管玉明 胡傳梅 畢彩琴

(解放軍第105醫(yī)院導(dǎo)管室，安徽 合肥 230031)

·調(diào)查報告·

介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀調(diào)查及對策

管玉明 胡傳梅 畢彩琴

(解放軍第105醫(yī)院導(dǎo)管室，安徽 合肥 230031)

目的 調(diào)查我省多家三甲醫(yī)院介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，并分析手衛(wèi)生依從性較差的原因。方法 采用對多家三甲醫(yī)院導(dǎo)管室的走訪調(diào)查，對兩家醫(yī)院介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行情況的現(xiàn)場觀察記錄及手術(shù)上臺前手部采樣細菌培養(yǎng)。觀察不同職稱的介入醫(yī)生上臺前執(zhí)行六步洗手法及外科手消毒情況。結(jié)果 不同職稱的介入醫(yī)手上臺前執(zhí)行六步洗手法及手外科消毒(χ2=3.014；P=0.222)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不規(guī)范執(zhí)行六步洗手法及外科手消毒的醫(yī)生，手部細菌學(xué)培養(yǎng)合格率為45.71%；規(guī)范執(zhí)行六步洗手法及外科手消毒的醫(yī)生，手部細菌學(xué)培養(yǎng)合格率為94.12%(χ2=36.303；P=0.000)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生依從性較差，醫(yī)院應(yīng)針對影響因素積極采取干預(yù)措施，提高介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生的依從性，降低手術(shù)感染率。

介入醫(yī)生手衛(wèi)生； 依從性； 六步洗手法; 外科手消毒

Doctor hand hygiene intervention; Compliance; Six step hand-washing method; Surgical hand disinfection

隨著介入學(xué)科的發(fā)展，介入手術(shù)以其創(chuàng)傷性小、效果好、見效快等優(yōu)點被越來越多的老百姓所接受和認可。國內(nèi)各種介入手術(shù)，如外周血管介入手術(shù)、心臟血管介入手術(shù)、腦血管介入手術(shù)等開展得已相當成熟，而介入手術(shù)醫(yī)生術(shù)前執(zhí)行手衛(wèi)生情況不容樂觀。手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手和外科手消毒的總稱[1]，是預(yù)防院內(nèi)感染的主要措施。介入手術(shù)醫(yī)生應(yīng)嚴格執(zhí)行洗手及外科手消毒，而根據(jù)筆者對省內(nèi)多家三甲醫(yī)院導(dǎo)管室調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因多方原因造成介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范，洗手及外科手消毒較為草率簡單，匆匆了事，主要表現(xiàn)在：六步洗手執(zhí)行不規(guī)范，有的醫(yī)生只知道4～5步，有的醫(yī)生不用洗手液或者肥皂液洗手，只用清水沖洗；洗手后未擦干手及手臂上的水即涂消毒液；洗手液及消毒液的涂擦范圍不夠(有的醫(yī)生洗手及消毒僅過手腕部)；洗手次數(shù)及消毒液涂擦次數(shù)不夠(有的醫(yī)生洗手及消毒僅1次)。為了提高介入醫(yī)生手衛(wèi)生的依從性，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的相應(yīng)對策提供依據(jù)[2]，我們對我省兩家醫(yī)院共120名介入手術(shù)醫(yī)生行術(shù)前手部隨機采樣細菌學(xué)培養(yǎng)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 隨機選取我省兩家醫(yī)院介入手術(shù)醫(yī)生120名，均為日間常規(guī)預(yù)約手術(shù)，其中，主任醫(yī)師16人，副主任醫(yī)師28人，主治醫(yī)師45人，住院醫(yī)師31人。

1.2 調(diào)查項目 介入手術(shù)醫(yī)生上臺前洗手與外科手消毒的實際執(zhí)行情況，六步洗手法及外科手消毒執(zhí)行的正確率，洗手及外科手消毒后手部細菌學(xué)培養(yǎng)的合格率。

1.3 調(diào)查方法 在調(diào)查對象不知情的情況下進行現(xiàn)場觀察，記錄調(diào)查對象上臺前洗手及外科手消毒的方式方法是否正確，并在調(diào)查對象進入手術(shù)間前進行手部采樣細菌學(xué)檢查。方法：被檢查者5指并攏，用浸有含0.9%氯化鈉的無菌洗脫液浸濕的棉試子在雙手曲面從指根到指端往返涂擦2次，每只手的涂擦面積約30 cm2，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動棉試子，將棉試子接觸操作者的部分剪去，投入含0.9%氯化鈉的無菌洗脫液試管內(nèi)(棉試子每次從試管放入及取出均用酒精燈外焰燒灼試管口一圈)，2 h內(nèi)送檢。將含有1.0 mL待檢樣品的營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿放在37 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h，計算菌落數(shù)。

1.4 評價指標 觀察住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及高級職稱醫(yī)師執(zhí)行洗手及外科手消毒的方式方法是否正確規(guī)范及手部采樣細菌學(xué)培養(yǎng)的結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察不同職稱介入手術(shù)醫(yī)生上臺前洗手與外科手消毒的執(zhí)行情況 見表1。

表1 手術(shù)醫(yī)師洗手及外科手消毒的執(zhí)行情況

注：χ2=3.014；P=0.222，說明執(zhí)行洗手及外科手消毒的正確率與職稱無關(guān)。

2.2 洗手及外科手消毒后手部細菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果 見表2。

表2 洗手及外科手消毒后手部細菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果

注：合格標準：外科手消毒的細菌培養(yǎng)菌落數(shù)≤5 cfu/cm2。

不規(guī)范洗手并未消毒手1人，手部細菌培養(yǎng)菌落數(shù)為136 cfu/cm2，細菌培養(yǎng)嚴重超標：其他不合格人員手部細菌培養(yǎng)菌落數(shù)在10～45 cfu/cm2。χ2=36.303；P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(補充說明85人中的3個不合格者，規(guī)范執(zhí)行了六步洗手法，但外科手消毒只執(zhí)行了1遍)。

3 討論

3.1 影響介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生依從性的原因分析

3.1.1 環(huán)境因素 很多醫(yī)院的介入手術(shù)室(即DSA導(dǎo)管室)和放射科在一起，建筑格局不符合衛(wèi)生部的要求，醫(yī)務(wù)人員及病人出入通道未能完全分開，醫(yī)療垃圾處置流程不符合規(guī)范要求。導(dǎo)管室內(nèi)部格局不合理，如洗手池離手術(shù)間距離較遠，完成洗手及外科手消毒后到手術(shù)間需穿過辦公區(qū)或設(shè)備操作間，環(huán)境相對開放，人員進出控制相對手術(shù)室差。通過和多家醫(yī)院的多位介入手術(shù)醫(yī)生的交流調(diào)查，以上環(huán)境造成介入手術(shù)醫(yī)生的思想導(dǎo)向認為：醫(yī)院本身就對介入手術(shù)的無菌環(huán)境要求不高，說明介入手術(shù)的無菌要求也無需像外科手術(shù)那樣嚴格，醫(yī)生執(zhí)行洗手及外科手消毒時，自然不會認真對待。

3.1.2 設(shè)備不完善 不少醫(yī)院介入手術(shù)室的洗手及手消毒裝置不符合規(guī)范要求，三甲醫(yī)院現(xiàn)均已使用了腳踏式，紅外線感應(yīng)式或膝觸式水龍頭，但有少數(shù)醫(yī)院還沒有使用洗手液及消毒液的自動出液器，洗手后用手按壓取液造成二次污染及交叉感染是肯定的。據(jù)筆者調(diào)查省內(nèi)幾家三甲醫(yī)院的介入手術(shù)室的干手裝置，大都使用無菌毛巾和干手紙，但存在以下幾種問題：無菌毛巾放在儲物槽中非獨立包裝反復(fù)開啟暴露容易造成污染；部分儲物槽并非腳踏開啟，手術(shù)醫(yī)生洗完手后自行用手開啟儲物槽取毛巾，造成二次污染；走訪了幾家醫(yī)院使用的干手紙是潔凈而并非無菌，使用后也同樣會造成手部二次污染。設(shè)備的不完善也會造成介入手術(shù)醫(yī)生無菌觀念思想意識的放松。

3.1.3 醫(yī)院對手衛(wèi)生的規(guī)范培訓(xùn)及監(jiān)管不夠 通過對幾家省內(nèi)三甲醫(yī)院的走訪發(fā)現(xiàn)，雖然每家醫(yī)院的醫(yī)院感染管理小組每年都會組織醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生培訓(xùn)，但大多流于形式，沒有形成隨機檢查及考核機制，未能很好地發(fā)揮其在醫(yī)院感染管理中的作用，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員包括介入手術(shù)醫(yī)生在日常工作中，手衛(wèi)生執(zhí)行不到位。介入手術(shù)室的管理者雖有日常監(jiān)督及檢查，但不可能做到時時監(jiān)管到每臺手術(shù)及每位醫(yī)生。另外，通過與多位導(dǎo)管室的護士長交流發(fā)現(xiàn)，有些介入手術(shù)醫(yī)生對護士長的監(jiān)管并不理解及配合，所以手衛(wèi)生的監(jiān)督管理工作還需醫(yī)院感染管理小組制定規(guī)范的培訓(xùn)制度及嚴格的獎懲考核制度。

3.1.4 介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生的思想意識不強 通過與介入手術(shù)醫(yī)生的交流發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致他們執(zhí)行手衛(wèi)生不力的主要原因有：認為介入手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，無切口僅有一個穿刺點，手術(shù)醫(yī)生的手并未進入病人體內(nèi)；認為戴無菌手套是防止術(shù)中感染的主要措施。但通過對我院介入手術(shù)醫(yī)生術(shù)前執(zhí)行手衛(wèi)生的觀察發(fā)現(xiàn)，同是進行介入手術(shù)，外科醫(yī)生如神經(jīng)外科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生執(zhí)行手衛(wèi)生及術(shù)中無菌觀念明顯比內(nèi)科醫(yī)生認真規(guī)范，本次術(shù)前手部細菌培養(yǎng)中，每份樣品都標注了醫(yī)生的姓名，外科醫(yī)生均合格，說明外科醫(yī)生從思想上對手衛(wèi)生較重視。個人思想意識決定個人行為，是培養(yǎng)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的關(guān)鍵，內(nèi)科介入醫(yī)生需要改變手衛(wèi)生的思想觀念。

3.2 對策

3.2.1 建立布局合理，設(shè)施齊全的導(dǎo)管室 建議介入手術(shù)量每年在1 000臺以上，手術(shù)量目前不足1 000臺但手術(shù)量在逐年上升的中心醫(yī)院應(yīng)有獨立的導(dǎo)管室，而并非和其他非手術(shù)科室放在一起。病人通道及醫(yī)務(wù)人員通道完全分開，有獨立的醫(yī)療垃圾處置通道，要有手術(shù)觀察室。為防止手術(shù)間地面及環(huán)境污染，能行走的病人套上清潔鞋套進入手術(shù)間，對于不能行走的病人，導(dǎo)管室應(yīng)配備交換平車，禁止病房輪椅及平車進入手術(shù)間：搬運病人應(yīng)由導(dǎo)管室的醫(yī)務(wù)人員完成，禁止家屬入內(nèi)：介入手術(shù)除急診外術(shù)前應(yīng)更換潔凈的手術(shù)衣褲。導(dǎo)管室內(nèi)部布局更加合理，洗手池位置應(yīng)靠近手術(shù)間，洗手后直接進入手術(shù)間。洗手消毒裝置及干手設(shè)施配備齊全，應(yīng)用自動出液器存放洗手液及消毒液，使用存取方便的無菌毛巾、無菌干手紙或使用自動吹手裝置等。醫(yī)務(wù)人員及其他手術(shù)配合人員進入導(dǎo)管室必須更換手術(shù)衣或穿隔離衣，戴好口罩及帽子。有了符合手術(shù)規(guī)范的環(huán)境，才能促使所有人自覺自愿采取規(guī)范行為。

3.2.2 加強監(jiān)管制定手衛(wèi)生定期培訓(xùn)與考核制度 規(guī)范正確地執(zhí)行手衛(wèi)生，需多方努力，需要科室與醫(yī)院感染控制小組的密切合作。醫(yī)院感染控制小組應(yīng)定期組織對醫(yī)務(wù)人員特別是參加手術(shù)的醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生的規(guī)范培訓(xùn)，至少每3個月一次，培訓(xùn)的方式可多種多樣，如講座、專題討論、印發(fā)宣傳資料、張貼手衛(wèi)生的宣傳畫、派專人進行手衛(wèi)生的操作演示等[3]。使參加介入手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員增強無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識，掌握正確的手衛(wèi)生方法，提高手衛(wèi)生的執(zhí)行率，保證洗手和外科手消毒的效果[4]。并且不定期組織考核，由于醫(yī)院感染控制小組人力有限，為了讓培訓(xùn)及考核落實到實處，可采取以科室為單位進行自我培訓(xùn)及考核，感染控制小組采取抽考相結(jié)合的形式，并建立獎懲機制，抽考成績優(yōu)秀的科室及個人給予表揚與獎勵，考核不合格的科室及個人給予通報批評并給予適當?shù)慕?jīng)濟懲罰。導(dǎo)管室的工作人員，特別是護士長平時要加強指導(dǎo)與監(jiān)管，對于不認真執(zhí)行手衛(wèi)生的醫(yī)生給予批評指正。

3.2.3 提高介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生依從性 上海國際醫(yī)院感染控制論壇及調(diào)查顯示71%的人認為改變觀念是加強手衛(wèi)生工作的重點[5]。但如何提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性，是當前國內(nèi)外醫(yī)院感染控制所迫切需要解決的問題[6]。通過加強與國內(nèi)外先進規(guī)范介入導(dǎo)管室交流，學(xué)習(xí)經(jīng)驗并拍攝圖片，錄制視頻使我院介入醫(yī)生受到感官教育從而改變觀念。同時每月對每位參加介入手術(shù)的醫(yī)護人員進行上臺前的手部細菌采樣培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果進行公示并分析有菌原因，同時密切關(guān)注介入手術(shù)后的病人有無新發(fā)感染的發(fā)生，如有新發(fā)感染，醫(yī)院感染控制科、導(dǎo)管室及手術(shù)醫(yī)生應(yīng)聯(lián)合調(diào)查并分析其原因，使他們充分認識到手污染的危害性，認識到手衛(wèi)生的重要性，使手術(shù)醫(yī)護人員自覺遵守醫(yī)院感染管理規(guī)范，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生[7]。

通過對上海、南京等地的多家三甲醫(yī)院的現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，規(guī)模較大、環(huán)境布局合理，洗手及消毒設(shè)施完備，監(jiān)督管理機制健全的醫(yī)院，介入手術(shù)醫(yī)生的手衛(wèi)生觀念較強，手衛(wèi)生的依從性行為明顯優(yōu)于省內(nèi)三甲醫(yī)院介入手術(shù)醫(yī)生。我院通過新建改造導(dǎo)管室的環(huán)境，使導(dǎo)管室的布局更加合理，完善洗手、消毒及干手裝置，加強人員管控，建立健全的手衛(wèi)生培訓(xùn)及考核機制，定期進行環(huán)境及手部細菌培養(yǎng)、關(guān)注術(shù)后新發(fā)感染并分析其原因，使介入手術(shù)醫(yī)生手衛(wèi)生觀念得到改變，手衛(wèi)生依從性明顯提升。

[1] 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范[S].WS/T 313-2009.

[2] 潘星，陳輝.手術(shù)室醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)查及對策[J].中外健康文摘，2012，9(51)：16-17.

[3] 張安梅.外科醫(yī)生手衛(wèi)生依從性與準確性調(diào)查分析[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，34(3)：231-233.

[4] 朱立紅，沈元，張申，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率與干預(yù)方法的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(4)：542-544.

[5] 許曉銀.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀及持續(xù)改進對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30(19)：171-172.

[6] 馮笑峰，趙玲華.手部衛(wèi)生與患者安全[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(12)：1745-1746.

[7] 施麗莎，許春娟，賈紅兵，等.醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中華護理雜志，2015，50(3)：296-298.

管玉明(1971-)，女，安徽，本科，主管護師，護士長，從事介入護理及管理工作

R472.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.030

2016-10-15)