張貴濤 朱天瑞 張 鳳 賀 毅 李曉紅

(山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012)

紅細(xì)胞分布寬度在急性腦梗死動(dòng)脈硬化評估中的應(yīng)用

張貴濤 朱天瑞 張 鳳 賀 毅 李曉紅

(山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012)

目的 探討急性腦梗死患者紅細(xì)胞分布寬度(RDW)與頸部血管內(nèi)中膜厚度及動(dòng)脈硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性。方法 對133例急性腦梗死住院患者，30名健康查體進(jìn)行病例對照研究，急性腦梗死患者按RDW四分位數(shù)分為最低四分位數(shù)組34例，低四分位數(shù)組45例，高四分位數(shù)組24例，最高四分位數(shù)組30例。收集臨床一般資料及腦血管病危險(xiǎn)因素，測定空腹血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、平均RDW、平均紅細(xì)胞體積(MCV)等，測量頸部血管超聲內(nèi)中膜厚度、血流速度等指標(biāo)。結(jié)果 急性腦梗死組與對照組對比，RDW(P=0.001)、頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(P=0.008)差異顯著；急性腦梗死各分組相關(guān)指標(biāo)，同型半胱氨酸(P=0.04)各組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相關(guān)分析顯示，RDW 與舒張壓(P=0.012)、同型半胱氨酸(P=0.004)、糖化血紅蛋白(P=0.031)相關(guān)，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與白細(xì)胞計(jì)數(shù)(P=0.024)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(P=0.008)、纖維蛋白原(P=0.039)呈正相關(guān)。結(jié)論 老年腦梗死患者的RDW與動(dòng)脈硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素(舒張壓、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸)存在正相關(guān)。急性腦梗死四組間，隨著RDW增加，IMT增加，動(dòng)脈硬化程度加重，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

紅細(xì)胞分布寬度；頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度；急性腦梗死；糖化血紅蛋白

動(dòng)脈硬化為缺血性腦卒中重要的病理基礎(chǔ)。血常規(guī)是最基本、最簡單的一項(xiàng)血液檢查，反映紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量變化及形態(tài)功能改變，其中紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)表示，方便、快捷、經(jīng)濟(jì)。一些相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)RDW與急性冠脈綜合征〔1〕、心力衰竭〔2〕、心房纖顫〔3〕、高血壓、靜脈血栓形成〔4〕、全病因死亡率評估預(yù)測、腦卒中〔5〕等相關(guān)。本文進(jìn)一步探究急性缺血性腦卒中患者RDW在動(dòng)脈硬化及相關(guān)危險(xiǎn)因素相關(guān)性評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 對象 隨機(jī)選取2014年1月1日至2015年6月30日收入我院神經(jīng)內(nèi)科診斷為首次頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死患者共133例，年齡32～84〔平均(59.48±10.12)〕歲，男39例，女94例，按RDW四分位數(shù)將患者分為四組，最低四分位數(shù)組(RDW 組)34例，低四分位數(shù)組(RDW2組)45例，高四分位數(shù)組(RDW3組)24 例，最高四分位數(shù)組(RDW4組)30例，入院24 h內(nèi)完成血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等血液檢查，完善常規(guī)心電圖、頸動(dòng)脈超聲、心臟超聲等檢查。收集同時(shí)間門診健康查體中心人員30例，年齡47～74〔平均(59.9±7.42)〕歲，男26例，女4例。健康組與急性腦梗死組之間具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺失體征，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性腦栓塞或其他原因、不明原因的腦栓塞；②椎基底動(dòng)脈供血區(qū)的急性腦梗死；③貧血(血紅蛋白：男<120 g/L、女<110 g/L)，近期口服葉酸、維生素B12、鐵劑；④惡性腫瘤、放療、化療及器官移植；⑤胃腸道腫瘤、手術(shù)、出血病史；⑥近期3個(gè)月內(nèi)外傷、手術(shù)、輸血史；⑦血液系統(tǒng)疾病及結(jié)締組織?。虎鄧?yán)重的肝功能不全、腎功能不全、心肺功能不全，近1年有心絞痛、心肌梗死、心房纖顫等史；⑨近1個(gè)月有感染史；⑩妊娠期患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 患者年齡、性別、慢性病史、遺傳家族史、吸煙和飲酒水平等。體格檢查測量血壓、身高、體重等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(HB)，D-二聚體、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間，低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、甘油三酯(TC)、總膽固醇(TC)，Hcy，F(xiàn)PG、HbA1c等血液檢查，完善常規(guī)心電圖等。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲檢查 腦梗死患者入院3 d內(nèi)行頸、椎動(dòng)脈超聲檢查。應(yīng)用東芝400型彩色多普勒超聲診斷儀，由超聲科醫(yī)師專人操作，從頸總動(dòng)脈起始處至頸內(nèi)動(dòng)脈入顱顯示不清為止，縱向和橫向二維超聲掃描。測量相關(guān)指標(biāo)：頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、頸椎動(dòng)脈血流速度及阻力指數(shù)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較采用多組秩和檢驗(yàn)并進(jìn)行組間兩兩比較，計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用 Spearman相關(guān)分析，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)與動(dòng)脈硬化相關(guān)指標(biāo)用 Logistic 線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 對照組與急性腦梗死組的血常規(guī)、生化、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度比較 表1可見，健康組與急性腦梗死組性別比例(P=0.001)、平均HB濃度(P=0.044)、RDW(P=0.001)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)(P=0.032)、尿酸(UA)(P=0.001)、FPG(P=0.014)、頸內(nèi)動(dòng)脈IMT(P=0.008)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TG(P=0.073)、LDL-C(P=0.068)、TC(P=0.066)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

項(xiàng)目健康人組(n=30)急性腦梗死組(n=133)P值HB(g/L)146.00±12.12145.77±12.390.928紅細(xì)胞平均體積(fl)92.55±3.7590.98±9.760.390平均血紅蛋白濃度(g/L)332.47±9.23336.40±9.660.044RDW(%)12.15±0.5613.13±0.810.001PLT(×109/L)230.00±48.11250.30±62.310.065WBC(×109/L)7.09±2.256.42±1.300.032中性粒細(xì)胞(×109/L)3.50±0.855.00±6.550.211TG(mmol/L)1.26±0.541.64±1.120.073TC(mmol/L)4.79±1.125.19±1.060.066LDL-C(mmol/L)2.98±0.913.29±0.810.068HDL-C(mmol/L)1.24±0.321.22±0.410.757UA(mmol/L)360.00±64.36305.00±73.680.001FPG(mmol/L)5.70±1.106.47±2.680.014IMT(cm)0.19±0.060.23±0.910.008

2.2 急性腦梗死四組一般情況資料、血常規(guī)資料、血脂、血糖、頸動(dòng)脈超聲資料比較 表2，表3可見，根據(jù)RDW四分位數(shù)間距將病人分為四組，隨RDW升高，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度呈現(xiàn)上升趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。Hcy(P=0.04)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。收縮壓、空腹血糖在RDW 1、2組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴細(xì)胞在RDW 1～3組中異常存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

項(xiàng)目RDW1(n=34)RDW2(n=45)RDW3(n=24)RDW4(n=30)P值年齡(歲)59.68±11.8759.91±9.9660.58±7.8557.73±10.010.740SBP(mmHg)142.32±17.81153.49±20.02150.71±18.11147.47±22.430.093DBP(mmHg)81.06±13.988.82±20.2185.46±8.6787.80±13.790.159男/女(n)10/2413/329/157/230.730RBC(×1012/L)4.71±0.434.75±0.434.76±0.344.58±0.440.365HB(g/L)145.53±12.81147.22±13.06145.29±9.30144.27±13.360.779紅細(xì)胞平均體積(fl)91.74±5.1292.51±3.7887.60±17.8890.54±10.700.237平均血紅蛋白濃度(g/L)336.50±9.47335.71±10.15336.17±9.43337.53±9.680.885PLT(×109/L)246.32±66.12251.93±62.51248.21±52.93254.03±67.110.960WBC(×109/L)6.91±2.197.36±2.466.81±2.257.10±2.050.746

項(xiàng)目RDW1(n=34)RDW2(n=45)RDW3(n=24)RDW4(n=30)P值TG(mmol/L)1.69±1.451.77±1.071.52±0.921.49±0.910.692TC(mmol/L)5.23±1.295.22±0.985.21±1.135.06±0.860.912LDL-C(mmol/L)3.32±0.773.25±0.863.35±0.863.25±0.770.946HDL-C(mmol/L)1.21±0.351.27±0.531.25±0.301.14±0.300.570HbA1c(%)7.25±2.416.41±1.436.36±1.546.29±2.050.174Hcy(umol/L)11.61±5.4215.52±10.3215.40±9.8919.25±13.650.04FPG(mmol/L)7.46±3.536.22±2.435.92±1.326.17±2.560.092左側(cè)IMT(cm)0.22±0.080.23±0.090.25±0.080.24±0.100.626右側(cè)IMT(cm)0.22±0.890.23±0.090.24±0.060.24±0.100.912左側(cè)Vm(cm/s)69.04±13.9269.04±13.9269.04±13.9269.04±13.920.431右側(cè)Vm(cm/s)69.34±16.1069.34±16.1069.34±16.1069.34±16.100.756

2.7 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度與其危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析 頸動(dòng)脈斑塊粥樣硬化與WBC計(jì)數(shù)(r=0.201,P=0.024)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(r=0.235,P=0.008)、纖維蛋白原(r=0.185,P=0.039)呈正相關(guān)，與RDW(r=0.133)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(r=0.151)、LDL-C、Hcy(r=0.069)、HbA1c(r=0.104)無相關(guān)性(均P>0.05)。

2.8 RDW與其他變量相關(guān)性 RDW與舒張壓(r=0.224，P=0.012)、Hcy(r=0.259,P=0.004)、HbA1c(r=-0.202,P=0.031)呈正相關(guān)(P<0.05)；與收縮壓、TG(r=-0.089)、LDL-C(r=-0.023)、TC(r=-0.051)無相關(guān)性。

3 討 論

RDW反映紅細(xì)胞異型性，與紅細(xì)胞成熟與凋亡密切相關(guān)。相關(guān)研究表明RDW與臨床情況相關(guān)，包括年齡、貧血、營養(yǎng)缺乏、教育程度、種族、冠狀動(dòng)脈疾病〔6〕、心力衰竭、心房纖顫。急性腦卒中病死率隨著RDW 水平的增高而升高，但具體病理生理機(jī)制尚不完全清楚，考慮與炎性因子的釋放以及氧化應(yīng)激有關(guān)〔7〕。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨著RDW增加，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度也隨之增加。結(jié)合既往研究顯示紅細(xì)胞通過多種途徑參與慢性動(dòng)脈硬化過程與急性腦梗死事件發(fā)生存在相關(guān)性。在慢性動(dòng)脈硬化過程中，紅細(xì)胞膜上膽固醇、多不飽和脂肪酸，血紅蛋白、鐵(二價(jià)鐵、三價(jià)鐵)參與其中。動(dòng)脈硬化核心膽固醇大部分來自于紅細(xì)胞膜〔8〕。紅細(xì)胞壽命約130 d，RDW不受近期機(jī)體炎癥干擾，其增高可能反映一種潛在的炎性反應(yīng)狀態(tài)。炎性反應(yīng)通過削弱鐵代謝、抑制促紅細(xì)胞生成素的生成和縮短紅細(xì)胞的壽命來使RDW增高。另外，炎癥因子可造成紅細(xì)胞膜上離子通道功能障礙，特別是Na-K-ATP酶，導(dǎo)致胞內(nèi)高鈉、高鈣狀態(tài)，改變靜息電位和細(xì)胞體積，促進(jìn)紅細(xì)胞凋亡〔9〕。當(dāng)RDW增高至14%以上將明顯減少血紅蛋白攜氧量、變形能力，影響紅細(xì)胞凝集，從而導(dǎo)致血流速度減慢，血管閉塞〔10〕。

腦卒中危險(xiǎn)因素中，除了年齡、性別等不可控制等危險(xiǎn)因素，在可控制危險(xiǎn)因素中，吸煙、飲酒過量等不健康生活方式及高血壓、糖尿病、血脂異常、高Hcy等疾病尤為密切〔11〕，糖尿病是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔12〕。研究表明HbA1c 與非糖尿病性心腦血管疾病密切相關(guān)。HbA1c 參與腦卒中發(fā)生的可能機(jī)制為：高濃度HbA1c使紅細(xì)胞的變形能力減弱，全血黏度增高，增加了紅細(xì)胞對血管內(nèi)皮的黏附性，激活體內(nèi)的氧化反應(yīng)，生成超氧離子和氧自由基，引起纖維蛋白原濃度增加、過氧化低密度脂蛋白形成，進(jìn)一步導(dǎo)致血管動(dòng)脈硬化過程〔13〕。本研究表明，RDW與舒張存在相關(guān)性，長期的高血壓病史可導(dǎo)致顱內(nèi)血管發(fā)生動(dòng)脈硬化，致使血管逐漸狹窄。高血壓病史長，血壓越高，顱內(nèi)血管狹窄越重。血管狹窄越嚴(yán)重，腦血管通過自身調(diào)節(jié)，血壓往往較高，形成惡性循環(huán)。高血壓與RDW在心腦血管疾病事件發(fā)生過程中都存在相關(guān)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)過程。

本研究的局限性：(1)本研究回顧性研究，缺乏長期動(dòng)態(tài)隨訪觀察；(2)觀察例數(shù)偏少，雖然健康人與急性腦梗死患者對比中，RDW、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜有明顯差異，但在急性腦梗死患者中通過對紅細(xì)胞分布分層，比較相關(guān)因素，并無明顯差異，確切情況有待進(jìn)一步研究；(3)健康對照組與急性腦梗死組，男女比例存在有明顯差異，可能存在不定因素干擾造成統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，應(yīng)在匹配性別基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善相關(guān)研究。

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〔2015-12-30修回〕

(編輯 袁左鳴)

Application of red blood cell distribution width into atherosclerosis estimation in acute cerebral infarction

ZHANG Gui-Tao, ZHU Tian-Rui, ZHANG Feng,etal.

Jinan City Central Hospital,Affiliated to Shandong University, Jinan 250012， Shandong, China

Objective To explore the correlation between red blood cell distribution width (RDW) and carotid artery intima-media thickness (IMT) and hardening of the arteries related risk factors in patients with acute cerebral infarction (ACI).Methods 133 patients diagnosed with ACI caused by internal carotid artery for the first time were collected from the neurology department of Jinan central hospital affiliated to Shandong University . A cross-sectional study in 133 cases of ACI patients and 30 healthy people was conducted. The 133 patients were divided into four groups by the quartile of RDW: minimum four digit group (group A); low four digit group (group B); four points higher bit array (group C);the highest four digit group (group D). 30 people were selected randomly at the outpatient health examination center department from January 1, 2014 to June 30, 2015. The clinical general information, laboratory examination were collected. Carotid and vertebral ultrasonography were performed in 133 patients within 3 days after cerebral infarction.Results There were statistically significant differences between ACT group and healthy group in RDW (P=0.001) and IMT (P=0.008). There was significant difference in homocysteine level among ACI groups (P=0.04), there were no significant differences in the other indexes among ACI groups. Relative analysis showed that RDW had correlation with diastolic blood pressure (DBP) (P=0.012), glycosylated hemoglobin (P=0.031), homocysteine (P=0.004). IMT had correlation with white blood cell counts (P=0.024), lymphocyte counts (P=0.008), protein fiber (P=0.039).Conclusions There is correlation between RDW and atherosclerosis related risk factors in elderly patients with cerebral infarction, and it is involved in the process of atherosclerosis.

Red blood cell distribution width; Carotid intima-media thickness; Acute ischemic stroke; Glycosylated hemoglobin

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81373635)；濟(jì)南市科技發(fā)展國際合作項(xiàng)目(201212012)

李曉紅(1960-)，女，教授，博士，主要從事腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病研究。

張貴濤(1991-)，男，碩士，主要從事腦血管疾病研究。

R743.32

A

1005-9202(2017)01-0059-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.026