劉 洪

(大理州醫(yī)院普外一科，云南 大理 671000)

腹腔鏡結(jié)腸癌切除聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除在老年結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

劉 洪

(大理州醫(yī)院普外一科，云南 大理 671000)

目的 探討腹腔鏡結(jié)腸癌切除聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除在老年結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用。方法 老年結(jié)腸癌手術(shù)患者82例，按照患者意愿進(jìn)行分組，對照組41例采用開腹完整結(jié)腸系膜切除，研究組41例采用腹腔鏡結(jié)腸癌切除聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除。記錄手術(shù)過程中淋巴結(jié)數(shù)量清掃狀況，術(shù)前及術(shù)后指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行隨訪，記錄生存率、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況。結(jié)果 在淋巴結(jié)清除數(shù)量上，研究組在Ⅲ期、右半結(jié)腸高于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間上無差異(P>0.05)；研究組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間低于對照組(P<0.05)，兩組住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥上無差異(P>0.05)；研究組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、2年累積生存率(4.88%、2.44%、94.38%)與對照組(7.32%、4.88%、92.34%)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)腸癌切除聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除治療老年結(jié)腸癌安全有效，達(dá)到淋巴組織切除最大化，獲得較好的腫瘤根治效果。

腹腔鏡結(jié)腸癌切除；完整結(jié)腸系膜切除；結(jié)腸癌

腸系膜切除術(shù)已逐漸成為結(jié)腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可顯著提高結(jié)腸癌患者預(yù)后〔1〕，術(shù)后并發(fā)癥較低，臨床療效較好，遠(yuǎn)期存活率較高，降低患者死亡率。目前，腹腔鏡在結(jié)腸癌手術(shù)中已經(jīng)廣泛應(yīng)用〔2〕，而且在切口感染發(fā)生率、切口疼痛和住院時(shí)間等指標(biāo)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。然而，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)切除范圍較傳統(tǒng)根治手術(shù)更大，關(guān)于腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除對于高齡患者的手術(shù)效果和安全性研究較少〔3〕。本次研究探討腹腔鏡結(jié)腸癌切除聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除在老年結(jié)腸癌手術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2013年1月至2015年4月來我院行老年結(jié)腸癌手術(shù)患者82例，術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡活檢證實(shí)為結(jié)腸腺癌，經(jīng)我院倫理委員會審核通過，排除術(shù)前合并其他腫瘤或腫瘤侵犯其他器官患者、不能耐受腹腔鏡手術(shù)者、合并腸梗阻或穿孔或接受急診手術(shù)患者，按照患者意愿進(jìn)行分組，對照組41例采用開腹完整結(jié)腸系膜切除，研究組41例采用腹腔鏡結(jié)腸癌切除聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除。對照組男24例，女17例，年齡65～78〔平均(71.69±4.78)〕歲，腫瘤部位：右半結(jié)腸25例，左半結(jié)腸16例，TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例，既往腹部手術(shù)史9例，合并基礎(chǔ)疾病4例；研究組男23例，女18例，年齡66～77〔平均(72.94±4.12)〕歲，腫瘤部位：右半結(jié)腸26例，右半結(jié)腸15例，TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期16例，既往腹部手術(shù)史10例，合并基礎(chǔ)疾病5例，兩組間性別、年齡等基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管、全麻、仰臥位方式，采用中間入路，研究組為4孔操作法，對照組為腹部正中切口，根據(jù)血管解剖標(biāo)志分離，中央血管高位結(jié)扎，從血管根部離斷回結(jié)腸血管、胃結(jié)腸靜脈干及結(jié)腸中動脈右支血管，清掃腸系膜淋巴組織。沿結(jié)腸系膜周圍臟、壁層筋膜間無血管區(qū)域銳性分離，完整剝離切除腫瘤、血管及淋巴結(jié)周圍的臟層筋膜。右半結(jié)腸癌采取Kocher入路，銳性分離覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜及覆蓋腹膜后組織的壁層筋膜，至腸系膜上血管；左半結(jié)腸癌銳性分離覆蓋降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的臟層筋膜與覆蓋腎周脂肪、輸尿管等的壁層筋膜。整塊切除腸管和系膜組織，體外行吻合器消化道重建。手術(shù)操作由同一醫(yī)生擔(dān)任，由同一醫(yī)生負(fù)責(zé)挑揀組織標(biāo)本內(nèi)淋巴結(jié)。開腹完整結(jié)腸系膜切除術(shù)操作步驟與腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)相似。對照組男24例，女17例，年齡65～78〔平均(71.69±4.78)〕歲，腫瘤部位：右半結(jié)腸25例，左半結(jié)腸16例，TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例，既往腹部手術(shù)史9例，合并基礎(chǔ)疾病4例；研究組男23例，女18例，年齡66～77〔平均(72.94±4.12)〕歲，腫瘤部位：右半結(jié)腸26例，左半結(jié)腸15例，TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期16例，既往腹部手術(shù)史10例，合并基礎(chǔ)疾病5例，兩組間性別、年齡等基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.3 觀測指標(biāo) 手術(shù)效果指標(biāo)：(1)記錄手術(shù)過程中清掃淋巴結(jié)數(shù)量，術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間及術(shù)中并發(fā)癥狀況。(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：記錄術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及平均住院時(shí)間指標(biāo)及術(shù)后常見并發(fā)癥狀況。(3)隨訪狀況：術(shù)后采用門診、電話相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，終點(diǎn)為出現(xiàn)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡時(shí)間，同時(shí)記錄生存率、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0方法軟件，兩組間計(jì)量資料對比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或精確概率法，生存分析使用 Kaplan-Meier 法和Log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)清除數(shù)量及術(shù)中指標(biāo)對比 在淋巴結(jié)清除數(shù)量上，研究組在Ⅲ期、右半結(jié)腸高于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間無差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)后指標(biāo)及并發(fā)癥狀況對比 研究組在術(shù)后進(jìn)食時(shí)間〔(3.11±0.63)d〕低于對照組〔(4.02±1.11)d〕(P<0.05)，兩組間在住院時(shí)間〔研究組(8.34±0.79)d，對照組(8.13±0.81)d〕及術(shù)后并發(fā)癥上無差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組隨訪狀況 兩組患者均獲隨訪。研究組平均隨訪時(shí)間〔(18.79±6.82)個月〕與對照組〔(19.03±6.24)個月〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。研究組局部復(fù)發(fā)率為4.88%(2/41)，對照組局部為7.32%(3/41)，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組肝轉(zhuǎn)移1例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為2.44%(1/41)，對照組肝轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移1例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為4.88%(2/41)，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組與對照組術(shù)后2年累計(jì)生存率分別為94.38% 和92.34%，Log-rank檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

組別淋巴結(jié)清掃數(shù)量(枚)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期右半結(jié)腸左半結(jié)腸術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)對照組14.62±1.3915.52±1.0316.63±1.5219.34±2.1617.69±2.0376.49±21.64126.17±19.03研究組15.11±0.9216.04±1.2719.86±2.2423.15±2.1718.41±1.6768.57±20.38131.26±18.89t/P值1.764/0.0732.036/0.0457.640/0.0007.968/0.0001.754/0.0831.706/0.0921.215/0.228

表2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥對比〔n(%),n=41〕

組別肺部感染下肢靜脈血栓淋巴瘺不完全腸梗阻切口脂肪液化對照組2(4.88)1(2.44)1(2.44)2(4.88)2(4.88)研究組1(2.44)1(2.44)2(4.88)2(4.88)1(2.44)

3 討 論

結(jié)腸癌臨床發(fā)病率和死亡率高，以中老年男性多見，發(fā)病原因與生活水平、飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化等有關(guān)〔4〕。外科手術(shù)是治療該疾病的主要臨床手段〔5〕，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中結(jié)腸癌治療大多數(shù)采用傳統(tǒng)根治術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，遠(yuǎn)期存活狀況較差。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)作為新型治療方式，其臨床療效顯著，簡單易操作，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，降低了患者的死亡率，為有效治療結(jié)腸癌患者提供更多可能〔6〕。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌。近些年腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)在國內(nèi)外得到廣泛開展〔7〕，腹腔鏡可以在清晰視野下進(jìn)行操作，對機(jī)體損傷小，具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短和并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

結(jié)腸癌手術(shù)中清掃淋巴結(jié)檢出數(shù)目是影響結(jié)腸癌臨床預(yù)后的獨(dú)立因素〔8〕，淋巴結(jié)數(shù)目檢出較少可導(dǎo)致病理分期不明確。腹腔鏡可以全面探查腹腔，攝像頭具有放大效應(yīng)，更有利于辨認(rèn)血管，游離血管根部并清掃淋巴結(jié)，保護(hù)周圍臨近組織結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)副損傷。本次在淋巴結(jié)清除數(shù)量上，研究組在Ⅲ期、右半結(jié)腸高于對照組，這可能與腹腔鏡具有放大效應(yīng)，寬廣視野協(xié)助術(shù)者更好辨認(rèn)細(xì)微淋巴管。值得注意的是完整結(jié)腸系膜切除雖然清掃更多的淋巴結(jié)，但由于按照解剖層次進(jìn)行游離，并未增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。本文中兩組間在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間上無差異，正是基于腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)中對解剖層面的分離，在較少損傷血管、神經(jīng)、淋巴管的同時(shí)切除了更多的結(jié)腸系膜，清掃了更多的淋巴結(jié)。

腹腔鏡的安全性和優(yōu)越性在很多研究中都得到證實(shí)〔10〕，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少的特點(diǎn)。右半結(jié)腸的血流供應(yīng)變異較多〔11〕，以胃腸靜脈干分支和右結(jié)腸動脈變異為主，給腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)加大了難度。本文結(jié)果說明右半結(jié)腸癌患者行腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)安全性高，術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無差異，沒有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。可見，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)既提高療效又能保證患者治療安全性。

腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)需要遵循腫瘤根治原則，腫瘤根治狀況是評價(jià)腫瘤遠(yuǎn)期療效的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果提示腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)能更好地完成系膜平面完整切除和最大淋巴結(jié)清掃〔12〕，腹腔鏡下符合高程度的腫瘤根治原則。

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〔2015-10-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究面上項(xiàng)目(2010CD169)

劉 洪(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤的診治研究。

R73

A

1005-9202(2017)01-0115-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.050