劉 梅 石海霞 仲盛年 馬春劍 金俐明 馬海軍

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心，青海 西寧 810000)

膿毒癥患者血清氨基酸末端B型利鈉肽前體和心肌酶水平及臨床意義

劉 梅 石海霞 仲盛年 馬春劍 金俐明 馬海軍

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救中心，青海 西寧 810000)

目的 檢測(cè)膿毒癥患者血清中氨基酸末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)和心肌酶的水平，分析其臨床意義。方法 膿毒癥患者72例作為觀察組，同期體檢未見明顯器質(zhì)性疾病的成人25例血清標(biāo)本作為對(duì)照組。檢測(cè)兩組中NT-proBNP、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)的水平。結(jié)果 觀察組血清中NT-proBNP、AST、LDH、CK、CK-MB的水平均明顯高于對(duì)照組。觀察組中NT-proBNP、AST、LDH、CK、CK-MB的水平與患者的預(yù)后密切相關(guān)，相關(guān)分析顯示急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分均與NT-proBNP、AST、LDH、CK、CK-MB的水平呈正相關(guān)性。結(jié)論 膿毒癥患者NT-proBNP和心肌酶各指標(biāo)的表達(dá)均升高，其不僅促進(jìn)病變的進(jìn)展，還對(duì)判斷病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定價(jià)值。

膿毒癥；血清氨基酸末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)；心肌酶

膿毒癥是指感染所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，易引起心肌的損傷〔1〕，積極檢測(cè)血清中心肌酶譜的表達(dá)對(duì)判斷心肌損傷及繼發(fā)的病變嚴(yán)重程度可能有一定價(jià)值〔2〕。近年學(xué)者也關(guān)注膿毒癥患者血清中氨基酸末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)的檢測(cè)水平，認(rèn)為其在病變進(jìn)展中有一定意義〔3,4〕。本研究觀察膿毒癥患者血清中NT-proBNP和心肌酶中谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)的水平，分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年8月我院診斷為膿毒癥患者72例作為觀察組，其中男40例，女32例，年齡30～86歲，平均58.2歲。納入均符合2003年國(guó)際膿毒癥中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性冠脈綜合征；②嚴(yán)重心力衰竭；③近3個(gè)月內(nèi)手術(shù)史；④惡性腫瘤。同期體檢證實(shí)為未見明顯器質(zhì)性疾病的健康成人血清標(biāo)本25例作為對(duì)照組，其中男13例，女12例，年齡37～68歲，平均51.4歲。兩組年齡、性別構(gòu)成無明顯差異。

1.2 NT-proBNP和心肌酶的檢測(cè) 抽取確診為膿毒癥后患者清晨的空腹靜脈血3 ml，離心，分離血清后凍存。NT-proBNP的檢測(cè)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法，凍存的樣本均于1個(gè)月內(nèi)集中檢測(cè)。AST、LDH、CK、CK-MB的檢測(cè)應(yīng)用日立-7170全自動(dòng)分析儀進(jìn)行，操作均由同一檢驗(yàn)師進(jìn)行，減少人為誤差。

1.3 病情嚴(yán)重程度評(píng)定 病情的嚴(yán)重程度以急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，線性相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清中NT-proBNP和心肌酶表達(dá)水平的比較 觀察組中NT-proBNP和AST、LDH、CK、CK-MB表達(dá)水平均明顯高于對(duì)照組。見表1。

2.2 觀察組不同預(yù)后分組中NT-proBNP和心肌酶表達(dá)水平的比較 觀察組不同預(yù)后分組中NT-proBNP和AST、LDH、CK、CK-MB表達(dá)水平的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 觀察組中APACHE Ⅱ評(píng)分與NT-proBNP、AST、LDH、CK和CK-MB表達(dá)水平的相關(guān)性 APACHE Ⅱ評(píng)分與NT-proBNP、AST、LDH、CK和CK-MB表達(dá)水平均呈正相關(guān)(r=0.39、0.41、0.39、0.51、0.49；P=0.047 6、0.037 1、0.046 1、0.012 9、0.021 4)。

組別nNT-proBNP(ng/L)AST(U/L)LDH(U/L)CK(U/L)CK-MB(U/L)觀察組72804.65±202.86154.50±48.86784.67±128.701024.79±148.43124.48±38.61對(duì)照組25122.657±38.5439.57±13.87201.87±68.72104.67±38.7918.67±6.16t/P值12.20/<0.000122.01/<0.000110.65/<0.000130.54/<0.000116.24/<0.0001

預(yù)后nNT-proBNP(ng/L)AST(U/L)LDH(U/L)CK(U/L)CK-MB(U/L)存活42705.71±152.79130.71±50.27690.20±188.08914.08±248.02103.71±58.40死亡30958.67±158.71181.40±45.79891.41±158.031204.63±245.89153.65±46.78t/P值10.24/0.00089.72/0.00108.40/0.005911.74/<0.00017.28/0.0098

3 討 論

膿毒癥患者機(jī)體免疫反應(yīng)被過度活化，炎性反應(yīng)失控，感染者誘發(fā)劇烈的全身反應(yīng)，并可發(fā)展為膿毒癥休克和多器官衰竭〔5〕，而心肌損傷是病情惡化的重要危險(xiǎn)因素之一。目前，臨床評(píng)估膿毒癥的指標(biāo)是APACHE Ⅱ評(píng)分和膿毒癥病死率及一些生物學(xué)指標(biāo)等。APACHE Ⅱ評(píng)分是針對(duì)危重癥患者預(yù)定的12項(xiàng)急性生理學(xué)和慢性健康狀況參數(shù)，此評(píng)分能反映患者病情的嚴(yán)重性，對(duì)于判斷危重患者的預(yù)后有重要價(jià)值〔6,7〕。臨床上常用持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行心功能異常的識(shí)別，但心電圖的描記具有局限性，部分心血管功能障礙的患者仍不能識(shí)別，極易漏診，因此積極應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)并證實(shí)患者是否存在心肌損傷有重要的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示NT-proBNP、AST、LDH、CK、CK-MB表達(dá)升高提示膿毒癥患者不良的預(yù)后，NT-proBNP是與BNP共同分泌的蛋白，相關(guān)研究顯示前體BNP的一個(gè)26-氨基酸信號(hào)肽被去除后，形成108-氨基酸激素原，其被蛋白水解酶分解后形成NT-proBNP〔8,9〕。NT-proBNP在機(jī)體內(nèi)與BNP是等比例分泌的，但由于NT-proBNP的分子量較大，半衰期長(zhǎng)，其在血液中的濃度高且穩(wěn)定，易于檢測(cè)而得到臨床廣泛應(yīng)用。近年有學(xué)者認(rèn)為NT-proBNP作為心臟標(biāo)志物，能較好地反映心臟功能受損的情況〔10,11〕。本實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)到NT-proBNP的含量升高，是心肌病變形成和進(jìn)展中重要特征。膿毒癥本身是全身性的炎癥反應(yīng)，病變?cè)诎l(fā)展過程中產(chǎn)生大量的炎癥相關(guān)介質(zhì)，如白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等，此時(shí)機(jī)體還伴有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的激活，同時(shí)產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)因子〔12〕，這些相關(guān)因子可誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)朊酶類物質(zhì)激活及生物合成，通過活化肽水解酶及蛋白水解酶進(jìn)而降解關(guān)鍵性的收縮蛋白，影響心肌收縮功能，導(dǎo)致心肌受損，進(jìn)而引起NT-proBNP水平的升高，釋放入血清后更易于檢測(cè)〔13,14〕。膿毒癥引起的器官損傷中，心臟是損傷的重要器官之一，心肌酶是胞質(zhì)酶，血清中AST、LDH、CK和CK-MB是常用的與心肌損害相關(guān)的酶學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，其中以AST在心肌的含量最為豐富，但也廣泛分布于機(jī)體的各個(gè)組織和器官〔15,16〕，LDH在體內(nèi)分布也較為廣泛，但是特異性較差，CK以骨骼肌含量最為豐富，其次是心肌和腦組織，而CK-MB大部分存在于心肌細(xì)胞中，心肌之外的組織中含量極少〔17〕，聯(lián)合檢測(cè)四種指標(biāo)的升高提示伴有心肌的損害。有學(xué)者認(rèn)為膿毒癥患者心肌酶學(xué)增高可能為局部的血液循環(huán)中炎癥相關(guān)細(xì)胞因子等誘發(fā)細(xì)胞毒性起到重要調(diào)節(jié)作用，此時(shí)細(xì)菌內(nèi)毒素可以引起心肌損傷，或者膿毒癥伴微循環(huán)發(fā)生功能障礙，引起心肌缺血和再灌注的損傷〔18,19〕。

1 趙林巖,朱丹丹,李 芳,等.膿毒癥患者血NT-pro-BNP水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014；21(24):70-2.

2 Spies C,Haude V,Overbeck M,etal.Serum cardiac troponin T as a prognostic marker in early sepsis〔J〕.Chest,1998;113(4):1055-63.

3 黨艷萍.乳酸和NT-proBNP在膿毒癥患者中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.臨床肺科雜志,2013;18(4):629-31.

4 王長(zhǎng)遠(yuǎn),秦 儉.PCT與NT-proBNP在老年膿毒癥及膿毒性休克預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用〔J〕.臨床誤診誤治,2012;25(12):47-50.

5 李婷婷,趙欣欣,王 萃.小兒膿毒癥血清C反應(yīng)蛋白和心肌酶變化及臨床意義〔J〕.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2006;14(2):106-7.

6 陳 矛,姜 悅,黃櫻菲,等.嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者SV、ScVO2、乳酸清除率、心肌酶學(xué)的相關(guān)性研究〔J〕.海南醫(yī)學(xué),2016;27(4)：551-2.

7 李國(guó)吾,武玉榮.膿毒癥患者血清降鈣素原和N末端腦鈉肽前體的變化及意義〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2015；17(1):30-3.

8 Li N,Zhang Y,Fan S,etal.BNP and NT-proBNP levels in patients with sepsis.〔J〕.Front Biosci,2013;18(3):1237-43.

9 Shah KB,Nolan MM,Rao K,etal.The characteristics and prognostic importance of NT-ProBNP concentrations in critically ill patients〔J〕.Am J Med,2007;120(12):1071-7.

10 賀紅霞,胡蘇萍,黃 毅.血漿NT-proBNP水平對(duì)膿毒癥合并心肌損傷的診斷價(jià)值〔J〕.臨床肺科雜志,2011;16(4):523-4.

11 李 楠,張 彧,劉紅陽(yáng),等.膿毒癥患者血清NT-proBNP水平檢測(cè)臨床意義的研究〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué),2012;14(9):1060-2.

12 程 慧,范衛(wèi)澤,王生池,等.NT-proBNP在老年膿毒癥患者預(yù)后評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.河北醫(yī)藥,2014;36(22):3437-9.

13 袁詠梅.血漿NT-proBNP和cTnⅠ聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年膿毒癥患者病情評(píng)估及預(yù)后判斷的臨床價(jià)值〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2015;35(13):3700-2.

14 馬冬璞.膿毒癥患者血清NT-proBNP、IL-6及TNF-α水平與預(yù)后的關(guān)系〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2015;36(12):1910-1.

15 Qin YJ,Zhang XL,Yu YQ,etal.Cardioprotective effect of erythropoietin on sepsis-induced myocardial injury in rats〔J〕.World J Emerg Med,2013;4(3):215-22.

16 Lu ZQ,Lu JX,Deng YJ.Glucocorticoids offer protection against myocardial injury in a murine model of sepsis〔J〕.Int J Clin Exp Med,2015；15(8):12211-8.

17 Camara lemarroy CR,Guzman FJ,Cordero perez P,etal.Gemfibrozil attenuates the inflammatory response and protects rats from abdominal sepsis〔J〕.Exp Ther Med,2015；9(3):1018-22.

18 何煦芳.膿毒癥患者血清心肌酶學(xué)改變及其臨床意義〔J〕.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2013;13(6):305-6.

19 姚國(guó)庫(kù).瑞舒伐他汀鈣對(duì)膿毒癥相關(guān)性心肌損傷患者的臨床作用〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015;9(16):4-5.

〔2015-09-18修回〕

(編輯 苑云杰)

劉 梅(1976-),女,副主任醫(yī)師,主要從事急診內(nèi)科疾病研究。

R459

A

1005-9202(2017)01-0177-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.079