劉 洪

(大理州醫(yī)院普外一科，云南 大理 671000)

腹腔鏡結腸癌切除聯(lián)合完整結腸系膜切除在老年結腸癌手術中的應用

劉 洪

(大理州醫(yī)院普外一科，云南 大理 671000)

目的 探討腹腔鏡結腸癌切除聯(lián)合完整結腸系膜切除在老年結腸癌手術中的應用。方法 老年結腸癌手術患者82例，按照患者意愿進行分組，對照組41例采用開腹完整結腸系膜切除，研究組41例采用腹腔鏡結腸癌切除聯(lián)合完整結腸系膜切除。記錄手術過程中淋巴結數(shù)量清掃狀況，術前及術后指標，同時進行隨訪，記錄生存率、局部復發(fā)及遠處轉移狀況。結果 在淋巴結清除數(shù)量上，研究組在Ⅲ期、右半結腸高于對照組(P<0.05)；兩組術中出血量和手術時間上無差異(P>0.05)；研究組術后進食時間低于對照組(P<0.05)，兩組住院時間及術后并發(fā)癥上無差異(P>0.05)；研究組局部復發(fā)率、遠處轉移率、2年累積生存率(4.88%、2.44%、94.38%)與對照組(7.32%、4.88%、92.34%)相比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 腹腔鏡結腸癌切除聯(lián)合完整結腸系膜切除治療老年結腸癌安全有效，達到淋巴組織切除最大化，獲得較好的腫瘤根治效果。

腹腔鏡結腸癌切除；完整結腸系膜切除；結腸癌

腸系膜切除術已逐漸成為結腸癌根治術的標準術式，可顯著提高結腸癌患者預后〔1〕，術后并發(fā)癥較低，臨床療效較好，遠期存活率較高，降低患者死亡率。目前，腹腔鏡在結腸癌手術中已經(jīng)廣泛應用〔2〕，而且在切口感染發(fā)生率、切口疼痛和住院時間等指標方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術。然而，腹腔鏡完整結腸系膜切除術切除范圍較傳統(tǒng)根治手術更大，關于腹腔鏡完整結腸系膜切除對于高齡患者的手術效果和安全性研究較少〔3〕。本次研究探討腹腔鏡結腸癌切除聯(lián)合完整結腸系膜切除在老年結腸癌手術中的效果。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2013年1月至2015年4月來我院行老年結腸癌手術患者82例，術前經(jīng)結腸鏡活檢證實為結腸腺癌，經(jīng)我院倫理委員會審核通過，排除術前合并其他腫瘤或腫瘤侵犯其他器官患者、不能耐受腹腔鏡手術者、合并腸梗阻或穿孔或接受急診手術患者，按照患者意愿進行分組，對照組41例采用開腹完整結腸系膜切除，研究組41例采用腹腔鏡結腸癌切除聯(lián)合完整結腸系膜切除。對照組男24例，女17例，年齡65～78〔平均(71.69±4.78)〕歲，腫瘤部位：右半結腸25例，左半結腸16例，TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例，既往腹部手術史9例，合并基礎疾病4例；研究組男23例，女18例，年齡66～77〔平均(72.94±4.12)〕歲，腫瘤部位：右半結腸26例，右半結腸15例，TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期16例，既往腹部手術史10例，合并基礎疾病5例，兩組間性別、年齡等基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術方法 均采用氣管插管、全麻、仰臥位方式，采用中間入路，研究組為4孔操作法，對照組為腹部正中切口，根據(jù)血管解剖標志分離，中央血管高位結扎，從血管根部離斷回結腸血管、胃結腸靜脈干及結腸中動脈右支血管，清掃腸系膜淋巴組織。沿結腸系膜周圍臟、壁層筋膜間無血管區(qū)域銳性分離，完整剝離切除腫瘤、血管及淋巴結周圍的臟層筋膜。右半結腸癌采取Kocher入路，銳性分離覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜及覆蓋腹膜后組織的壁層筋膜，至腸系膜上血管；左半結腸癌銳性分離覆蓋降結腸、乙狀結腸的臟層筋膜與覆蓋腎周脂肪、輸尿管等的壁層筋膜。整塊切除腸管和系膜組織，體外行吻合器消化道重建。手術操作由同一醫(yī)生擔任，由同一醫(yī)生負責挑揀組織標本內淋巴結。開腹完整結腸系膜切除術操作步驟與腹腔鏡完整結腸系膜切除術相似。對照組男24例，女17例，年齡65～78〔平均(71.69±4.78)〕歲，腫瘤部位：右半結腸25例，左半結腸16例，TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例，既往腹部手術史9例，合并基礎疾病4例；研究組男23例，女18例，年齡66～77〔平均(72.94±4.12)〕歲，腫瘤部位：右半結腸26例，左半結腸15例，TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期16例，既往腹部手術史10例，合并基礎疾病5例，兩組間性別、年齡等基本資料具有可比性(P>0.05)。

1.3 觀測指標 手術效果指標：(1)記錄手術過程中清掃淋巴結數(shù)量，術中出血量和手術時間及術中并發(fā)癥狀況。(2)術后恢復指標：記錄術后進食時間及平均住院時間指標及術后常見并發(fā)癥狀況。(3)隨訪狀況：術后采用門診、電話相結合的方式進行隨訪，終點為出現(xiàn)復發(fā)、遠處轉移或死亡時間，同時記錄生存率、局部復發(fā)及遠處轉移情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0方法軟件，兩組間計量資料對比行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗或精確概率法，生存分析使用 Kaplan-Meier 法和Log-rank檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者淋巴結清除數(shù)量及術中指標對比 在淋巴結清除數(shù)量上，研究組在Ⅲ期、右半結腸高于對照組(P<0.05)；兩組術中出血量和手術時間無差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術后指標及并發(fā)癥狀況對比 研究組在術后進食時間〔(3.11±0.63)d〕低于對照組〔(4.02±1.11)d〕(P<0.05)，兩組間在住院時間〔研究組(8.34±0.79)d，對照組(8.13±0.81)d〕及術后并發(fā)癥上無差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組隨訪狀況 兩組患者均獲隨訪。研究組平均隨訪時間〔(18.79±6.82)個月〕與對照組〔(19.03±6.24)個月〕無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。研究組局部復發(fā)率為4.88%(2/41)，對照組局部為7.32%(3/41)，組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組肝轉移1例，遠處轉移率為2.44%(1/41)，對照組肝轉移1例，肺轉移1例，遠處轉移率為4.88%(2/41)，組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組與對照組術后2年累計生存率分別為94.38% 和92.34%，Log-rank檢驗無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

組別淋巴結清掃數(shù)量(枚)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期右半結腸左半結腸術中出血量(ml)手術時間(min)對照組14.62±1.3915.52±1.0316.63±1.5219.34±2.1617.69±2.0376.49±21.64126.17±19.03研究組15.11±0.9216.04±1.2719.86±2.2423.15±2.1718.41±1.6768.57±20.38131.26±18.89t/P值1.764/0.0732.036/0.0457.640/0.0007.968/0.0001.754/0.0831.706/0.0921.215/0.228

表2 兩組患者手術后并發(fā)癥對比〔n(%),n=41〕

組別肺部感染下肢靜脈血栓淋巴瘺不完全腸梗阻切口脂肪液化對照組2(4.88)1(2.44)1(2.44)2(4.88)2(4.88)研究組1(2.44)1(2.44)2(4.88)2(4.88)1(2.44)

3 討 論

結腸癌臨床發(fā)病率和死亡率高，以中老年男性多見，發(fā)病原因與生活水平、飲食習慣和飲食結構改變、人口老齡化等有關〔4〕。外科手術是治療該疾病的主要臨床手段〔5〕，現(xiàn)代醫(yī)學中結腸癌治療大多數(shù)采用傳統(tǒng)根治術，但術后并發(fā)癥發(fā)生率高，遠期存活狀況較差。完整結腸系膜切除術作為新型治療方式，其臨床療效顯著，簡單易操作，術后恢復時間縮短，降低了患者的死亡率，為有效治療結腸癌患者提供更多可能〔6〕。完整結腸系膜切除術治療結腸癌的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)根治術治療結腸癌。近些年腹腔鏡右半結腸癌根治術在國內外得到廣泛開展〔7〕，腹腔鏡可以在清晰視野下進行操作，對機體損傷小，具有術中出血少、住院時間短和并發(fā)癥低等優(yōu)點。

結腸癌手術中清掃淋巴結檢出數(shù)目是影響結腸癌臨床預后的獨立因素〔8〕，淋巴結數(shù)目檢出較少可導致病理分期不明確。腹腔鏡可以全面探查腹腔，攝像頭具有放大效應，更有利于辨認血管，游離血管根部并清掃淋巴結，保護周圍臨近組織結構，減少手術副損傷。本次在淋巴結清除數(shù)量上，研究組在Ⅲ期、右半結腸高于對照組，這可能與腹腔鏡具有放大效應，寬廣視野協(xié)助術者更好辨認細微淋巴管。值得注意的是完整結腸系膜切除雖然清掃更多的淋巴結，但由于按照解剖層次進行游離，并未增加術中出血風險〔9〕。本文中兩組間在術中出血量和手術時間上無差異，正是基于腹腔鏡完整結腸系膜切除術中對解剖層面的分離，在較少損傷血管、神經(jīng)、淋巴管的同時切除了更多的結腸系膜，清掃了更多的淋巴結。

腹腔鏡的安全性和優(yōu)越性在很多研究中都得到證實〔10〕，具有損傷小、術后恢復快及并發(fā)癥少的特點。右半結腸的血流供應變異較多〔11〕，以胃腸靜脈干分支和右結腸動脈變異為主，給腹腔鏡完整結腸系膜切除術加大了難度。本文結果說明右半結腸癌患者行腹腔鏡完整結腸系膜切除術安全性高，術后恢復情況優(yōu)于對照組，且術后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組無差異，沒有增加手術風險。可見，腹腔鏡完整結腸系膜切除術既提高療效又能保證患者治療安全性。

腹腔鏡完整結腸系膜切除術需要遵循腫瘤根治原則，腫瘤根治狀況是評價腫瘤遠期療效的重要標準。本研究結果提示腹腔鏡完整結腸系膜切除術能更好地完成系膜平面完整切除和最大淋巴結清掃〔12〕，腹腔鏡下符合高程度的腫瘤根治原則。

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5 邰俊兵.完整結腸系膜切除術與傳統(tǒng)根治術治療結腸癌的療效對比〔J〕.中國藥物經(jīng)濟學，2014；(12)：82-3.

6 謝勤麗，王 燦.老年人結腸癌手術治療中完整結腸系膜切除術的安全性及可行性〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(2)：399-40.

7 邱興烽，葉志堅，閆 峰，等.完整結腸系膜切除在腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術中的應用〔J〕.中華普通外科雜志，2012；27(3)：213-5.

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9 殷 放，翁澤濱，岑 宏，等.腹腔鏡右半結腸癌根治術中完整結腸系膜切除的應用〔J〕.中華腔鏡外科雜志：電子版，2015；8(3)：19-22.

10 蘇純潔，張松柏.腹腔鏡與開腹右半結腸癌完整結腸系膜切除術的臨床對比研究〔J〕.重慶醫(yī)學，2014；43(26)：3512-4.

11 池 畔，陳致奮.腹腔鏡右半結腸癌根治術解剖學基礎與規(guī)范化手術〔J〕.中華普外科手術學雜志：電子版，2015；9(1)：7-10.

12 劉書強，趙象文，梁志宏，等.腹腔鏡完整結腸系膜切除術與傳統(tǒng)結腸癌根治術的淋巴結清掃和短期療效比較〔J〕.中國內鏡雜志，2015；21(8)：794-7.

〔2015-10-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

云南省應用基礎研究面上項目(2010CD169)

劉 洪(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤的診治研究。

R73

A

1005-9202(2017)01-0115-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.050