本研究的經(jīng)驗(yàn)是考慮到減輕腦干水腫，減輕出血后繼發(fā)性腦干損傷，早期短期使用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)已出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、血糖過(guò)高且控制不佳的暫不使用。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道[15]，原發(fā)性腦出血患者短期使用糖皮質(zhì)激素100多例，未出現(xiàn)并發(fā)癥。二是止血藥的應(yīng)用，國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道[14]，止血藥能夠防止腦出血后血腫擴(kuò)大，但也有研究認(rèn)為[15]可能加重疾病，使血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)缺血性腦血管病。故不主張術(shù)前積極使用，僅限于有出血傾向或有應(yīng)激性潰瘍患者，術(shù)后則短期使用；三是尼莫地平為代表的擴(kuò)血管藥物的使用：此類(lèi)藥物已在蛛網(wǎng)膜下腔出血和缺血性腦血管病治療中廣泛應(yīng)用[3,15]。尼莫地平可以改善腦出血后血腫周?chē)木植课⒀h(huán)、減輕腦水腫、防止出血后梗死等腦缺血繼發(fā)損害發(fā)生，但其是否會(huì)增加早期腦出血后和手術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論[15]。本組患者在術(shù)前均未使用，但在術(shù)后24 h復(fù)查CT證實(shí)無(wú)再出血后，即給予微泵持續(xù)輸入尼莫地平，未發(fā)現(xiàn)再出血者。

綜上所述，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步，以及應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)[4]，對(duì)于高血壓相關(guān)性橋腦出血患者，應(yīng)用微創(chuàng)顯微手術(shù)理念，積極創(chuàng)造手術(shù)條件，盡早對(duì)有手術(shù)指征的患者采取合適的手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)，可以改善高血壓性腦干出血患者的治療效果和預(yù)后，明顯提高原發(fā)性高血壓相關(guān)性腦干出血患者的生存率。

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(收稿2016-04-17 修回2016-07-02)

Surgical treatment of hypertensive pontine hemorrhage through transtelovelar approach

SHIHui,ZHOUHui,WANGFu-yuan,etal.

DepartmentofNeurosurgery,TheFirstPeople’sHospitalofLianyungang,Liangyungang222002,China

Correspondingauthor：ZHOUHui

Objective To study the surgical treatment strategies，advantages and surgical indications of hypertensive pontine hemorrhage through transtelovelar approach.Methods A retrospective analysis of clinical data in 23 cases with hypertensive pontine hemorrhage from January 2010 to December 2014 in Lianyungang First People’s Hospital.Results In the all 23 patients，hemorrhage located in the back of pons.According to percentage of the maximum level of pontine hemorrhage area and the pontine area，there were 5 patients in small hematoma group (≤50%)，and 18cases in large hematoma group (>50%)，All patients received microsurgical treatment to remove the hematoma through transtelovelar approach.The mortality was 30.4%(7/23).Conclusions The transtelovelar approach can provide adequately exposure to remove the pontine hematoma.The efficacy and prognosis of surgical treatment were satisfactory.Follow the surgical indication for pontine hemorrhage，it can effectively reduce the mortality of pontine hemorrhage.

hypertensive;pontine;brainstem hemorrhage;transtelovelar approach;microsurgery

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.013

連云港市社會(huì)發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(SH1123)

222002 連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

周輝

R651.1

A

1672-7770(2017)01-0049-03