馬鳳霞 李明明 秦曉香

(陸軍總醫(yī)院心血管外科,北京 100700)

心臟外科術(shù)后切口感染患者行清創(chuàng)術(shù)后的護(hù)理

馬鳳霞 李明明 秦曉香

(陸軍總醫(yī)院心血管外科,北京 100700)

目的 探討心臟外科術(shù)后切口感染患者行清創(chuàng)術(shù)后的護(hù)理對(duì)策。方法 將107例行心臟外科術(shù)后切口感染的患者，按臨床入院時(shí)間分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加強(qiáng)階段性健康指導(dǎo)、體位指導(dǎo)、改良物理降溫及便秘干預(yù)等措施。觀察兩組患者切口愈合時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度的差異。結(jié)果 觀察組患者在切口愈合時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度方面與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 術(shù)后階段性的健康指導(dǎo)，優(yōu)于傳統(tǒng)的護(hù)理方法，能大大降低患者痛苦，促進(jìn)患者傷口愈合，值得推廣。

心臟外科； 切口感染； 清創(chuàng)； 護(hù)理

Cardiac surgery; Incision infection; Debridement; Nursing

切口感染是心臟外科術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，但目前沒有統(tǒng)一治療意見[1]。我科主要采用改良胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)式治療切口感染。傳統(tǒng)的清創(chuàng)術(shù)后護(hù)理不能滿足患者實(shí)際需求，長期下去患者傷口愈合時(shí)間延長，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增高，患者滿意度下降。我們?cè)诔Ｒ?guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)階段性健康指導(dǎo)，體位指導(dǎo)、改良物理降溫及便秘干預(yù)等措施，能有效減少患者痛苦，加速切口愈合，促進(jìn)康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014-2016年我科行清創(chuàng)術(shù)的心臟外科術(shù)后切口感染患者82例，按入院時(shí)間分成兩組，2014年1月-2015年3月入院的41例患者設(shè)為對(duì)照組，男25例，女16例。平均年齡(60.6 ± 12.2) 歲。其中，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)8例，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)12例，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)加瓣膜手術(shù)2例，單一瓣膜手術(shù)7例，多個(gè)瓣膜聯(lián)合手術(shù)4例，法洛氏四聯(lián)癥手術(shù)3例，室間隔缺損3例，主動(dòng)脈弓置換手術(shù)2例。2015年4月-2016年1月入院的41例患者設(shè)為觀察組，男31例，女10例，平均年齡為(59.6±12.5)歲。其中，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)12例，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)8例，體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)加瓣膜手術(shù)3例，單一瓣膜手術(shù)10例，多個(gè)瓣膜聯(lián)合手術(shù)3例，法洛氏四聯(lián)癥手術(shù)1例，室間隔缺損3例。主動(dòng)脈弓置換手術(shù)1例。兩組患者在年齡、疾病種類、手術(shù)方法及出院時(shí)切口愈合情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行體位、飲食、引流管及輸液管路的常規(guī)指導(dǎo)，尿量記錄方法等。之后患者及家屬有問題再找護(hù)士咨詢。術(shù)后初期患者可積極配合體位安排，但隨著病情穩(wěn)定，胸帶及體位的不舒適，導(dǎo)致患者不能很好地使用胸帶及采取平臥位，出現(xiàn)胸骨骨痂裂開、移位現(xiàn)象。指導(dǎo)患者術(shù)后初期以流質(zhì)飲食為主，術(shù)后3 d可增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，患者術(shù)后體溫38.5 ℃以下給予物理降溫，告知家屬給予溫水擦浴或冰袋降溫。囑患者出現(xiàn)便秘后告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露。

1.2.2 觀察組 階段性健康指導(dǎo)、體位指導(dǎo)、改良物理降溫及便秘干預(yù)等措施。術(shù)后當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士介紹患者體位，各管路的護(hù)理方法及飲食指導(dǎo)，隨著病情穩(wěn)定，每天定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行體位及飲食指導(dǎo)。預(yù)見性的告知患者體溫升高、便秘的預(yù)防及處理方法。

1.2.2.1 體位指導(dǎo) 清創(chuàng)術(shù)后患者均應(yīng)用胸帶固定胸廓,持續(xù)加壓1個(gè)月,嚴(yán)格平臥位2周，嚴(yán)禁胸部過度前傾或后仰，嚴(yán)禁采取側(cè)臥體位[2]。起床時(shí)應(yīng)將床頭搖高或在家屬、護(hù)士幫助下緩慢坐起。加強(qiáng)夜班巡視，確?；颊哒_臥位。告知患者及家屬體位的重要性及危害性。防止因體位不當(dāng)，導(dǎo)致胸骨骨痂裂開、移位等異常情況發(fā)生。

1.2.2.2 飲食指導(dǎo) 切口感染患者病程長，營養(yǎng)匱乏，加之再次手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、切口疼痛等因素，造成患者食欲不佳，營養(yǎng)不足。術(shù)后前3 d指導(dǎo)患者清淡飲食，蛋白質(zhì)的攝取以雞蛋為主。3 d后增加優(yōu)質(zhì)蛋白低鹽低脂飲食。初次宣教詳細(xì)告知患者及家屬哪些屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，牛肉、魚肉、蝦、海參、牛奶等；食用方法：每餐保證50～60 g優(yōu)質(zhì)蛋白食物攝入，少量多次飲食，水果蔬菜正常食用(糖尿病患者在控制好血糖的情況下也同樣適用)，宣教時(shí)間應(yīng)在30 min左右，讓患者及家屬有充分記憶及提問時(shí)間。告知患者及家屬吃飯與服藥同等重要。之后每日進(jìn)行5～10 min飲食指導(dǎo)，督促家屬為患者提供優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，直至患者及家屬充分掌握飲食方法。有效的宣教大大促進(jìn)了患者術(shù)后飲食積極性及正確飲食方法。

1.2.2.3 引流球的護(hù)理 術(shù)后患者采用的是一次性負(fù)壓引流球，引流球體積小、攜帶方便，利于患者早期下床活動(dòng)，負(fù)壓引流也有利于患者呼吸運(yùn)動(dòng)。但負(fù)壓引流球需保持負(fù)壓狀態(tài)才可引流出皮下積血、積液。要加強(qiáng)巡視，妥善固定引流管，定時(shí)查看引流球是否保持負(fù)壓狀態(tài)。定時(shí)傾倒負(fù)壓引流球內(nèi)的引流液。傾倒時(shí)，止血鉗夾閉引流管，排出液體及氣體，防止氣體和液體逆流，并恢復(fù)引流球負(fù)壓狀態(tài)。指導(dǎo)患者及家屬如發(fā)現(xiàn)引流球呈圓球狀要及時(shí)告知護(hù)士。

1.2.2.4 心理護(hù)理 (1)患者心理護(hù)理:切口感染患者由于病程長，切口經(jīng)久不愈，長期換藥且行多次手術(shù)，切口疼痛[3]；外地就診患者遠(yuǎn)離親人，擔(dān)心兒女耽誤工作；醫(yī)療費(fèi)用高等因素，致使患者情緒低落或脾氣暴躁、食欲差、依從性差等特點(diǎn)。護(hù)理人員應(yīng)與患者建立良好關(guān)系,加強(qiáng)巡視，關(guān)心患者，及時(shí)了解患者需求，解決患者實(shí)際問題。給患者講解成功案例以鼓勵(lì)患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解緊張情緒。(2)家屬心理護(hù)理:通常情況下醫(yī)護(hù)人員的精力主要用于患者身上，忽略了家屬的心理護(hù)理。而家屬是患者最重要的照護(hù)者和社會(huì)支持者，家屬的心理狀況不僅影響自身的健康，同時(shí)也會(huì)影響患者的情緒、治療及康復(fù)[4]。護(hù)理人員要尊重家屬，加強(qiáng)與家屬的溝通，了解需求。用通俗易懂的語言告知病情及術(shù)后注意事項(xiàng)，誠實(shí)耐心回答家屬提出的疑問。尤其對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用有疑問時(shí)及時(shí)給予解答，避免矛盾發(fā)生。指導(dǎo)家屬正確陪護(hù)患者，減少家屬不良情緒對(duì)患者預(yù)后的影響[5]。

1.2.2.5 體溫過高 清創(chuàng)術(shù)后患者均有不同程度的體溫升高，高熱使患者代謝率和氧消耗量增加，不利于傷口愈合，及時(shí)有效的降溫護(hù)理對(duì)患者很重要。38.5 ℃以下的手術(shù)吸收熱應(yīng)用溫水擦浴，可完全達(dá)到降溫目的。我們采用38～40 ℃的溫水擦浴降溫效果明顯[6]。乙醇擦浴采用41～43 ℃，溫度與患者皮膚溫度較接近，擦浴時(shí)不會(huì)引起不適[7]。冰袋改良：將廢棄的一次性輸液袋保留，清洗，注入40%乙醇液體并添加彩色劑，液體量不宜過多，并標(biāo)注“冰袋”二字，平放入冰箱內(nèi)冷凍。自制冰袋可根據(jù)患者的年齡、病情及使用部位選擇大小、形狀適宜的冰袋。冰袋內(nèi)加入40%乙醇降溫時(shí)間長，效果明顯,且其冰點(diǎn)低呈霜水狀也大大增加了舒適度?；颊吆畱?zhàn)時(shí)，應(yīng)給予保暖，保持安靜狀態(tài)，待寒戰(zhàn)消失，出現(xiàn)顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快等表現(xiàn)時(shí)行物理降溫[8]。

1.2.2.6 術(shù)后便秘 由于臥床、手術(shù)、傷口疼痛、飲食差等因素導(dǎo)致患者生活方式和排便方式的改變，致腸蠕動(dòng)減慢、排便不暢，引起便秘。在做好心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康宣教及功能鍛煉的同時(shí)，術(shù)后早期給予開塞露干預(yù)可有效預(yù)防術(shù)后便秘現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo) (1)切口愈合時(shí)間(清創(chuàng)術(shù)后至切口完全愈合出院)：患者出院由藥療護(hù)士統(tǒng)計(jì)。(2)住院費(fèi)用：兩組均為清創(chuàng)術(shù)后住院費(fèi)用。(3)患者滿意度：患者出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士做出院指導(dǎo)并對(duì)患者進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

觀察組切口愈合時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且術(shù)后住院總費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者滿意度比較 見表2。

表2 兩組患者滿意度比較 %

P<0.05

觀察組術(shù)后正確飲食的滿意度、對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度，有效對(duì)癥治療的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

切口感染是心臟外科術(shù)后非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，給患者帶來生理和心理的巨大痛苦，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長，有時(shí)甚至危及生命[9]。傳統(tǒng)的護(hù)理方法，宣教信息量大，家屬慌亂，不能準(zhǔn)確掌握宣教內(nèi)容，造成患者得不到有效的護(hù)理。體溫高給予物理降溫、出現(xiàn)便秘后遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露，治療沒有預(yù)見性。由于手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后食欲下降，家屬重視不夠，宣教不到位，家屬不能提供充足營養(yǎng)，易導(dǎo)致傷口愈合緩慢。引流球?yàn)樾乱M(jìn)醫(yī)療材料，護(hù)理人員在巡視過程中發(fā)現(xiàn)引流球呈圓球狀，但沒有意識(shí)到引流球已不是負(fù)壓狀態(tài)，也會(huì)導(dǎo)致引流失敗。家屬物理降溫時(shí)，水溫溫度告知不具體，冰袋過涼過硬，患者拒絕使用等現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，導(dǎo)致物理降溫效果不佳。長期下去患者傷口愈合時(shí)間長，導(dǎo)致住院費(fèi)用增高，患者滿意率下降。由本研究結(jié)果可以看出，階段性健康指導(dǎo)、體位指導(dǎo)、改良物理降溫及便秘干預(yù)等措施，可使患者及家屬充分掌握正確體位及飲食方法。正確的體位能有效預(yù)防術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后正確的飲食，為患者提供充足的營養(yǎng)支持，有利于患者傷口愈合。加強(qiáng)與患者及家屬溝通，能及時(shí)有效地解決問題，提高了患者及家屬的滿意度。加強(qiáng)引流管的管理，可避免引流不暢引起清創(chuàng)手術(shù)的失敗。使用改進(jìn)的冰袋予降溫，降低患者不適。關(guān)注患者及家屬心理狀態(tài)，及時(shí)給予疏導(dǎo)。護(hù)理人員正確規(guī)范的處理病情，預(yù)見性的干預(yù)治療，可大大降低患者痛苦，縮短傷口愈合時(shí)間，減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，值得推廣。

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馬鳳霞(1963-),北京，本科 ，副主任護(hù)師 ,護(hù)士長，從事心血管外科護(hù)理護(hù)理及管理工作

李明明，E-mail：1066251150@qq.com

R473.6,R654.2

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.014

2016-09-19)