鄭 適，周海文，周永剛，王志剛

(中國(guó)人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院，北京 100872)

“新農(nóng)合”改善農(nóng)村居民的身心健康了嗎？
——來自蘇魯皖豫四省的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)

鄭 適，周海文，周永剛，王志剛

(中國(guó)人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院，北京 100872)

農(nóng)民參與新農(nóng)合的積極性不斷提高，但學(xué)者們關(guān)于新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康狀況的改善效果存在較大分歧。本文基于馬斯洛需求層次理論，通過對(duì)蘇魯皖豫四省的795份農(nóng)戶調(diào)查數(shù)據(jù)實(shí)證分析，厘清了新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民身心健康的影響機(jī)理，并對(duì)改善農(nóng)民身心健康的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，新農(nóng)合促進(jìn)了農(nóng)民身心健康的改善；農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的參與積極性和治療滿意度較高；參加新農(nóng)合時(shí)長(zhǎng)、家庭是否有大病報(bào)銷對(duì)參合者身心健康改善的具有正向影響，而超過門診補(bǔ)貼上限則具有負(fù)向影響。根據(jù)上述結(jié)論，提出了健全報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制、提高對(duì)弱勢(shì)群體的支持力度、平衡城鄉(xiāng)醫(yī)藥資源配置等政策建議。

新農(nóng)合；身體健康；心理健康；效果評(píng)價(jià)

一、引言

“新農(nóng)合”是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的簡(jiǎn)稱，由政府牽頭和組織，通過個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌資，以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)村居民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新農(nóng)合以提高農(nóng)村地區(qū)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)可及性和提升農(nóng)村居民健康水平為目標(biāo)指向，自2003年推出伊始就受到廣大農(nóng)民的積極響應(yīng)，參合率由2004年的75.2%上升為2014年的98.9%，其群眾基礎(chǔ)不斷擴(kuò)大。新農(nóng)合在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生權(quán)利、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面成效顯著，受到國(guó)內(nèi)農(nóng)民群眾的高度認(rèn)可和廣泛擁護(hù)，并成為政府改善民生的重要抓手以及官員政績(jī)考核的關(guān)鍵指標(biāo)。

在新農(nóng)合盛行的同時(shí)，公眾開始對(duì)該政策的實(shí)施效果進(jìn)行更為深入的思考與研判。學(xué)者們觀點(diǎn)并不一致：有些學(xué)者認(rèn)為新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康狀況改善具有正向影響[1]。與之相反，還有些學(xué)者則認(rèn)為該政策會(huì)帶來負(fù)面影響，如道德風(fēng)險(xiǎn)[2]。現(xiàn)有文獻(xiàn)的研究結(jié)論存在分歧，可能是考核指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的選擇差異造成的。如果說，在未實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的前新農(nóng)合時(shí)期(2003—2007年)，追求參合人數(shù)的增加是衡量新農(nóng)合政策效果的核心指標(biāo)，以便加快推進(jìn)新農(nóng)合的全覆蓋，使得更多農(nóng)民受到實(shí)惠。那么，在實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的后新農(nóng)合時(shí)期(2008年至今)，改善參合者的健康質(zhì)量則應(yīng)成為考察新農(nóng)合政策效果的關(guān)鍵變量，用來檢驗(yàn)農(nóng)民是否能真正享受政策利好。在此背景下，審慎考量當(dāng)前新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民身心健康的福利效應(yīng)，探究農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)可程度，成為評(píng)價(jià)新農(nóng)合實(shí)施效果的核心問題。

鑒于此，本文將在實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上，了解農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)可和接受程度，并厘清新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民身心健康的影響機(jī)理，為新農(nóng)合制度的改進(jìn)和完善提供針對(duì)性政策建議。本文余下章節(jié)安排如下：第二節(jié)文獻(xiàn)綜述，第三節(jié)邏輯構(gòu)建，第四節(jié)數(shù)據(jù)來源及描述性分析，第五節(jié)模型，第六節(jié)計(jì)量結(jié)果，第七節(jié)結(jié)論與政策建議。

二、文獻(xiàn)綜述

新農(nóng)合制度自2002年被提出以來就備受學(xué)界關(guān)注，短短十余年的時(shí)間，國(guó)內(nèi)學(xué)者圍繞新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康的影響開展了富有成效的研究。下面將分別從新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)、實(shí)施效果和存在問題三個(gè)層面展開論述。首先，新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)。有的學(xué)者從宏觀層面研究了新農(nóng)合的價(jià)值取向，如袁輝(2010)[3]和李華(2011)[4]分別認(rèn)為新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)的價(jià)值取向應(yīng)為追求公平服務(wù)和“大病統(tǒng)籌為主”。有些學(xué)者對(duì)新農(nóng)合資金有限問題較為關(guān)注，并提出新農(nóng)合籌措資金的制度改進(jìn)，如向春玲(2006)[5]和楊紅燕(2010)[6]分別提出將公益組織和商業(yè)保險(xiǎn)引入到新農(nóng)合制度框架中，以優(yōu)化投資組合。與此同時(shí)，代志明(2007)[7]則認(rèn)為，推行與農(nóng)民的累積參保年限掛鉤的繳費(fèi)年限累積制，可以有效促進(jìn)新農(nóng)合的推廣。還有些學(xué)者則從地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和城鄉(xiāng)差異視角出發(fā)，提出相應(yīng)的推廣模式和管理制度。如焦克源和李魁(2010)[8]認(rèn)為欠發(fā)達(dá)地區(qū)更適合推廣“住院統(tǒng)籌+大額門診補(bǔ)償”模式。而蔣翠珍和吳雯雯(2013)[9]認(rèn)為，新農(nóng)合費(fèi)用控制制度應(yīng)實(shí)行差異化管理，縣級(jí)醫(yī)療應(yīng)關(guān)注費(fèi)用控制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療則應(yīng)突出服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。

其次，新農(nóng)合實(shí)施效果。學(xué)者們關(guān)于新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康和醫(yī)療服務(wù)的影響觀點(diǎn)并不一致。有些學(xué)者認(rèn)為新農(nóng)合具有正向效果，如封進(jìn)和宋錚(2007)[10]、封進(jìn)和劉芳(2012)[11]指出，新農(nóng)合緩解了醫(yī)療服務(wù)不平等，特別是，健康狀況不佳的窮人成為最大的政策受益者。盧洪友和劉丹(2016)，研究發(fā)現(xiàn)貧困地區(qū)的居民與富裕地區(qū)相比，新農(nóng)合邊際受益率更高[12]。王丹華(2014)指出新農(nóng)合提高醫(yī)療服務(wù)利用率改善了老年人健康，但整體作用卻逐年下降[13]但是，有些學(xué)者則認(rèn)為，新農(nóng)合在改善農(nóng)民健康狀況、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入、提升住院服務(wù)利用水平和公平性以及降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面作用卻有限[14-16]。甚至有些學(xué)者指出，新農(nóng)合會(huì)帶來負(fù)面影響，如彭曉博和秦雪征(2014)[17]研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合提高了農(nóng)民不良生活習(xí)慣上的發(fā)生率，事后道德風(fēng)險(xiǎn)普遍存在且難以預(yù)防。

新農(nóng)合具有顯著的外部性，對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)方面也會(huì)產(chǎn)生影響。秦雪征和鄭直(2011)[18]、寧滿秀和劉進(jìn)(2014)[19]，易福金和顧熀乾(2015)[20]認(rèn)為新農(nóng)合削弱了農(nóng)民工外出務(wù)工的傾向。此外，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的儲(chǔ)蓄水平則具有擠出效應(yīng)[21]、對(duì)消費(fèi)支出具有正向促進(jìn)作用[22-23]以及對(duì)生育決策具有負(fù)向影響[24]。在此基礎(chǔ)上，陳華等(2016)等指出新農(nóng)合具有健康效應(yīng)，顯著提高農(nóng)村老年人的非農(nóng)勞動(dòng)供給率和農(nóng)業(yè)勞動(dòng)供給率；但存在的保障效應(yīng)減少了非農(nóng)勞動(dòng)時(shí)間[25]。

最后，在新農(nóng)合存在問題方面。夏莉艷(2008)[26]認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用偏高、籌資難、費(fèi)用監(jiān)管不力、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院定位不當(dāng)?shù)仁切罗r(nóng)合運(yùn)行面臨的突出問題。具體而言，封進(jìn)等(2010)[27]考察了新農(nóng)合的價(jià)格效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合會(huì)引起縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，且價(jià)格漲幅與報(bào)銷比例正相關(guān)。與此同時(shí)，李連友和林源(2011)[28]研究表明專門性醫(yī)療欺詐團(tuán)伙、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民是主要的三大欺詐風(fēng)險(xiǎn)源。

綜上所述，學(xué)者關(guān)于新農(nóng)合的研究具有如下特點(diǎn)：在前新農(nóng)合時(shí)期，學(xué)者的研究多集中在政策解讀、問題研判、經(jīng)驗(yàn)介紹等定性層面；在后新農(nóng)合時(shí)期，研究的重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到新農(nóng)合的可持續(xù)性研究、體制構(gòu)建與優(yōu)化方面，并普遍采用實(shí)證的方法來評(píng)估新農(nóng)合的實(shí)施效果。但是，上述研究存在以下兩點(diǎn)不足：一是研究多集中在實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的后新農(nóng)合時(shí)期，忽略了政策效果的時(shí)效性，進(jìn)而不利于更好地把握新農(nóng)合的政策取向，從而擠壓政策調(diào)整空間，影響其發(fā)展的持續(xù)性。二是關(guān)于新農(nóng)合對(duì)農(nóng)戶心理健康的影響文獻(xiàn)較為少見，定量分析新農(nóng)合對(duì)心理健康的影響機(jī)理的文獻(xiàn)更為鮮有。

三、邏輯構(gòu)建

馬斯洛需求層次理論認(rèn)為，人類從水、食物等維持生存所必需的物質(zhì)中獲得生理需求滿足后，逐漸由低級(jí)到高級(jí)追求人身安全、生活穩(wěn)定以及免遭痛苦、疾病威脅的安全需求和情感上獲得關(guān)懷、追尋人生價(jià)值的社交需求。在此基礎(chǔ)上，追求名聲、地位和個(gè)人成就等更高層次的尊重需求，最終達(dá)到創(chuàng)造力和潛能充分發(fā)揮的自我實(shí)現(xiàn)需求滿足的階段。根據(jù)其理論，人類的需求從低到高按層次逐級(jí)遞升，只有當(dāng)?shù)蛯哟涡枰@得滿足后，高層次需要才能發(fā)揮激勵(lì)作用。

近年來，隨著我國(guó)一系列強(qiáng)農(nóng)惠農(nóng)政策的實(shí)施以及精準(zhǔn)扶貧工作的不斷推進(jìn)，農(nóng)村居民溫飽問題得到解決，其生理需求獲得基本滿足，進(jìn)而轉(zhuǎn)向更高層次的安全需求和社交需求。新農(nóng)合政策實(shí)行前，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制和發(fā)展格局長(zhǎng)期存在的歷史原因，農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)嚴(yán)重滯后，醫(yī)療配套設(shè)施不健全和基層醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平低，造成農(nóng)村居民檢查、治療和康復(fù)過程中除醫(yī)療費(fèi)用支出外還需要花費(fèi)大量的時(shí)間成本，導(dǎo)致農(nóng)民“小病托，大病抗”現(xiàn)象非常普遍，其安全需求自然無法實(shí)現(xiàn)。此外，農(nóng)村居民患病后，心理變得脆弱且容易產(chǎn)生悲觀情緒，加之對(duì)“因病返貧”、“因病致貧”的恐懼，大病和重病患者通常害怕拖累家庭選擇放棄醫(yī)治或沒有受到必要的醫(yī)護(hù)關(guān)懷，進(jìn)而產(chǎn)生自身沒有生活價(jià)值和意義的想法，甚至輕生的念頭，社交需求更無從談起。新農(nóng)合制度以增進(jìn)個(gè)體健康、改善居民生存質(zhì)量為制度設(shè)計(jì)目的，可以顯著降低農(nóng)民疾病治療成本，有效提高個(gè)人福利效應(yīng)水平，進(jìn)而改善其身體健康和提升幸福感。

基于此，本文假定農(nóng)村居民的個(gè)人稟賦(財(cái)富和時(shí)間)是固定的，且參加疾病治愈和其他各種社交活動(dòng)的時(shí)間成本以及購(gòu)買藥品及其他物品的支出均可以用貨幣準(zhǔn)確衡量。新農(nóng)合對(duì)參合者身心健康改善的理論分析如圖1所示。為分析的需要，橫軸OH表示個(gè)體的身體健康水平，具有耐用品特性。縱軸OX表示除身體健康的其他產(chǎn)品，包括休閑和工作，享受閑暇時(shí)光和獲得工資均會(huì)給個(gè)體帶來心情的愉悅，促進(jìn)心理健康改善。當(dāng)新農(nóng)合政策出臺(tái)前，農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平低，農(nóng)村居民疾病治愈時(shí)間長(zhǎng)，且不能享受醫(yī)藥費(fèi)減免和補(bǔ)貼，造成看病總體成本偏高。農(nóng)村居民的預(yù)算約束線為AB，在效用最大化策略下，身體健康狀況為H0，其他產(chǎn)品的消費(fèi)為X0，僅能保證基本的生理需求得到滿足。新農(nóng)合政策實(shí)施以后，農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施改善和醫(yī)務(wù)人員水平提高，疾病治愈的時(shí)間成本降低，且農(nóng)民可以享受醫(yī)藥費(fèi)的減免和補(bǔ)貼，看病成本顯著降低。因此，通過做補(bǔ)償預(yù)算線DE，在效用最大化策略下，身體健康狀況為H1，提高了身體健康水平，保證了基本的安全需求得到滿足。此時(shí)，農(nóng)村居民的預(yù)算約束線變?yōu)锳C，在效用最大化策略下，身體健康狀況為H2，其他產(chǎn)品的消費(fèi)為X2。農(nóng)村居民的身體和心理狀況得到極大改善，達(dá)到了社交需求層次的效用水平。結(jié)合圖1得出，新農(nóng)合政策醫(yī)藥減免和補(bǔ)貼的帶來替代效應(yīng)和收入效應(yīng)使農(nóng)村居民的身體健康水平提高，同時(shí)收入效應(yīng)大于替代效應(yīng)會(huì)改善農(nóng)民的心理健康狀況。

圖1 新農(nóng)合對(duì)參合者身心健康改善的理論分析

根據(jù)上述理論分析，新農(nóng)合確實(shí)對(duì)農(nóng)村居民身心健康的改善具有可行性，但其具體的作用機(jī)制值得詳細(xì)分析。如圖2所示：首先，在增進(jìn)身體健康和防治疾病方面。新農(nóng)合提高了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低了農(nóng)民看病成本，保障了農(nóng)民的身體健康。理由有二：第一，新農(nóng)合所開展的農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施(設(shè)備)升級(jí)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)等舉措，提高了農(nóng)村公共醫(yī)療的質(zhì)量，提升農(nóng)民疾病治愈率[1]。第二，新農(nóng)合借助醫(yī)藥報(bào)銷制度降低了農(nóng)民的疾病救治成本，提高了參合者疾病診治的積極性，徹底扭轉(zhuǎn)了“小病不治，大病難醫(yī)”的弊端[11]。

其次，在改善心理健康方面。加入新農(nóng)合后，農(nóng)村居民對(duì)于疾病救治不及的擔(dān)憂不斷減緩，心理壓抑得到有效釋放。原因有以下三點(diǎn)：第一，新農(nóng)合有效改善了農(nóng)村醫(yī)療保障環(huán)境，農(nóng)民對(duì)公共醫(yī)療的信任度和接納程度[29]；第二，新農(nóng)合大幅降低了參合者大病救治的醫(yī)療成本和家庭因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了個(gè)人(家庭)的經(jīng)濟(jì)壓力[30]；第三是新農(nóng)合改變了農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用自擔(dān)的傳統(tǒng)，極大緩解了農(nóng)民的因病返貧的恐懼感[31]。

圖2 新農(nóng)合對(duì)參合者身心健康改善的作用機(jī)制

綜上所述，新農(nóng)合改善了農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療條件，降低了參合者疾病治療的時(shí)間和金錢成本，提高了疾病治療的積極性。參合者不僅可以獲得健康的體魄，而且能夠培育積極的心態(tài)來面對(duì)生活。身心健康的改善有效激活農(nóng)民的社會(huì)屬性，增強(qiáng)其與外界的互動(dòng)，提高其社會(huì)適應(yīng)能力，催生出更高層次的人生自信，從而使個(gè)體在心理健康、身體健康和社會(huì)適應(yīng)力發(fā)展方面形成良性互動(dòng)，顯著提升農(nóng)民的身心健康水平。因此，本文提出以下4點(diǎn)假設(shè)：

H1：農(nóng)民參合時(shí)間越長(zhǎng)，其身體健康改善越顯著。

在沒有參加新農(nóng)合的情況下，農(nóng)民遇到頭痛、感冒等常見疾病，更多是不去醫(yī)院治療，而是讓身體自然恢復(fù)，這樣不僅康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而且容易誘發(fā)其它重大疾病。而農(nóng)民參加新農(nóng)合以后，看病成本降低，得到了實(shí)惠，到醫(yī)院治療的積極性提高，使得疾病得到及時(shí)救治，隨著時(shí)間的延展，身體健康狀況得到了持久改善。

H2：農(nóng)民家庭經(jīng)歷過大病報(bào)銷，其身體健康改善越顯著。

如果一個(gè)農(nóng)民患有重大疾病，說明其需要昂貴的治療費(fèi)，在沒有參合的情況下，自費(fèi)醫(yī)治必然導(dǎo)致家庭生活水平的下降，不利于術(shù)后身體的恢復(fù)。而新農(nóng)合的大病報(bào)銷可以為患者節(jié)省一定比例的治療費(fèi)，以便維持生活水平的穩(wěn)定，為身體康復(fù)提供必要的營(yíng)養(yǎng)供給，從而促進(jìn)身體健康的改善。

H3：農(nóng)民參合時(shí)間越長(zhǎng)，其心理健康改善越顯著。

農(nóng)民參合時(shí)間越長(zhǎng)，從新農(nóng)合獲得的收益就越多，身體保持持久健康狀態(tài)，不會(huì)對(duì)社交和勞動(dòng)等正?；顒?dòng)生活造成不利影響，其心理健康水平必然會(huì)得到提升。

H4：農(nóng)民家庭經(jīng)歷過大病報(bào)銷，其心理健康改善越顯著。

新農(nóng)合有效減輕了參合家庭因大病救治造成的承重負(fù)擔(dān)，百元左右的參合費(fèi)用可以獲得幾千甚至上萬元醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷補(bǔ)貼。這種“看得見”的優(yōu)惠，能夠緩解農(nóng)民對(duì)因病返貧和因病致貧的擔(dān)憂，使其保持對(duì)未來生活的熱情和期盼。

四、數(shù)據(jù)來源及描述性分析

(一)數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于在江蘇、山東、安徽、河南四省的農(nóng)戶調(diào)查。共發(fā)放問卷868份，有效問卷795份，有效率91.59%。參與新農(nóng)合的有766戶，占有效樣本的96.35%。其中，江蘇省189份，安徽省150份，河南省236份和安徽省191份，分別占比24.67%、19.58%、30.81%和24.93%。在參合樣本中，農(nóng)戶表示身體和心理健康得到改善的分別為413和447人，占比依次是53.92%和58.36%。

(二)描述性分析

首先，個(gè)人特征。就受訪者性別分布而言，男性466人(占比60.84%)，女性300人(占比39.16%)，男性比例顯著高于女性。在年齡構(gòu)成方面，符合正態(tài)分布。25歲以下、26—35歲、36—45歲、46—55歲、56—65歲和65歲以上的受訪者人數(shù)分別為38、111、197、249、124和47，占比依次為4.96%、14.49%；、25.72%、32.51%、16.19%和6.14%。在受教育程度方面，小學(xué)及以下、初中、高中(中專)和大學(xué)及以上學(xué)歷者人數(shù)分別為260、364、119和23，占比依次為33.94%、47.52%、15.54%和3.00%?？傮w看來，當(dāng)前農(nóng)村居民的受教育程度仍處于較低水平。

其次，家庭特征。就家庭人口數(shù)而言，3人以下、3—6人、7—9人和10人以上家庭分別為72、625、64和5戶，占比依次為9.40%、81.59%、8.36%和0.65%。這說明，在計(jì)劃生育政策的作用下，家庭規(guī)模小型化成為常態(tài)。在家庭年純收入方面，1萬元以下、1萬—2.5萬元、2.5萬—4萬元、4萬—5.5萬元和5.5萬元以上分別有115、244、252、85和70戶，占比分別為15.01%、31.85%、32.90%、11.10%和9.14%。在家庭收入主要來源方面，家庭收入主要來源于農(nóng)業(yè)和非農(nóng)業(yè)的受訪者分別為547和219人，占比分別為71.41%和28.59%。在家庭有無欠款方面，有544名受訪者沒有欠款，占比71.02%，說明受訪者家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好。在家庭機(jī)(電)動(dòng)車擁有量方面，其中，擁有1～3輛、4～6輛和7輛以上機(jī)(電)動(dòng)車的家庭分別為669、50和5戶，占比依次為87.34%、6.53%和0.65%?？傮w來看，農(nóng)村居民出行方式的可選擇性更為多樣。在家庭居住地離最近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院距離方面，3里以下、3～6里、6～9里、9～12里和12里以上分別為271、176、92、41 和186人，占比依次為35.38%、22.98%、12.01%、5.35%和24.28%。

再次，健康特征(表1)。在飲食規(guī)律方面，只有一成左右的受訪者表示飲食和作息處于不規(guī)律狀態(tài)，說明農(nóng)民的生活習(xí)慣較為規(guī)律。就人際關(guān)系而言，幾乎所有的農(nóng)民表示人際關(guān)系良好，這主要由農(nóng)村社交活動(dòng)是以“熟人社會(huì)”特點(diǎn)決定的。在健康滿意度方面，僅有一成受訪者表示對(duì)自身的健康不滿意。原因在于，當(dāng)前農(nóng)村居民已告別追求溫飽的階段，生活質(zhì)量大幅改善，身體健康狀況得到提升。在個(gè)人年醫(yī)藥花費(fèi)方面，近半數(shù)的受訪者表示在250元以下，也有1/5的受訪者花費(fèi)在550元以上，這說明大部分農(nóng)民身體狀況良好，部分農(nóng)民需要政府的額外關(guān)懷和幫助。在個(gè)人是否患有慢性病方面，近三成的受訪者表示其患有慢性疾病，說明當(dāng)前慢性疾病已成為制約農(nóng)民健康水平提升的重要因素，加強(qiáng)農(nóng)民健康生活習(xí)慣培養(yǎng)和疾病風(fēng)險(xiǎn)防范教育迫在眉睫。在家庭成員是否患過大病方面，近兩成受訪者表示家庭成員中有人患過大病。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，雖然農(nóng)村居民家庭收入水平有較大幅度的提高，但對(duì)動(dòng)輒數(shù)萬元的大病診療費(fèi)用難以承受，農(nóng)民“病不起”的問題依然嚴(yán)重。

最后，參與特征(表1)。就參與時(shí)長(zhǎng)方面，參合年限1年以下、1～3年和3～5年的受訪者占比均不足10%，而超過八成的受訪者參合時(shí)長(zhǎng)在5年以上。這表明農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合政策認(rèn)可度較高，參與積極性強(qiáng)。在是否超過新農(nóng)合門診報(bào)銷上限方面，超過七成的受訪者表示，上一年度其家庭醫(yī)藥消費(fèi)額超出了新農(nóng)合門診報(bào)銷上限?？傮w來看，一方面，當(dāng)前農(nóng)民在新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)方面參與性較強(qiáng)，另一方面，新農(nóng)合門診報(bào)銷比例有待提高。在家庭是否大病報(bào)銷，有超過五成的受訪者表示所在家庭有過大病報(bào)銷的經(jīng)歷。說明農(nóng)民已較好融入到新農(nóng)合體系之中，基本能夠合理利用新農(nóng)合的報(bào)銷制度降低醫(yī)療花費(fèi)，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

五、模型

本節(jié)的研究對(duì)象為參與新農(nóng)合的農(nóng)村居民，因變量為農(nóng)村居民的身體健康變化(變好=1，其他=0)和心理健康變化(變好=1，其他=0)，如表2所示。

表1 農(nóng)民的健康和參合情況

表2 變量設(shè)置及定義

考慮到典型的二值虛擬變量特征和身心健康相互作用可能引致的擾動(dòng)項(xiàng)相關(guān)性問題，并結(jié)合Grossman(1972)[32]的研究，采用Bivariate Probit模型進(jìn)行計(jì)量分析。方程組的具體形式如下：

(1)

其中，Yphy、Ypsy分別為參與新農(nóng)合是否改善了參合者的身體健康和心理健康水平，取值為0或1。其中，“1”表示參合后農(nóng)村居民身體(心理)健康狀況有所改善，“0”表示參合后農(nóng)村居民的身體(心理)健康沒有改善。α1和α2為常數(shù)項(xiàng)，Xm和Xn為外生變量，βm和βn為相應(yīng)的外生變量系數(shù)，隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)ε1、ε2服從二元聯(lián)合正態(tài)分布，相關(guān)系數(shù)為ρ。

此時(shí)，(Ypsy,Yphy)滿足以下四種組合情形，即(1,1)，(1,0)，(0,0)，(0,1)。進(jìn)一步地，令φ(ε1,ε2,ρ)為擾動(dòng)項(xiàng)相關(guān)系數(shù)為ρ的標(biāo)準(zhǔn)化二元正態(tài)分布概率密度函數(shù)，則上述四種情形取值概率P分別可表示為：

=P(ε1>-α1-Xmβm,ε2>-α2-Xnβn)

=P(ε1>-α1-Xmβm,ε2≤-α2-Xnβn)

=P(ε1≤-α1-Xmβm,ε2>-α2-Xnβn)

在此基礎(chǔ)上，利用極大似然估計(jì)法，分別對(duì)P11，P10，P01，P00取對(duì)數(shù)后進(jìn)行加總，進(jìn)而得到

(7)式中所示的對(duì)數(shù)似然函數(shù)，從而求得(α1，α2，βm，βn，ρ)的值。

LnL =LnP11+LnP10+LnP01+LnP00

=LnP(ε1>-α1-Xmβm,ε2>-α2-Xnβn)+

LnP(ε1>-α1-Xmβm,ε2≤-α2-Xnβn)+

LnP(ε1≤-α1-Xmβm,ε2>-α2-Xnβn)+

LnP(ε1≤-α1-Xmβm,ε2≤-α2-Xnβn)

(2)

六、計(jì)量結(jié)果

本節(jié)運(yùn)用Stata 11.0軟件，借助Bivariate Probit模型，就新農(nóng)合對(duì)參合農(nóng)民的身體和心理健康的改善情況進(jìn)行了回歸分析，結(jié)果如表3所示。模型的wald卡方值為231.76，P值為0.0000，說明模型整體顯著。擾動(dòng)項(xiàng)相關(guān)系數(shù)ρ=0.952，在1%的顯著水平上顯著，接受擾動(dòng)項(xiàng)具有相關(guān)性的原假設(shè)。換言之，參合者身體健康變化與心理健康變化存在相關(guān)性，Bivariate Probit模型選擇有效。

(一)對(duì)參合者身體健康改善的影響

首先，在參與特征方面。參與新農(nóng)合時(shí)長(zhǎng)在5%的顯著水平上與參合者身體健康的改善呈正相關(guān)關(guān)系，H1得到了證實(shí)。且參合時(shí)間每增加一年，參合者身體健康得到改善的幾率增加4.5%。隨著參合期限的延展，農(nóng)民在參合過程中得到了身體健康收益與提高，繼而強(qiáng)化其參合行為，使得身體健康獲得持久改善。是否超過門診補(bǔ)貼上限對(duì)農(nóng)民身體健康的改善具有負(fù)向影響。主要的原因是，新農(nóng)合對(duì)起報(bào)線、封頂線和報(bào)銷比例的有嚴(yán)格的限定，農(nóng)戶每次門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償封頂線村級(jí)為12元，鄉(xiāng)級(jí)為15元，且每年每人門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線為150元，因此參合者花費(fèi)很容易超過門診補(bǔ)貼上限，對(duì)其身體健康促進(jìn)作用不大。家庭是否有大病報(bào)銷在1%的顯著水平上對(duì)參合者的身體改善具有正向影響，H2得到了證實(shí)，且大病報(bào)銷經(jīng)歷每增加一次，參合者身體健康改善的幾率增加10.5%。可能的解釋是，如果受訪者自身有過大病報(bào)銷經(jīng)歷，意味著其曾經(jīng)受過嚴(yán)重的疾病困擾，新農(nóng)合的大病報(bào)銷制度有效提高了其身體健康狀況；如果是其家人有過大病報(bào)銷經(jīng)歷，則新農(nóng)合的大病報(bào)銷制度極大地減少了治療費(fèi)用，不

表3 計(jì)量結(jié)果

注：*、**、***分別表示在10%、5%、1%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。

會(huì)導(dǎo)致家庭物質(zhì)生活水平的“斷崖式”下降。因此，相比沒有享受大病報(bào)銷優(yōu)惠的農(nóng)戶，其身體健康狀況得到了顯著提高。

其次，家庭特征中的家庭機(jī)(電)動(dòng)車擁有量和醫(yī)療距離變量與參合者身體健康的改善呈正向相關(guān)，而家庭有欠款則呈負(fù)相關(guān)。健康特征中的飲食和作息規(guī)律、健康滿意度、個(gè)人患有慢性疾病和個(gè)人年醫(yī)藥支出對(duì)參合者身體健康的改善具有正向影響。

(二)對(duì)參合者心理健康改善的影響

首先，在參與特征方面。超過門診醫(yī)療補(bǔ)貼上限在1%的顯著水平上對(duì)參合者心理健康改善有顯著的負(fù)向影響。由于門診單次報(bào)銷上限僅10元左右，農(nóng)民普遍產(chǎn)生“可以報(bào)銷”的心理暗示，而超過補(bǔ)貼上限會(huì)激起參合者對(duì)門診醫(yī)療比例太低的抱怨，很難產(chǎn)生積極的情感體驗(yàn)，這與單春艷(2008)[31]的研究結(jié)論一致。參與新農(nóng)合時(shí)長(zhǎng)在1%的顯著水平上對(duì)參合者心理健康改善有顯著的正向影響，H3得到了證實(shí)，且參合時(shí)間每增加一年，農(nóng)民心理健康獲得改善的幾率增加5.3%。參合時(shí)間越長(zhǎng)，農(nóng)民農(nóng)戶從新農(nóng)合中的收益越多，身體狀況得到持續(xù)改善，其心理健康水平也會(huì)得到提升。家庭成員有大病報(bào)銷在10%的顯著水平上與參合者心理健康改善正向相關(guān)，H4得到了證實(shí)，且大病報(bào)銷經(jīng)歷每增加一次，參合者心理健康改善的幾率增加7%。新農(nóng)合有效減輕了參合家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，當(dāng)初不到百元左右的參合費(fèi)用，現(xiàn)在可以報(bào)銷幾千甚至上萬元醫(yī)療費(fèi)用，“病不起”的隱憂逐步消解，重新點(diǎn)燃患者的生活熱情，這與駱文瑤和楊燕芳(2012)[30]的研究結(jié)論一致。

其次，個(gè)人特征方面的機(jī)(電)動(dòng)車數(shù)量和醫(yī)療距離可以顯著提升參合者的心理健康水平，而家庭人口數(shù)則具有負(fù)向影響。健康特征中的飲食規(guī)律、健康滿意度、個(gè)人年醫(yī)藥支出和是否患有慢性疾病與參合者的心理健康改善呈正相關(guān)。

七、結(jié)論與政策建議

根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果和模型分析，本文得出以下三點(diǎn)結(jié)論：首先，新農(nóng)合促進(jìn)了農(nóng)村居民身心健康的改善。其中，53.92%的參合者強(qiáng)調(diào)新農(nóng)合提高了其身體健康狀況，58.36%參合者表示新農(nóng)合對(duì)其心理健康改善有幫助。其次，農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合的參與積極性和治療滿意度較高。96.35%的農(nóng)民參與了新農(nóng)合，參合時(shí)長(zhǎng)超過5年的比例超過八成，絕大多數(shù)參合民眾對(duì)新農(nóng)合形成了政策依賴。再次，參與新農(nóng)合時(shí)長(zhǎng)、是否享受過門診補(bǔ)貼、家庭是否有大病報(bào)銷等因素成為影響參合者身心健康改善的關(guān)鍵變量。此外，機(jī)(電)動(dòng)車數(shù)量、最近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院距離、個(gè)人年醫(yī)藥支出、個(gè)人健康滿意度、飲食規(guī)律和個(gè)人是否患有慢性病也會(huì)對(duì)農(nóng)民的身體健康產(chǎn)生影響。

根據(jù)上述結(jié)論，本文得出如下3點(diǎn)政策建議：首先，健全報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制。新農(nóng)合制度改革的著眼點(diǎn)于擴(kuò)大的病種覆蓋面，適度提高慢性和重大疾病的報(bào)銷比例，降低參合者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)；簡(jiǎn)化醫(yī)藥報(bào)銷手續(xù)和流程，提高農(nóng)民醫(yī)療報(bào)銷的效率和便利性。其次，提高對(duì)弱勢(shì)群體的支持力度。對(duì)撫養(yǎng)比較重家庭、慢性疾病參合者以及低收入家庭等弱勢(shì)群體給予重點(diǎn)關(guān)注，制定切實(shí)可行的醫(yī)藥幫扶舉措，提升該群體新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的獲得感。再次，平衡城鄉(xiāng)醫(yī)藥資源配置。加大對(duì)農(nóng)村公共醫(yī)療的資金支持和政策傾斜力度，完善鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)治療設(shè)備的配套。加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和職業(yè)道德培訓(xùn)力度，不斷提升其醫(yī)藥服務(wù)意識(shí)和質(zhì)量。

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(本文責(zé)編：海 洋)

Do NCMS Improve the Physical and Mental Health of Rural Residents? ——Evidence from Surveys in Jiangsu, Shandong, Henan and Anhui Provinces

ZHENG Shi,ZHOU Hai-wen, ZHOU Yong-gang, WANG Zhi-gang

(SchoolofAgriculturalEconomicsandRuralDevelopment,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China)

The enthusiasm of farmers to participate in the new rural cooperative medical system is constantly improved, but the existing literature about the new rural cooperative medical system can improve the health of farmers has differences between the conclusions of the study.Based on Maslow’s Hierarchy of Needs, then use the795 household survey data of Jiangsu、Shandong、Anhui and Henan four provinces to empirical analysis.The effects of the farmers on the new rural cooperative medical system in recognition and acceptance, to clarify the influence mechanism of new rural cooperative medical system on Farmers’physical and mental health, and to improve the factors affecting the physical and mental health of farmers were analyzed.The results showed that the NCMS to promote better physical and mental health of rural residents; farmers enthusiasm and higher treatment satisfaction to join on the new rural cooperative medical system; personal annual medical expenditure, personal health satisfaction, dietary laws, personal is suffering from chronic diseases, medical distance and more than the ceiling of outpatient reimbursement, personal whether illness claims and other factors become the key variables to improve physical and mental health of participants; besides, remarkable effect of age, family population on the improvement of the mental health of participants, and the main source of income of the family, family whether arrears, and to participate in the new rural cooperative medical system and long on NRCMS improvement in health effects is more obvious.According to the above conclusions, we put forward to perfect reimbursement rate adjustment mechanism, improve the support for vulnerable groups, balance urban and rural medical resources allocation countermeasures and suggestions.

new rural cooperative medical care; physical health; mental health

2016-09-17

2017-01-19

教育部科技發(fā)展中心博士點(diǎn)基金課題(20130004110001)；農(nóng)業(yè)部農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)督(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)項(xiàng)目(2130109)；廣義虛擬經(jīng)濟(jì)技術(shù)研究專項(xiàng)資助項(xiàng)目(GX2015—1009(Y)

鄭 適(1974-)，男，中國(guó)人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院副院長(zhǎng)，副教授，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，研究方向：農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格、食品經(jīng)濟(jì)學(xué)、產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)。

F320

A

1002-9753(2017)01-0139-11