厲 超 毛鐵鑄 孫小梅 付學(xué)奇 王國慶 胡 娜 劉曉嵐

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤中心放療科，吉林 長春 130041)

宮頸癌術(shù)后限定骨盆骨髓劑量調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)

厲 超 毛鐵鑄 孫小梅 付學(xué)奇1王國慶2胡 娜 劉曉嵐

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤中心放療科，吉林 長春 130041)

目的 探討宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療中,限定與非限定骨盆骨髓劑量在靶區(qū)劑量學(xué)及危及器官保護(hù)的差異。方法 8例宮頸癌術(shù)后放療患者分別根據(jù)靶區(qū)勾畫要求勾畫臨床靶區(qū)(CTV)及危及器官，觀察組在放療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)按要求限制骨盆骨髓受照劑量和體積；對照組不予以限制骨盆骨髓受照劑量和體積，并對此8例患者進(jìn)行自身劑量學(xué)比較。結(jié)果 BMS-IMRT分別減少了對骨盆10 Gy、20 Gy、30 Gy、40 Gy劑量的照射體積，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BMS-IMRT和IMRT兩種治療計(jì)劃中腫瘤靶區(qū)覆蓋率、膀胱V40、V50及直腸V40、V50、Dmean的值均相近(P>0.05)。結(jié)論 與IMRT相比，BMS-IMRT減少了對骨盆的照射劑量，且不增加腫瘤靶區(qū)覆蓋率及直腸、膀胱等危及器官的照射劑量。

宮頸癌；調(diào)強(qiáng)放療；骨髓保護(hù)

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，宮頸癌術(shù)后具有高危因素的患者行術(shù)后輔助放療可延長無進(jìn)展生存期和總生存期〔1〕。同步放化療可以增加血液毒性，尤其是白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少〔2，3〕。本課題通過骨盆骨髓劑量-體積限定，以減少放療過程中對骨髓的照射劑量，以期達(dá)到降低血液學(xué)毒性發(fā)生的概率。

1 資料與方法

1.1 入組條件 ①經(jīng)病理學(xué)確診的宮頸癌術(shù)后患者，有放射治療適應(yīng)證。②體力狀況ECOG評分0～2分。③血常規(guī)、肝腎功能正常。④放療取得病人及家屬知情同意。

1.2 臨床資料 8例符合上述條件的宮頸癌患者，年齡51～53歲，中位年齡52歲。均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為鱗癌或腺癌，ECOG評分0～2分，無放療禁忌證。對這8例患者分別設(shè)定兩種放療計(jì)劃，A組不限制盆骨骨髓的劑量-體積，制定最優(yōu)計(jì)劃。B組限制盆骨骨髓的劑量-體積，制定最優(yōu)計(jì)劃。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 所有患者采用仰臥位體膜固定體位，行增強(qiáng)CT模擬定位，層厚0.3 cm。在每層面上勾畫靶區(qū)和危險(xiǎn)器官。根據(jù)ICRU 62號報(bào)告勾畫靶區(qū)，臨床靶體積(CTV)包括陰道殘端、部分陰道及盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)(部分髂總、髂外、髂內(nèi)、宮旁、閉孔、骶前)。CTV各方向外放7 mm為計(jì)劃靶體積(PTV)。同時(shí)，勾畫小腸、直腸、膀胱、股骨頭、盆骨等危及器官。勾畫所有的骨盆骨包括髖骨、第5腰椎和骶椎。膀胱充盈度未作特殊要求，包括全部的膀胱壁及其內(nèi)容物。小腸僅勾畫環(huán)行小腸，不包括腹膜腔。直腸定義為從肛門口至直腸乙狀結(jié)腸交界處的直腸壁及其內(nèi)容物。設(shè)計(jì)治療計(jì)劃：在VARIAN治療計(jì)劃系統(tǒng)上進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)與優(yōu)化。兩種計(jì)劃均采用6 MVX射線，處方劑量為PTV 50.4 Gy/28 F，將劑量歸一在95%PTV接受處方劑量，避免熱點(diǎn)出現(xiàn)在危險(xiǎn)器官內(nèi)。盆腔內(nèi)危及器官的劑量、體積限制：直腸V40<40%，膀胱V40<30%，小腸V30<40%，脊髓Dmax<40 Gy。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

分別對8位患者制定BMS-IMRT和IMRT兩種最優(yōu)治療計(jì)劃，通過對DVH圖統(tǒng)計(jì)分析可以看出，(1)腫瘤靶區(qū)覆蓋率在BMS-IMRT和IMRT兩種治療計(jì)劃中V95、V100、V110照射體積均無明顯差別，見表1。BMS-IMRT分別減少了對骨盆10 Gy、20 Gy、30 Gy和40 Gy劑量的照射體積，見表2，更好地保護(hù)了骨髓(P<0.05)。(2)BMS-IMRT和IMRT兩種治療計(jì)劃中膀胱V40、V50及直腸V40、V50、Dmean值均相近，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

PTVBMS-IMRTIMRTt值P值V95(%)99.72±0.2299.73±0.220.64>0.05V100(%)94.98±0.0494.98±0.050.567>0.05V110(%)0.27±0.480.22±0.440.307>0.05HI1.08±0.011.07±0.010.351>0.05CI0.75±0.070.75±0.070.351>0.05

V95為95%處方劑量覆蓋體積占總體積的百分比，V100等類推

骨盆骨髓BMS-IMRTIMRTt值P值V1088.28±2.5188.79±2.500.02<0.05V2078.71±2.8179.73±2.960.02<0.05V3057.32±5.2158.17±4.910.039<0.05V4034.71±4.9535.22±5.180.038<0.05

V10為接受劑量了10 Gy時(shí)覆蓋體積占總體積的百分比，V20等類推

不同危及器官BMS-IMRTIMRTt值P值膀胱 V4053.59±16.0053.47±15.690.537>0.05 V5032.45±13.0932.59±13.340.504>0.05直腸 V4057.52±9.9757.57±9.960.523>0.05 V5029.33±9.3429.38±9.790.772>0.05平均劑量(Gy)4096.03±226.174093.13±227.720.503>0.05

3 討 論

射線損傷造血細(xì)胞的一個(gè)重要途徑是誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，射線對處于細(xì)胞周期內(nèi)的造血細(xì)胞殺傷較為嚴(yán)重，而對于成熟血細(xì)胞的直接殺傷效應(yīng)并不十分明顯。但是機(jī)體受到照射以后，造血干細(xì)胞、祖細(xì)胞以及幼稚造血細(xì)胞數(shù)量急劇減少，增值功能降低或喪失，從而導(dǎo)致外周血中成熟血細(xì)胞數(shù)量下降。盆腔骨髓是人體主要造血點(diǎn)之一，正常人體內(nèi)超過1/2骨髓位于髂骨、骶骨、股骨近端及低位腰椎〔4〕,因此，在宮頸癌的放射治療中如何保護(hù)好盆腔骨髓對減輕血液學(xué)毒性至關(guān)重要。Albuquerque 等〔5〕對40例行同步放化療的宮頸癌患者血液學(xué)毒性的潛在預(yù)測因素進(jìn)行多元 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，骨髓的 V20 為2級以上骨髓抑制的獨(dú)立預(yù)測因子(r=0.8，P<0.000 1)，如果盆腔骨髓 V20>80%者2級以上骨髓抑制發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加4.5倍。Mell等〔6〕對37例行BMS-IMRT同期順鉑單藥周療方案(每周40 mg/m2)的宮頸癌患者的骨盆骨髓進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)V10>90%時(shí)，2級血液毒性發(fā)生率較V10<90%時(shí)增加了6倍；Rose等〔7〕也對44名行同步放化療的宮頸癌患者進(jìn)行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)V20>75%時(shí)，Ⅲ級以上血液毒性發(fā)生率增加近2.5倍。

雖然對盆腔骨髓進(jìn)行劑量體積限定可以減輕血液毒性，但如何在不影響靶區(qū)及其他危及器官的基礎(chǔ)上，更好的保護(hù)盆腔骨髓呢？Hui 等〔8〕收集了20例行同步放化療的宮頸癌患者，化療方案相同，放療分別采用IMRT或3D-CRT兩種治療方案治療，結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)IMRT較3D-CRT明顯減少了V30、V40和V50等骨盆高劑量照射的體積，并且可以明顯減少2度以上血液學(xué)毒性發(fā)生的概率。Mell等〔9〕收集了7例宮頸癌患者，分別設(shè)計(jì)了BMS-IMRT、box 四野、前后兩野對穿3種治療計(jì)劃，并進(jìn)行自身劑量學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃較 box 四野及前后兩野對穿明顯減少骨髓照射劑量及體積。由此可見，隨著放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，對于骨盆骨髓的保護(hù)得到了進(jìn)一步提高，如果在調(diào)強(qiáng)放療的基礎(chǔ)上進(jìn)行盆腔骨髓劑量體積限定，是否可以在不犧牲腫瘤靶區(qū)覆蓋率和直腸、膀胱等傳統(tǒng)危及器官保護(hù)的前提下，明顯的降低骨盆的照射劑量？基于以上問題，我們進(jìn)行了本次研究。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在調(diào)強(qiáng)放療中對骨盆骨髓進(jìn)行劑量限定可以更好地保護(hù)骨髓。但此劑量學(xué)的優(yōu)勢會產(chǎn)生怎樣的臨床優(yōu)勢，有待進(jìn)一步研究。Murakami等〔10〕對已既受過IMRT的10名術(shù)后宮頸癌患者制訂了BMS-IMRT治療計(jì)劃，并分別進(jìn)行了自身劑量學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)BMS-IMRT降低了PTV的D95%及D97%照射劑量，但小于3%，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在直腸Dmean、V30、V50，膀胱V45、V50，及骨盆V10、V30、V40中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與本文結(jié)果相似。若在制定治療計(jì)劃時(shí)，繼續(xù)增加骨盆骨髓的權(quán)重，雖然可以減少骨盆骨髓的照射劑量，但必將增加對其他危及器官的照射體積，所以臨床醫(yī)師在制定放療計(jì)劃上，要綜合考慮患者病情，老年患者或?qū)Ψ呕煹难憾拘悦舾械幕颊?，建議對骨盆骨髓的劑量進(jìn)行限定。

但目前依然面臨許多問題，首先，每位患者的腫瘤部位、身體解剖結(jié)構(gòu)等不同，而骨盆的體積相對較大，放療時(shí)對骨盆骨髓的照射體積差別很大，所以對于骨髓體積的限定，很難達(dá)到一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其次，目前大多數(shù)學(xué)者勾畫骨盆骨髓時(shí)均是以全部盆骨代替骨髓，但盆骨包含大量高密度骨皮質(zhì)，不能完全代替真正具有造血功能的骨髓。Krishnatry等〔11〕認(rèn)為僅勾畫骨盆骨髓腔比全部盆骨更能代表造血骨髓。 Liang等〔12〕在盆腔腫瘤中證實(shí)18F-FLT-PET 能很好地識別出功能骨髓進(jìn)行保護(hù)，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)骨髓保護(hù)安全可行。但18F-FDG-PET-CT 定義功能骨髓其最佳 SUV 閾值目前仍然未知。

1 溫宏武,黃衛(wèi)平,劉桐宇,等.不同輔助治療方法對Ⅰb～Ⅱa期子宮頸癌術(shù)后有危險(xiǎn)因素患者預(yù)后的影響〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,2013;48(12):920-4.

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11 Krishnatry R,Mahantshetty UM,Chaudhri S,etal.Comparison of 2 Contouring methods of bone marrow on CT and correlation with hematological toxicities(HT)in non-bone marrow sparing pelvic IMRT(NBM-IMRT)with concurrent cisplatin for cervical cancer〔J〕.Int J Gynecol Cancer,2012;22(8):1427-34.

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〔2015-11-19修回〕

(編輯 李相軍)

國家自然科學(xué)基金資助(81320108)

劉曉嵐(1962-)，女，主任醫(yī)師,教授,碩士生導(dǎo)師，主要從事腫瘤的精確放療研究。

厲 超(1988-)，男，在讀碩士，主要從事惡性腫瘤的放射治療研究。

R737.33

A

1005-9202(2017)01-0117-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.051

1 吉林大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院 2 吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院