王鷺蓉 馮宇峰

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361003)

硬膜外麻醉對不同年齡糖尿病患者血液流變學(xué)、血漿胰島素及血糖水平的影響

王鷺蓉 馮宇峰

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361003)

目的 研究硬膜外麻醉對老年糖尿病患者血液流變學(xué)、血漿胰島素水平及血糖水平的影響。方法 2014年6月至2015年6月該院收治的糖尿病患者按年齡分為老年組和非老年組，每組40例，均實(shí)施硬膜外麻醉，比較相同麻醉方式對兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)的影響；分別對兩組患者在進(jìn)行麻醉之前、手術(shù)進(jìn)行30 min、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后4 h抽取的靜脈血進(jìn)行血漿胰島素及血糖測定。結(jié)果 兩組患者麻醉后全血低切和高切黏度、低切和高切還原黏度均比麻醉之前低；老年組患者麻醉后全血高切黏度比非老年組低。兩組患者麻醉前胰島素水平及血糖水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù) 30 min、術(shù)畢、術(shù)后4 h空腹血漿胰島素血糖水平較術(shù)前升高(P<0.05)，與非老年組相比老年組增高較明顯。結(jié)論 對糖尿病患者采用硬膜外麻醉方式可以使血液流變學(xué)相關(guān)參數(shù)降低，血漿胰島素水平及血糖水平保持相對穩(wěn)定，對臟器的血液灌注有明顯的益處，其中對老年患者效果更加顯著。

硬膜外麻醉；糖尿病；血液流變學(xué)；血漿胰島素

糖尿病的死亡率和致殘率均比較高，一方面損壞患者多個器官的功能，另一方面給家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，影響患者生活質(zhì)量〔1〕。糖尿病患者經(jīng)常伴隨血脂紊亂、血黏度異常等，容易導(dǎo)致血管微循環(huán)障礙。有報(bào)道稱糖尿病患者存在血液流變學(xué)的改變，血黏度明顯升高，血管舒張功能存在異?！?，3〕。糖尿病患者圍術(shù)期死亡率較高〔4〕。所以，合理的麻醉措施非常重要。本文擬探討硬膜外麻醉對老年和非老年糖尿病患者血液流變學(xué)、血漿胰島素水平及血糖水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2014年6月至2015年6月收治的糖尿病患者，按年齡分為老年組和非老年組，每組40例，均在硬膜外麻醉下實(shí)施腹部手術(shù)，所有糖尿病患者入院時均符合1999年WHO制訂的有關(guān)2型糖尿病的診斷〔5〕，入院時檢測患者空腹血糖在7.0 mmol/L以上，餐后2 h血糖在11.1 mmol/L以上。老年組患者中男22例，女18例，平均年齡(66.5±2.8)歲，體重(66.2±3.6)kg，手術(shù)時間(67.38±22.14)min；非老年組患者中男21例，女19例，平均年齡(46.3±3.2)歲，體重(68.4±4.1)kg，手術(shù)時間(66.82±25.69)min。除年齡不同外，兩組患者的其他資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 患者在進(jìn)行手術(shù)之前大約40 min肌肉注射阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)的心電圖(ECG)、血壓(NIBP)、血氧飽和度(SPO2)監(jiān)測。開放上肢靜脈，輸入乳酸鈉林格，使輸液速度控制在15 ml·kg-1·h-1。手術(shù)開始前30 min對患者實(shí)行硬膜外麻醉，間隙取T9-10～L3-4，采用0.33%丁卡因和2.00%利多卡因?yàn)槁樽硭幬?，阻滯范圍在T4～L5。所有患者手術(shù)之前均給予常規(guī)靜脈0.05 mg/kg的力月西和1 mg/kg的芬太尼。在麻醉前和麻醉1 h后分別于患者下肢采靜脈血測定血液流變學(xué)指標(biāo)，麻醉前采血，并測定其糖化血紅蛋白。

1.3 觀察內(nèi)容 分別在麻醉前和麻醉1 h后空腹采靜脈血測定血液流變學(xué)指標(biāo)，并測定糖化血紅蛋白。分別于兩組患者麻醉前、手術(shù)30 min、術(shù)畢、術(shù)后4 h抽取左手臂靜脈血，送檢驗(yàn)科做血糖測定。血糖測定采用常規(guī)的葡萄糖氧化酶法。血漿胰島素的測定采用放射免疫法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù) 應(yīng)用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血液流學(xué)變指標(biāo)比較 老年組和非老年組患者麻醉前輸液量分別為(12.5±3.7)ml/kg、(12.7±3.4)ml/kg，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在手術(shù)期間沒有明顯的血液丟失現(xiàn)象。麻醉后，血壓下降不明顯(<基礎(chǔ)值30.00%)，排除給予升壓藥治療的患者。兩組患者麻醉后全血低切和高切黏度、低切和高切還原黏度均比麻醉前低(P<0.05)；老年組患者麻醉后全血高切黏度比非老年組稍低，差異不明顯(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組胰島素水平比較 兩組患者空腹血漿胰島素水平于手術(shù)30 min、術(shù)畢、術(shù)后4 h較麻醉前升高(P<0.05)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組血糖水平比較 兩組患者術(shù)中、術(shù)后血糖較麻醉前均有升高，見表3。

組別全血低切黏度麻醉前麻醉后全血高切黏度麻醉前麻醉后全血低切還原黏度麻醉前麻醉后全血高切還原黏度麻醉前麻醉后老年組9.37±1.827.12±1.291)5.66±0.923.06±1.681)23.22±1.0818.7±1.481)8.06±0.827.06±0.451)非老年組8.49±1.226.93±1.721)4.88±0.743.11±1.921)22.63±1.8818.02±1.9931)7.84±0.417.15±0.891)

與麻醉前比較：1)P<0.05

組別麻醉前手術(shù)30min術(shù)畢術(shù)后4h老年組9.35±8.1412.96±4.821)12.85±5.631)13.86±7.551)非老年組9.48±8.1612.94±4.331)12.81±5.811)13.82±7.621)

與麻醉前比較：1)P<0.05

組別麻醉前手術(shù)30min術(shù)畢術(shù)后4h老年組6.48±0.567.82±0.821)7.98±0.631)8.18±0.551)非老年組6.56±0.387.39±0.331)7.36±0.811)7.47±0.621)

組內(nèi)不同時間點(diǎn)血糖值比較：1)P<0.05

3 討 論

外科手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷以及手術(shù)期間麻醉的應(yīng)用，極大地增強(qiáng)了糖尿病患者的應(yīng)激反應(yīng)，造成血糖代謝的嚴(yán)重失衡，增加了糖尿病患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率，因此，麻醉對糖尿病患者圍術(shù)期血糖平衡的維持非常重要〔6〕。硬膜外麻醉主要是將麻醉藥物注入硬膜外腔，使脊神經(jīng)根受阻，暫時麻痹所支配的區(qū)域。患者硬膜外麻醉后交感阻滯，會使血管內(nèi)和血管外的血液重新分布，從而造成血管內(nèi)血液循環(huán)增多，導(dǎo)致組織區(qū)域內(nèi)血管擴(kuò)張，并產(chǎn)生擴(kuò)容作用，降低血液阻力，加快血管中的血液流速，防止紅細(xì)胞聚集，最終有效降低血液黏稠度。此外，力月西多可以阻滯腎上腺源性，有鎮(zhèn)靜作用，使得交感活性降低，可以在切變率下降低血液的黏度〔7，8〕。應(yīng)激反應(yīng)等都可能抑制患者的胰島素分泌，增加胰高血糖素分泌，導(dǎo)致血糖水平增高，甚至發(fā)生酮癥酸中毒及非酮癥高滲昏迷，威脅患者的人身安全〔9〕。此外，糖尿病患者對手術(shù)的耐受程度比正?；颊叩?，容易引起血糖水平增高，增加了手術(shù)的危險性。胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及生長激素分泌增高等都容易引起糖尿病患者外科手術(shù)和麻醉血糖增高。

本研究結(jié)果表明，無論是對老年糖尿病患者還是非老年糖尿病患者實(shí)施硬膜外麻醉能夠顯著改變血液流變性狀態(tài)。有研究表明，臨床檢測的血液黏度、觸變性、紅細(xì)胞變形性、聚集性、血小板聚集率等血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)對于人體微循環(huán)的有效灌注有非常重要的意義〔10〕。糖尿病患者血液流變學(xué)指標(biāo)的改變?nèi)菀资固悄虿』颊叩难禾幱诟唣?、高凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致各種慢性并發(fā)癥，特別是血管性病變的發(fā)生。硬膜外麻醉能夠在神經(jīng)根水平阻滯經(jīng)交感神經(jīng)傳入的傷害性刺激，抑制兒茶酚胺、皮質(zhì)醇濃度等〔11〕，最終使糖尿病患者術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)處于相對穩(wěn)定的水平。同時，實(shí)施硬膜外麻醉后糖尿病患者的血糖和血漿胰島素顯著升高，說明術(shù)后血糖升高的原因可能是由于應(yīng)激引起胰島素抵抗加重〔6〕。胰島素抵抗加重的機(jī)制可能與手術(shù)刺激導(dǎo)致的糖代謝激素紊亂有關(guān)〔12〕。

總之，對老年和非老年糖尿病患者采用硬膜外麻醉可以使血液流變學(xué)相關(guān)參數(shù)降低，血漿胰島素水平及血糖水平保持相對穩(wěn)定，對血液的臟器灌注有明顯的益處，值得廣泛應(yīng)用。

1 梁瑤夢，全雪珍，黃小英.運(yùn)動療法對2型糖尿病患者血液流變學(xué)的影響〔J〕.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011；18(7)：534-6.

2 Kapur N，KmnelI R，Herlieh A.Oral and cranidacial pain：diagnosis，pathophysiology，and treatment〔J〕.Int Anesthesiol Clin，2003；41(3)：115-50.

3 吳志華.皮膚科治療學(xué)〔M〕.北京：科學(xué)出版社，2006：148-50.

4 魏 軍，李昌祁，張 晶，等.糖尿病患者外科手術(shù)麻醉的相關(guān)多態(tài)性及 Logistic 分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011；3(19)：256-7.

5 周春蓮，周 綱，陳玲陽.6%羥乙基淀粉200/0.5急性高容量血液稀釋對2型糖尿病患者血液流變學(xué)的影響〔J〕.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011；1(16)：88-92.

6 Chan O，Inouye K，Riddel MC，etal.Diabetes and the hypothalamo-pituitary-adrenal(HPA) axis〔J〕.Minerva Endocrinol，2003；28(1)：87-102.

7 李春亮，張明柱，邵月萍，等.中藥棓丙酯聯(lián)合降糖治療2型糖尿病患者甲襞微循環(huán)及血液流變學(xué)的影響〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2012；25(20)：4938-40.

8 巨 丹，線利波，曹風(fēng)華.糖脈康對2型糖尿病患者血脂、血液流變學(xué)的影響〔J〕.中國血液流變學(xué)雜志，2013；23(2)：155-7.

9 杜智勇.應(yīng)激與胰島素抵抗〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2001；22(1)：10.

10 譚紅平，唐顯玲.血液動力學(xué)變化對血液流變學(xué)影響的研究進(jìn)展〔J〕.四川生理科學(xué)雜志，2007；29(2)：84-6.

11 NaitoY，Tamai S，shingu K，etal.Responses of plasma adrenocorticotropic hormone，cortisol，and cytokines during and after upper abdominal surgery〔J〕.Anesthesiology，1992；77(2)：426-31.

12 趙 凱，彭中美，莊心良.2 型糖尿病病人圍麻醉期胰島素抵抗臨床觀察的探討〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2003；19(2)：531-3.

〔2015-10-15修回〕

(編輯 李相軍)

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題資助計(jì)劃 (2012-2-78)

馮宇峰(1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事困難氣道及小兒麻醉研究。

王鷺蓉(1963-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事老年及小兒麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2017)01-0150-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.066