王偉剛 馬學(xué)東 魏新萍 密一愷

(上海市古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201102)

社區(qū)慢性阻塞性肺疾病的篩查流程和技術(shù)手段

王偉剛 馬學(xué)東 魏新萍 密一愷

(上海市古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201102)

目的 探討一套有效的慢性阻塞性肺疾病的篩查流程和技術(shù)手段。方法 采用統(tǒng)一的流行病調(diào)查表，以整群隨機(jī)抽樣的方法，以家庭為單位，對古美社區(qū)的居民進(jìn)行問卷調(diào)查，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及社區(qū)肺功能檢查，對其結(jié)果進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 共調(diào)查413例調(diào)查對象，男194例，女219例，平均年齡(68.38±7.39)歲；用Vitalograph COPD-6進(jìn)行社區(qū)肺功能檢查，共篩出37例陽性患者，占總篩查人數(shù)的9.0%；剔除第1秒末用力肺活量(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值異常的患者(比值為7.8%)后，共篩出36例陽性患者，占總篩查人數(shù)的8.7%。后續(xù)差異性和回歸分析均以剔除異常值后的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，篩查對象有無氣喘、吸煙累計(jì)是否超過5包，會帶來Vitalograph′COPD-6檢查結(jié)果的顯著差異(P<0.05)；經(jīng)t檢驗(yàn)，年齡、淋巴細(xì)胞比值、中性粒細(xì)胞比值與Vitalograph COPD-6檢查結(jié)果顯著相關(guān)(P<0.05)。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，年齡大、有氣喘、淋巴細(xì)胞比值低，會顯著增加Vitalograph COPD-6檢查結(jié)果陽性風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。結(jié)論 古美社區(qū)COPD患病率8.7%，氣喘、吸煙、年齡、淋巴細(xì)胞比值、中性粒細(xì)胞比值與Vitalograph COPD-6檢查結(jié)果顯著相關(guān)。有效的社區(qū)篩查診斷工具，應(yīng)該將高危因素問卷、生化檢查和肺功能初篩進(jìn)行結(jié)合檢測，可能具有一定的意義。

慢性阻塞性肺疾??；社區(qū)篩查；肺功能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)病因未明，呈進(jìn)行性不可逆發(fā)展，可以預(yù)防和治療。COPD可引起全身多個(gè)器官系統(tǒng)并發(fā)癥，具有高致殘性和高致死性，并且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢〔1，2〕。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療能減輕預(yù)后并發(fā)癥。目前社區(qū)的COPD患者幾乎都是三級醫(yī)院肺功能檢查確診，但是由于COPD患者健康教育不足，對該疾病不足以重視，往往到三級醫(yī)院確診時(shí)一般都為中重度，預(yù)后比較差，影響生活質(zhì)量。而社區(qū)醫(yī)師日常工作和居民頻繁接觸，能掌握居民的基本情況，如果社區(qū)醫(yī)師參與對COPD的早期診治有很大幫助。但社區(qū)缺乏明確的COPD篩查流程及技術(shù)手段。本研究探討一套有效的社區(qū)COPD篩查流程，并通過結(jié)果分析存在的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩選經(jīng)過COPD培訓(xùn)的全科醫(yī)師，分為6個(gè)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)2名醫(yī)師，以家庭為單位，進(jìn)行整群隨機(jī)抽樣，共413例作為調(diào)查對象，男194例，女219例，平均年齡(68.38±7.39)歲。

1.2 方法與材料

1.2.1 調(diào)查方法 采用面對面、他問式問卷的方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.2 問卷設(shè)置 呼吸疾病簡易篩查問卷。國際初級保健氣道組織(IPAG)設(shè)計(jì)的COPD篩查問卷，總分≥17分，考慮有COPD的可能；總分<17分，可排除COPD。

1.3 社區(qū)肺功能初篩 社區(qū)肺功能檢查由經(jīng)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師采用Vitalograph COPD-6檢查，COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病診治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。

1.4 代謝指標(biāo)檢查方法 甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)和空腹血糖(FPG)檢查均是使用貝克曼-庫爾特的AU680全自動生化儀，血常規(guī)檢查是使用sysmex500i的五分類全自動血球分析儀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)。最后，選取差異性檢驗(yàn)顯著的變量，采用向前Wald多因素Logistic回歸方法，分析社區(qū)篩查結(jié)果的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 篩查對象社區(qū)篩檢情況 篩查對象的體檢結(jié)果如下：TC篩查315例，均數(shù)(5.32±1.06)mmol/L；TG篩查315例，均數(shù)(1.86±1.79)mmol/L;HDL篩查315例，均數(shù)(1.48±0.37)mmol/L；LDL篩查315例，均數(shù)(2.70±0.70)mmol/L；FPG篩查315例，均數(shù)(5.38±1.06)mmol/L；白細(xì)胞篩查405例，均數(shù)(6.58±1.82)×109/L；淋巴細(xì)胞比值篩查405例，均數(shù)(36.69±8.39)%；中性粒細(xì)胞比值篩查405例；均數(shù)(53.10±9.32)%；中性粒細(xì)胞絕對值篩查405例，均數(shù)(3.53±1.33)×109/L；紅細(xì)胞篩查405例，均數(shù)(4.76±0.46)×1012/L；血紅蛋白篩查405例，均數(shù)(141.35±16.08)g/L；血小板計(jì)數(shù)篩查405例，均數(shù)(243.33±66.13)×109/L；嗜酸性粒細(xì)胞篩查404例，均數(shù)(0.36±0.22)×109/L；FEV1/FVC篩查413例，均數(shù)(85.76±9.72)%。用Vitalograph COPD-6進(jìn)行社區(qū)肺功能檢查，共篩出37例陽性患者，占總篩查人數(shù)的9.0%；剔除第1秒末用力肺活量(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值異常的患者(比值為7.8%)后，共篩出36例陽性患者(8.7%)。后續(xù)差異性和回歸分析均以剔除異常值后的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2.2 不同臨床特征篩查對象社區(qū)篩查結(jié)果的差異性分析 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，篩查對象有無氣喘、吸煙累計(jì)是否超過5包，會帶來Vitalograph COPD-6檢查結(jié)果的顯著差異(P<0.05)；經(jīng)t檢驗(yàn)，年齡、淋巴細(xì)胞比值、中性粒細(xì)胞比值與Vitalograph COPD-6檢查結(jié)果顯著相關(guān)(P<0.05)。見表1。

2.3 社區(qū)篩查結(jié)果的多因素分析 多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，年齡大、有氣喘、淋巴細(xì)胞比值低，會顯著增加Vitalograph COPD-6檢查結(jié)果陽性風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。見表2。

表1 不同臨床特征篩查對象的社區(qū)篩查結(jié)果(n)

臨床特征肺功能陽性者(n=36)肺功能陰性者(n=377)χ2值P值臨床特征肺功能陽性者(n=36) 肺功能陰性者(n=377)χ2值P值男/女17/19177/2000.0000.986母親懷孕時(shí)吸煙120.2380.625肺病7412.3280.127出生時(shí)體重<2.5公斤或早產(chǎn)1140.0001慢性支氣管炎290.340.56小時(shí)候因麻疹、百日咳、支氣管肺炎住院2210.0001肺氣腫1)10-0.087 經(jīng)常下廚且用煤爐或柴草烹飪或取暖超過5年5321.1630.281哮喘4162.0240.155高TC血癥2)32282-0.2980.766肺結(jié)核110.6670.414高TG血癥2)322820.8920.373支氣管擴(kuò)張1)03-1低HDL血癥2)322820.2690.788反復(fù)呼吸道感染1)013-0.616高LDL血癥2)32282-0.3930.694其他肺病140.010.92高血糖2)322821.3530.177咳嗽5801.0950.295高白細(xì)胞2)343701.1390.256咳痰5440.150.699高淋巴細(xì)胞比值2)34370-2.8080.005氣喘6235.5880.018高中性粒細(xì)胞比值2)343702.5320.012咯血1)02-1高中性粒細(xì)胞絕對值2)343702.0740.039氣促或氣不夠用4250.4340.51高紅細(xì)胞血癥2)34370-0.6590.51家人有呼吸系統(tǒng)疾病2)6700.0910.762高血紅蛋白血癥2)34370-0.4520.654吸煙累計(jì)超過5包12704.4630.035高血小板計(jì)數(shù)血癥2)34370-0.3710.711在有粉塵或有害氣體的場所工作超過6個(gè)月1210.1140.736高嗜酸性細(xì)胞血癥2)34369-0.7190.473藥物、食物或其他物質(zhì)過敏5510.0010.981

1)例數(shù)過少，采用Fisher精確檢驗(yàn)；2)數(shù)據(jù)有丟失

表2 以Vitalograph COPD-6檢查結(jié)果為因變量的向前Wald多因素Logistic回歸

變量BS.EWaldχ2值P值Exp(B)95%CI步驟1年齡0.0310.01010.6140.0011.0321.013～1.051常量-3.7650.50655.2480.0000.023步驟2年齡0.0370.01014.2140.0001.0381.018～1.059有無氣喘1.8410.56410.6460.0016.3052.086～19.056常量-4.2450.55358.9290.0000.014步驟3年齡0.0340.01010.6550.0011.0341.014～1.055有無氣喘1.9670.57211.8240.0017.1482.330～21.933淋巴細(xì)胞比值-0.0530.0254.5740.0320.9480.903～0.996常量-2.2461.0544.5390.0330.106

3 討 論

古美社區(qū)以家庭為單位，經(jīng)Vitalograph COPD-6檢查出COPD患病率為8.7%，與COPD亞洲工作區(qū)域小組應(yīng)用COPD患病率模型，估計(jì)12個(gè)亞洲國家和地區(qū)30歲以上人群COPD總體患病率6.3%〔4〕相比，有所不同。調(diào)查結(jié)果的差異性除了與地區(qū)、社區(qū)環(huán)境等因素有關(guān)系外，還與以下三個(gè)方面有關(guān)：①以家庭為單位社區(qū)篩查時(shí)調(diào)查對象的選定造成選擇偏倚;②Vitalograph COPD-6檢查中社區(qū)醫(yī)生的同質(zhì)化管理(即針對COPD-6檢查儀器的正確操作);③在社區(qū)篩查流程中，需要居民進(jìn)行填寫問卷、進(jìn)行多項(xiàng)檢查，在本次研究中可能存在由于項(xiàng)目時(shí)間較長引起的偏倚因素存在，如居民依從性、社區(qū)醫(yī)師的科研能力不足引起的問卷數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確等。

本研究多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，最終年齡、氣喘及淋巴細(xì)胞比值與肺功能初篩有顯著相關(guān)性，年齡作為影響COPD的主要因素之一，因?yàn)殡S著年齡的增長，人體的免疫力有所下降，并且暴露于危險(xiǎn)因素年限增加〔5〕。同時(shí)統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示高危因素問卷的敏感性不高，有效的社區(qū)篩查診斷工具，應(yīng)該將高危因素問卷、生化檢查和肺功能初篩進(jìn)行結(jié)合檢測〔6〕，可能具有一定的意義。

國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示吸煙是COPD的危險(xiǎn)因素〔7，8〕。本調(diào)查結(jié)果也證實(shí)了吸煙對COPD的危害，故戒煙仍是預(yù)防和治療COPD的重要手段之一，因此在社區(qū)中進(jìn)行持續(xù)的控?zé)熅哂蟹浅Ｖ匾囊饬x。社區(qū)全科醫(yī)師是以家庭為單位進(jìn)行健康管理的，因此，建立以家庭為單位的社區(qū)慢性病篩查方案非常重要，能夠真實(shí)獲得慢性疾病的真實(shí)患病率、危險(xiǎn)因素等其他重要疾病信息。本研究中社區(qū)醫(yī)師以家庭為單位的調(diào)查，對問卷中涉及家庭的基本情況更了解，故以家庭為單位的社區(qū)篩查對COPD的橫斷面調(diào)查有一定的意義。以家庭為單位進(jìn)行社區(qū)篩查，并配合相應(yīng)的疾病轉(zhuǎn)診流程，一定是未來的發(fā)展方向，但其中仍需多方努力，建立標(biāo)準(zhǔn)、明確的篩查轉(zhuǎn)診體系，并開發(fā)有效的社區(qū)診斷工具。但是，本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)如下幾個(gè)問題：①Vitalograph COPD-6檢查雖然篩查出一部分陽性患者，但是最后診斷標(biāo)準(zhǔn)還是要以三級醫(yī)院的肺功能檢查為準(zhǔn)。故Vitalograph COPD-6檢查靈敏度和特異度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。②COPD患者管理需要建立標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)據(jù)庫進(jìn)行長期的隨訪管理，用于深化成果。③社區(qū)醫(yī)師在科研思維能力方面欠缺較大，雖掌握第一手臨床資料，但是缺乏轉(zhuǎn)化科研成果能力，將現(xiàn)實(shí)問題轉(zhuǎn)化為研究問題是解決社區(qū)科研思維能力養(yǎng)成者的重要途徑〔9〕。通過本研究探索出初步的COPD社區(qū)篩查診斷工具，也反映了社區(qū)醫(yī)師提高科研水平的重要性。

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9 張 勘，沈福來.大力開展社區(qū)科研是一項(xiàng)重要而迫切的學(xué)科人才建設(shè)任務(wù)〔J〕.上海醫(yī)藥，2014；6(1)：15-9.

〔2015-03-17修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)

魏新萍(1970-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事全科醫(yī)學(xué)研究。

王偉剛(1987-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事全科醫(yī)學(xué)研究。

R563.3

A

1005-9202(2017)01-0138-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.061