劉 玥 趙丹丹 匡永才

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院放射科，湖北 宜昌 443000)

CT圖像后處理技術(shù)結(jié)合磁共振成像在老年踝關(guān)節(jié)骨折分型診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用

劉 玥 趙丹丹 匡永才

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院放射科，湖北 宜昌 443000)

目的 分析CT圖像后處理技術(shù)結(jié)合MRI檢查在老年踝關(guān)節(jié)骨折分型診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用。方法 回顧性分析68例的老年踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料，分別對(duì)患者進(jìn)行CT及MRI檢查，分析患者骨折位置與區(qū)域、骨折分型和分度情況，關(guān)節(jié)韌帶經(jīng)CT圖像后處理的顯示結(jié)果，利用CT圖像后處理與MRI技術(shù)評(píng)估患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后。結(jié)果 患者的骨折位置中，發(fā)生在左踝與右踝的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。而在骨折區(qū)域上，發(fā)生在內(nèi)踝與外踝的比例明顯高于發(fā)生于后踝的比例(P<0.05)；患者的骨折分型之間并無明顯差異(P>0.05)，但骨折分度為Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度的比例均明顯高于Ⅳ度者(P<0.05)； CT圖像后處理技術(shù)對(duì)于不同分型骨折患者關(guān)節(jié)韌帶的顯示率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；50例需手術(shù)治療的患者中，經(jīng)CT圖像后處理與MRI技術(shù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥預(yù)后為優(yōu)的比例為50.00%(25/50)，良為36.00%(18/50)，差為14.00%(7/50)。預(yù)估患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比例為8.00%(4/50)，與隨訪6個(gè)月后的實(shí)際發(fā)生率4.00%(2/50)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 CT圖像后處理結(jié)合MRI技術(shù)對(duì)老年踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行分型診斷和預(yù)后評(píng)估效果較好，準(zhǔn)確率較高。

CT；MRI；踝關(guān)節(jié)骨折

單純應(yīng)用X線檢查無法對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行準(zhǔn)確診斷及分型，使得臨床漏診率上升，并容易造成誤導(dǎo)干擾治療方式的正常選擇，影響治療效果〔1〕。有報(bào)道指出，伴隨醫(yī)學(xué)影像數(shù)字化處理技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，CT圖像后處理得以廣泛應(yīng)用，經(jīng)其處理后得到的圖像顯示力更強(qiáng)〔2〕。同時(shí)，MRI能夠準(zhǔn)確顯示細(xì)微程度骨折，進(jìn)而降低骨折漏診率。以上兩項(xiàng)影像技術(shù)對(duì)于老年踝關(guān)節(jié)骨折臨床診斷及預(yù)后評(píng)估等工作應(yīng)用價(jià)值非常高。本文分析CT圖像后處理技術(shù)結(jié)合MRI檢查在老年踝關(guān)節(jié)骨折分型診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年2～10月在我院診斷并治療的老年踝關(guān)節(jié)骨折患者68例的臨床資料。男45例，女23例；年齡60～89歲，平均(68.74±1.22)歲。所有患者的癥狀均滿足踝關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3,4〕，且臨床表現(xiàn)包括踝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹、變形等。68例患者中有50例患者接受手術(shù)治療，并對(duì)所有患者隨訪6個(gè)月。

1.2 研究方法 利用Philips公司的Brilliance型16層螺旋CT進(jìn)行診斷，取其仰臥水平位，對(duì)應(yīng)的掃描參數(shù)為120 kV，300 mA，0.8 s，矩陣512×512。選用16排螺旋式掃描，螺距1.375，層厚1.25 mm，視野(Fov)20 cm。通過GE公司生產(chǎn)的HDe 1.5T型磁共振儀另實(shí)施檢查，經(jīng)足膝關(guān)節(jié)線圈實(shí)施T1WI和T2WI以及質(zhì)子加權(quán)(PDWI)等序列矢/冠/軸位的掃描，層厚3 mm，間距5 mm。設(shè)置掃描范圍從脛腓骨下三分之一到跟骨水平。

1.3 圖像處理 將獲得的CT數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW 4.5工作站內(nèi)，分別通過多平面重建(MPR/CPR)和表面容積重建(SSD)及容積再現(xiàn)(VR)法分別呈現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折區(qū)的多平面和三維結(jié)構(gòu)。利用MRI檢查的矢/冠/軸位T1WI和T2WI常規(guī)和壓脂序列有關(guān)圖像聯(lián)合矢狀位的PDWI圖像綜合評(píng)估關(guān)節(jié)韌帶和骨質(zhì)中微小骨折和水腫狀況，再對(duì)患者的骨折分型和分度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.4 骨折分型和分度標(biāo)準(zhǔn)〔5,6〕(1)旋后外旋型(SE)共4度：Ⅰ度：患者的下脛腓前韌帶已撕裂；Ⅱ度：存在Ⅰ度癥狀，并伴有腓骨下脛腓聯(lián)合區(qū)斜形或者螺旋形的骨折；Ⅲ度：存在Ⅱ度癥狀，并伴有后踝骨折或者是下脛腓后韌帶的撕裂；Ⅳ度：存在Ⅲ度癥狀，并伴有內(nèi)踝骨折或者是三角韌帶的撕裂。(2)旋前外旋型(PE)共4度：Ⅰ度：患者的內(nèi)踝發(fā)生橫向骨折或者是三角韌帶的撕裂；Ⅱ度：存在Ⅰ度癥狀，并伴有脛腓前韌帶的損傷；Ⅲ度：存在Ⅱ度的癥狀，并伴有外踝上方的螺旋骨折；Ⅳ度：存在Ⅲ度癥狀，并伴有下脛腓后韌帶的損傷。(3)旋后內(nèi)收型(SA)共2度：Ⅰ度：患者有外踝撕脫性的骨折癥狀或者是外側(cè)副韌帶的損傷；Ⅱ度：存在Ⅰ度癥狀，并伴有內(nèi)踝骨折。(4)旋前外展型(PA)共3度：Ⅰ度：患者有內(nèi)踝骨折或者是三角韌帶的斷裂癥狀；Ⅱ度：存在Ⅰ度癥狀，并伴有下脛腓韌帶的損傷；Ⅲ度：存在Ⅱ度的癥狀，并伴有外踝骨折。(5)旋前背區(qū)型(PD)共4度：Ⅰ度：患者有內(nèi)踝骨折；Ⅱ度：存在Ⅰ度癥狀，并伴有脛下關(guān)節(jié)面的前緣骨折；Ⅲ度：存在Ⅱ度的癥狀，并伴有腓骨遠(yuǎn)端的高位骨折；Ⅳ度：存在Ⅲ度癥狀，并伴有脛下關(guān)節(jié)面的后緣骨折。患者術(shù)后的并發(fā)癥預(yù)后評(píng)價(jià)參考Leeds的X線預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)良差三個(gè)等級(jí)。

1.5 觀察指標(biāo) 分析患者骨折位置與區(qū)域，骨折分型和分度情況，關(guān)節(jié)韌帶經(jīng)CT圖像后處理的顯示結(jié)果，利用CT圖像后處理與MRI技術(shù)評(píng)估患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 患者骨折位置與區(qū)域的情況分析 患者的骨折發(fā)生在左踝〔37例(54.41%)〕與右踝〔31例(45.59)%〕的比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.059，P=0.303)。而在骨折區(qū)域上，發(fā)生在內(nèi)踝〔32例(47.06%)〕與外踝〔29例(42.65%)〕的比例明顯高于發(fā)生于后踝的比例〔7例(10.29%)〕(χ2=22.469，18.284；P=0.000，0.000)。

2.2 患者骨折分型和分度情況對(duì)比 患者的骨折分型之間并無明顯差異(χ2=2.017，P=0.145)。但骨折分度為Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度的比例均明顯高于Ⅳ度(χ2=5.930、14.444、5.060；P=0.015、0.000、0.024)，見表1。

2.3 患者關(guān)節(jié)韌帶經(jīng)CT圖像后處理之后的顯示結(jié)果分析 CT圖像后處理技術(shù)對(duì)于不同分型骨折患者關(guān)節(jié)韌帶的顯示率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.014，P=0.155)，見表2。

表1 患者骨折分型和分度情況對(duì)比〔n(%)〕

分度nSEPESAPAPDⅠ度183(16.67)2(11.11)7(38.89)2(11.11)4(22.22)Ⅱ度269(34.62)5(19.23)6(23.08)3(11.54)3(11.54)Ⅲ度175(29.41)4(23.53)0(0)5(29.41)3(17.65)Ⅳ度72(28.57)2(28.57)0(0)0(0)3(42.86)

表2 患者關(guān)節(jié)韌帶經(jīng)CT圖像后處理之后的顯示結(jié)果〔n(%)〕

項(xiàng)目SEPESAPAPD三角韌帶15(33.33)6(13.33)10(22.22)6(13.33)8(17.78)距腓前韌帶7(21.88)4(12.50)7(21.88)7(21.88)7(21.88)距腓后韌帶9(28.13)5(15.63)7(21.88)5(15.63)6(18.75)脛腓前韌帶4(18.18)6(27.27)4(18.18)5(22.73)3(13.64)脛腓后韌帶6(23.08)4(15.38)5(19.23)6(23.08)5(19.23)

2.4 CT圖像后處理與MRI技術(shù)對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)后的評(píng)估分析 50例需手術(shù)治療的患者中，經(jīng)CT圖像后處理與MRI技術(shù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥預(yù)后為優(yōu)的比例為50.00%(25/50)，其中外踝前后移位值<2 mm 7例，內(nèi)踝前后重疊移位值<2 mm 5例，后踝移位值<2 mm 8例，內(nèi)踝穴間隙正常3例，下脛腓分離2.5～4 mm 2例。預(yù)后為良的比例為36.00%(18/50)，其中，外踝內(nèi)外側(cè)的移位值<2 mm且前后移位值為2～5 mm 5例，內(nèi)踝前后重疊移位值為2～5 mm 6例，后踝移位值為2～5 mm 1例，內(nèi)踝穴間隙變寬<2 mm 3例，下脛腓分離4～6 mm 3例。預(yù)后差者的比例14.00%(7/50)，其中三踝間隙>2 mm 4例，脛腓間隙>6 mm 3例。預(yù)估患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比例為8.00%(4/50)，與隨訪6個(gè)月后的實(shí)際發(fā)生率4.00%(2/50)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.709，P=0.400)。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)由脛骨下端和距骨共同組成，其骨折原因多為間接暴力或者踝關(guān)節(jié)扭傷等。因?yàn)槔夏耆硕喟橛泄琴|(zhì)疏松現(xiàn)象，且平衡力減退，所以當(dāng)其踝關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷后，極易發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折。研究證實(shí)〔7〕，及時(shí)對(duì)老年踝關(guān)節(jié)骨折患者采取正確治療操作，有利于獲得良好關(guān)節(jié)修復(fù)效果，并且能夠幫助降低并發(fā)癥發(fā)生率。由于導(dǎo)致骨折的暴力方向、強(qiáng)烈程度以及骨折時(shí)患足位置等區(qū)別，所造成的骨折類型也存在較大差異。因此臨床需首先對(duì)老年踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行分型診斷，進(jìn)而按照骨折分型選擇合適治療方式，并作出相應(yīng)預(yù)后評(píng)估。通常情況下，臨床選擇X線檢查作為診斷的輔助檢查方式，但常規(guī)形式X線檢查只能夠顯示一維圖像，僅可用于顯示簡(jiǎn)單內(nèi)外踝類型骨折，卻無法為后踝骨折塊相應(yīng)大小以及位移等提供準(zhǔn)確信息。例如細(xì)小骨折以及骨片重疊等情況，X線無法準(zhǔn)確顯示，易造成漏診，且其對(duì)于骨折部位周圍情況顯示清晰度較低。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔8〕，CT圖像后處理技術(shù)以及MRI等在踝關(guān)節(jié)骨折臨床診斷以及預(yù)后評(píng)估等方面應(yīng)用價(jià)值更高，值得深入研究總結(jié)。

本研究提示老年人的踝關(guān)節(jié)骨折通常更易發(fā)生在內(nèi)踝或外踝，原因可能與人類行走習(xí)慣及踝關(guān)節(jié)的生理力學(xué)等因素有關(guān)。符合國(guó)外Pelletier-Galarneau等〔9〕的報(bào)道結(jié)果，同時(shí)，患者的骨折分型之間并無明顯差異，但骨折分度為Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度的比例均明顯高于Ⅳ度者，與劉明炯等〔10〕的相關(guān)報(bào)道相似，提示發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折的老年人群體的骨折程度以中低度居多，這也符合臨床治療的實(shí)際情況。筆者認(rèn)為原因主要在于老年人行動(dòng)相對(duì)遲緩，較難造成大范圍且嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)損傷。利用CT圖像后處理與MRI技術(shù)結(jié)合，能夠較好地評(píng)估患者的臨床預(yù)后情況與Chen等〔11〕的報(bào)道結(jié)果相似。究其原因，筆者認(rèn)為可能是因?yàn)镸RI可將老年踝關(guān)節(jié)骨折患者骨折部位進(jìn)行具體展示，既包含韌帶受損情況，還可幫助查找其他潛在性損傷，對(duì)韌帶受損類型方面診斷提供可靠信息。醫(yī)生借助該項(xiàng)檢查可對(duì)患者韌帶發(fā)生的松弛、撕裂或者斷裂等情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，進(jìn)而得出相應(yīng)治療方案。但因?yàn)樵擁?xiàng)檢查耗時(shí)較長(zhǎng)，應(yīng)提前告知患者并鼓勵(lì)其積極配合。而CT圖像后處理技術(shù)指的是將CT掃描所得數(shù)字化圖像，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)深加工，并按照自定性至定量的流程對(duì)該圖像給予分析的技術(shù)手段。該技術(shù)能夠?qū)︴钻P(guān)節(jié)骨折進(jìn)行更加準(zhǔn)確地定位，且十分直觀明了，利于做出精細(xì)程度更高的骨折分型診斷，有助于治療方案制定。主要原因在于CT圖像后處理技術(shù)可通過多平面重建(MPR)以及表面容積重建(SSD)和容積在現(xiàn)(VR)等技術(shù)得到相應(yīng)三維立體影像，且該圖像能夠被自由旋轉(zhuǎn)，方便直觀地從多個(gè)方位對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折位置進(jìn)行觀察。該技術(shù)可準(zhǔn)確顯示出復(fù)雜類型踝關(guān)節(jié)骨折患者骨折和關(guān)節(jié)脫位等情況，利于觀察關(guān)節(jié)囊附近各組織受損情況。其中MPR對(duì)微小型骨折及其碎片定位診斷起到關(guān)鍵作用，而SSD對(duì)踝關(guān)節(jié)表面骨折以及關(guān)節(jié)分離等情況顯示非常清晰準(zhǔn)確，VR方便進(jìn)行立體性直接觀察，有助于掌握骨折移位信息〔12〕。因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)骨折通常伴有其他組織合并性受損，例如關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱以及軟骨等位置損傷，同時(shí)還有可能存在神經(jīng)以及血管等損傷。因此，在臨床診斷過程中，需對(duì)患者踝關(guān)節(jié)部位骨骼、肌腱以及韌帶等受損情況進(jìn)行徹底排查掌握，以此保證患者獲得全面治療和最優(yōu)質(zhì)的恢復(fù)效果。CT和MRI技術(shù)雖然均具有較大優(yōu)點(diǎn)，但也同樣存在相應(yīng)缺陷，在對(duì)老年踝關(guān)節(jié)骨折患者的診斷過程中需將該二者緊密結(jié)合應(yīng)用，進(jìn)而做出正確分型診斷結(jié)果和制定合理治療方案，確?；颊咴缛湛祻?fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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〔2016-02-11修回〕

(編輯 李相軍)

趙丹丹(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事乳腺及女性生殖系統(tǒng)影像診斷研究。

劉 玥(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)CT、MRI診斷研究。

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A

1005-9202(2017)01-0154-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.068