王花芹 趙先美

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診療護理

集束化護理方案對預(yù)防ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎的效果分析

Preventive effects of bundle nursing on ventilator-related pneumonia among ICU patients

王花芹 趙先美

目的 探討集束化護理方案對預(yù)防ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的效果。 方法 選取2015年1～12月ICU收治的機械通氣時間>48h、經(jīng)口氣管插管的患者87例，隨機分為對照組43例和實驗組44例。對照組按照常規(guī)護理，實驗組采用集束化護理方案。比較2組患者VAP發(fā)生率、機械通氣時間和在ICU住院時間。 結(jié)果 實驗組VAP發(fā)生率低于對照組(χ2=13.119，P<0.001)，機械通氣時間為(5.2±1.9)d短于對照組的(9.5±1.9)d(t=14.420,P<0.001)，在ICU住院時間為(7.1±1.4)d短于對照組的(12.1±1.9)d(t=6.821,P=0.021)。 結(jié)論 集束化護理方案對預(yù)防ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎效果明顯，可有效降低患者VAP發(fā)生率，縮短患者機械通氣時間及在ICU住院時間，提高患者生存質(zhì)量。

集束化護理；ICU；呼吸機相關(guān)性肺炎

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指原來沒有肺部感染的患者，由于出現(xiàn)呼吸衰竭而采取氣管插管、機械通氣等方式治療48 h以后或者原來已經(jīng)發(fā)生肺部感染的患者使用呼吸機輔助通氣48 h以上病情發(fā)生新的變化，臨床高度提示患者發(fā)生了新的感染并獲得病原學(xué)證實或者患者拔管以后48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染[1]。VAP是患者機械通氣治療最為常見的并發(fā)癥，占患者機械通氣治療并發(fā)癥的90%[2]，也是ICU患者院內(nèi)獲得性肺炎最主要的病因，占ICU患者醫(yī)院獲得性肺炎的85%[3]。國外相關(guān)文獻[4]報道顯示，機械通氣患者VAP發(fā)病率為9%～70%，一旦發(fā)生VAP，患者病死率高達50%～69%。我國大部分醫(yī)院患者VAP發(fā)病率約為43.1%，而死亡率也高達51.6%[5]。患者發(fā)生VAP以后，不僅延長其機械通氣時間，降低患者生存質(zhì)量，也會延長其在ICU住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，嚴重的還可能導(dǎo)致患者死亡[6]。預(yù)防VAP的發(fā)生成為當(dāng)前ICU感染控制的首要任務(wù)，美國衛(wèi)生促進研究所(institute for healthcare improvement, IHI)為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎提出了呼吸機集束化策略[4]。集束化策略是指臨床實踐過程中為了提高護理質(zhì)量，針對患者某種臨床問題，制定一系列有循證理論支持的聯(lián)合護理措施，且系列護理措施確實可以明顯提高護理效果，其核心要求是系列措施被“集中”并“可靠”地實施[7]，而不是間斷地實施或者選擇部分措施分散地實施。一個集束化護理策略通常包括3～6個護理元素，每個護理元素均獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，所有護理元素共同執(zhí)行效果好于單一元素執(zhí)行效果。我們將集束化護理方案應(yīng)用于預(yù)防ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎，取得良好效果。報告如下。

1 臨床與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1～12月我院ICU收治的87例機械通氣患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者機械通氣時間>48 h；②年齡18～80歲；③患者和家屬知情同意并參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機械通氣之前已經(jīng)診斷為肺炎；②患者機械通氣72 h內(nèi)死亡或自動出院；③采取無創(chuàng)通氣；④合并其他感染。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組43例和實驗組44例。對照組：男23例，女20例；平均年齡(52.5±5.6)歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況 Ⅱ評分(16.6±2.2)分；重型顱腦損傷10例，腦出血或者腦血栓7例，農(nóng)藥中毒5例，多發(fā)傷6例，行心肺復(fù)蘇者7例，慢性阻塞性肺疾病7例，其他1例。實驗組：男22例，女22例；平均年齡(50.5±6.3)歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況 Ⅱ評分(15.8±2.6)分；重型顱腦損傷9例，腦出血或者腦血栓8例，農(nóng)藥中毒7例，多發(fā)傷5例，行心肺復(fù)蘇者6例，慢性阻塞性肺疾病7例，其他2例。2組患者性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究由我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組按照常規(guī)護理，包括加強呼吸環(huán)路管理、按時吸痰、做好口腔護理、對吸入氣體加溫和加濕、嚴格無菌操作及手衛(wèi)生、病房和呼吸機定期消毒、家屬限時探視、保證病房安靜等。

1.2.2 實驗組

實驗組采用集束化護理方案。①規(guī)范病房管理。病房室溫維持在20～22℃、濕度維持在 55%～60%；每天定時通風(fēng)并進行1次紫外線消毒；病室地面用500mg/L 含氯消毒液擦拭，3次/d；每2周進行病房空氣培養(yǎng)1次，控制細菌數(shù)低于 200cfu/m2；嚴格探視制度，家屬探視時穿清潔隔離衣，戴帽子、口罩，穿鞋套。②嚴格無菌操作。嚴格洗手是預(yù)防ICU患者VAP發(fā)生的最簡單、最有效的方法，醫(yī)務(wù)人員洗手率提高10%，患者VAP發(fā)生率下降35%[8-9]。提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生重要性的認識，督促所有醫(yī)務(wù)人員嚴格按照七步洗手法認真洗手，并且使用流動水、腳踏式或感應(yīng)式開關(guān)及一次性擦手紙巾[10]。③加強口腔護理。每天對患者進行2次口腔護理，根據(jù)患者口腔pH值選擇合適的口腔護理溶液，pH值呈堿性的患者選用2%～3%的硼酸溶液，pH值呈酸性的患者選用2%的碳酸氫鈉，pH值為中性的患者選用1%～3%的過氧化氫溶液或0.9%氯化鈉溶液進行護理[11]。④氣道護理。對于氣管插管患者，氣囊壓力大小是決定氣囊是否造成氣道黏膜損傷的重要因素，控制氣囊壓力維持在20～25mmHg(1kPa=7.5mmHg)，可有效預(yù)防氣管插管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道。采取最小漏氣技術(shù)充氣，即每次少量充氣，直到恰好呼吸時聽診不能聞及氣囊周圍漏氣為止，此時再從氣囊內(nèi)緩緩抽吸出0.2～0.3mL氣體，使機械通氣每次吸氣高峰到來時均有微量氣體從氣囊周圍溢出，但不會引起呼吸機低壓報警?；颊呙咳諝獾罎窕河昧坎簧儆?50 mL，同時根據(jù)痰液粘稠度動態(tài)調(diào)整濕化液用量：①痰液如米湯或泡沫樣，吸痰以后玻璃管內(nèi)壁上沒有痰液殘留，如果吸出痰液量過多，需適當(dāng)減少氣道濕化；②痰液較①黏稠，吸痰以后玻璃管內(nèi)壁上有少量痰液殘留，但殘留痰液容易被水沖洗干凈，提示氣道濕化較好；③痰液明顯黏稠，外觀呈黃色，吸痰以后玻璃管內(nèi)壁上有大量痰液殘留，并且殘留痰液不容易被水沖洗干凈，提示氣道濕化嚴重不足、肺部出現(xiàn)嚴重感染。采用“一吸二打三吸”三步排痰法，具體做法為：一吸，通過霧化吸入溶解、稀釋痰液；二打，協(xié)助患者翻身叩背,使附著在肺泡周圍、支氣管壁上的痰液松動、脫落；三吸，為患者翻身叩背后，使患者保持側(cè)臥8～10min再吸痰。吸痰時，操作動作輕柔，嚴格無菌操作，妥善固定氣管插管。根據(jù)患者具體情況合理安排吸痰次數(shù)，吸痰次數(shù)過多會增加患者機械性刺激,誘發(fā)VAP發(fā)生。⑤呼吸機管路護理。每周更換呼吸機管路1次，更換過程中嚴格執(zhí)行無菌操作。每天更換無菌蒸餾水1次，每周消毒濕化罐1次。⑥科室成立VAP?？谱o理小組。督促、指導(dǎo)和管理集束化護理措施實施；制訂集束化護理方案執(zhí)行表，責(zé)任護士每執(zhí)行一項操作后在執(zhí)行表上做好記錄；通過計劃、實施、研究和行動循環(huán)改進不足之處。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的VAP發(fā)生率、機械通氣時間、在ICU住院時間。VAP診斷參照美國國家感染監(jiān)測系統(tǒng)制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAP發(fā)生率比較

實驗組VAP發(fā)生率11.4%(5例)明顯低于對照組的46.5%(20例)，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.119,P<0.001)。

2.2 2組患者機械通氣時間比較

實驗組機械通氣時間(5.2±1.9)d明顯短于對照組(9.5±1.9)d,2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.420,P<0.001)。

2.3 2組患者在ICU住院時間比較

實驗組在ICU住院時間(7.1±1.4)d短于對照組(12.1±1.9)d，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.821,P=0.021)。

3 討論

VAP是患者機械通氣48h后發(fā)生的一種醫(yī)院獲得性肺炎，其發(fā)生率為30%～76%[13]，歐美發(fā)達國家ICU內(nèi)每千個機械通氣日平均發(fā)生VAP3.6例，發(fā)展中國家每千個機械通氣日平均發(fā)生VAP10.0～41.7例[14]?；颊甙l(fā)生VAP以后，不僅延長機械通氣時間，降低患者生存質(zhì)量，也會延長其在ICU住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，嚴重的還可能導(dǎo)致患者死亡。預(yù)防VAP發(fā)生成為當(dāng)前ICU感染控制的重要任務(wù)。本文結(jié)果顯示，集束化護理方案能夠有效降低ICU患者VAP發(fā)生率，縮短ICU患者機械通氣時間和在ICU住院時間。

集束化護理方案中規(guī)范的病房管理可最大程度降低病室環(huán)境中病原微生物含量；嚴格無菌操作，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，可有效預(yù)防院內(nèi)感染；有效的口腔護理，可以減少患者口咽分泌物的淤積和微生物的寄生。加強氣道管理，可有效預(yù)防患者發(fā)生誤吸的同時保證有效通氣；根據(jù)患者病情以及痰液黏稠程度吸痰，動態(tài)調(diào)整濕化液使用總量，保證氣道處于最佳濕化狀態(tài)，有利于痰液松動排出，根據(jù)具體情況安排吸痰次數(shù)，可有效降低患者氣道黏膜損傷和感染機會。

綜上所述，預(yù)防ICU患者VAP的發(fā)生應(yīng)以預(yù)防為主，規(guī)范ICU病房環(huán)境管理，嚴格無菌操作，加強呼吸機相關(guān)護理，從而降低ICU患者VAP發(fā)生率，縮短患者機械通氣時間和在ICU住院時間，提高患者生存質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1674-3768.2017.01.004

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