張 云 張 霞 姚望望

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 南通 226001)

風(fēng)險(xiǎn)因素管理體系對(duì)老年糖尿病患者燒傷后創(chuàng)面感染的影響

張 云 張 霞 姚望望

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 南通 226001)

目的 探討風(fēng)險(xiǎn)因素管理體系對(duì)老年糖尿病患者燒傷后創(chuàng)面感染影響。方法 收集實(shí)施危險(xiǎn)因素管理體系前后老年糖尿病燒傷患者的臨床病理數(shù)據(jù)各50例，分別作為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，記錄和比較兩組患者的創(chuàng)面菌群種類(lèi)及數(shù)量比較，感染持續(xù)時(shí)間和感染率及其抗生素使用情況(抗生素藥物種類(lèi)和抗生素應(yīng)用持續(xù)時(shí)間)、患者的總住院時(shí)間、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等。結(jié)果 對(duì)照組培養(yǎng)陽(yáng)性患者共37例，總感染率74.0%；實(shí)驗(yàn)組培養(yǎng)陽(yáng)性患者共21例，總感染率42.0%，兩組差異顯著(P=0.024)。對(duì)照組患者的相對(duì)感染持續(xù)時(shí)間〔(28.6±3.4)d〕與實(shí)驗(yàn)組〔(9.5±3.1)d〕比較顯著較長(zhǎng)(P<0.01)；總菌株數(shù)存在顯著性差異(P<0.01)，但各種病原菌的比例均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者單一樣本平均感染菌株數(shù)(72.6±5.4)與實(shí)驗(yàn)組患者(31.3±6.1)比較顯著增高(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者的抗生素藥物種類(lèi)〔(2.3±0.4)種〕與對(duì)照組〔(3.1±0.8)種〕比較顯著減少(P=0.006)；實(shí)驗(yàn)組患者的抗生素應(yīng)用持續(xù)時(shí)間〔(17.6±1.4)d〕與對(duì)照組〔(29.3±2.1)d〕比較顯著縮短(P=0.034)。通過(guò)實(shí)施感染危險(xiǎn)因素控制管理體系后，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組老年糖尿病燒傷患者的出院總滿(mǎn)意度有顯著性差異(91.6% vs 94.0%，P=0.036)。結(jié)論 實(shí)施老年糖尿病燒傷患者感染風(fēng)險(xiǎn)因素管理控制體系，能有效降低患者燒傷創(chuàng)面菌株種類(lèi)和數(shù)目，有效降低患者感染事件和感染率，從而減少抗生素使用種類(lèi)和使用時(shí)間，大大提高了醫(yī)療質(zhì)量。

風(fēng)險(xiǎn)因素管理體系；糖尿??；燒傷；創(chuàng)面感染

燒傷并發(fā)感染是燒傷防治及影響預(yù)后的重點(diǎn)，感染不能及時(shí)有效控制可使患者致殘甚至致死。燒傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)迅速做出一系列應(yīng)激反應(yīng)，其中血糖升高已經(jīng)得到確認(rèn)和證實(shí)〔1〕。糖尿病患者由于長(zhǎng)期血糖代謝異常，血管功能及恢復(fù)能力較差，燒傷后由于應(yīng)激和臨床治療導(dǎo)致血糖紊亂的同時(shí)，其感染程度和預(yù)后也面臨著較大風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。為了實(shí)施“循證醫(yī)學(xué)”，解決感染危險(xiǎn)因素及疾病的早期診斷和治療，提高預(yù)后和生存質(zhì)量，我院根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)制定科學(xué)化決策和管理措施，建立并實(shí)施了糖尿病患者燒傷后感染危險(xiǎn)因素控制管理體系及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，嚴(yán)格實(shí)時(shí)監(jiān)控感染源。本研究旨在探討老年糖尿病燒傷患者在實(shí)施管理體系前后院內(nèi)感染情況及患者預(yù)后對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2012年1月至2013年12月收治的老年糖尿病燒傷患者手術(shù)臨床資料，統(tǒng)計(jì)其中的臨床參數(shù)作為對(duì)照組。另隨機(jī)收集2014年1月至2015年11月進(jìn)行危險(xiǎn)因素管理體系后患者的臨床資料作為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲；(2)臨床診斷為糖尿病燒傷患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔3〕；(3)神志清醒，可進(jìn)行有效溝通，自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有血液系統(tǒng)疾病、多種急慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾??；(2)患有嚴(yán)重的精神疾??；(3)患有其他不適合本研究的疾病。兩組患者的年齡、性別、糖尿病分型及病程、燒傷原因、燒傷程度及平均面積等比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

指標(biāo)對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間(d)64.5±25.356.1±32.8男性(%)4644年齡(歲)75.3±3.276.3±2.9糖尿病病程(年)17.7±3.319.4±3.3糖尿病分型(n) T1DM2221 T2DM2323 其他56燒傷平均面積(cm2)22.3±8.228.3±7.3燒傷原因(n) 火焰燒傷2325 化學(xué)燒傷1110 沸油燒傷78 電燒傷53 其他44燒傷程度(n) Ⅰ度1915 淺Ⅱ度1211 深Ⅱ度89 Ⅲ度1115

1.2 危險(xiǎn)因素控制管理體系 血糖監(jiān)測(cè)：老年患者入院后立即予以血糖監(jiān)測(cè)，每天檢測(cè)早晨空腹、三餐后2 h及睡前血糖水平。

血糖控制：以患者治療前血糖控制方案為基礎(chǔ)，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取三餐前皮下注射短效胰島素、睡前注射長(zhǎng)效胰島素的方案，注射部位避免選擇燒傷創(chuàng)面附近或同側(cè)，在感染期及愈合期間盡量保證餐后血糖7～12 mmol/L。如有條件應(yīng)規(guī)律更換注射部位，同時(shí)注意調(diào)整飲食，防止出現(xiàn)低血糖。

燒傷創(chuàng)面治療：接收患者后盡早用洗必泰消毒液或無(wú)菌生理鹽水實(shí)施創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，擦去黏附物，視燒傷情況選擇是否建立靜脈通道，嚴(yán)重?zé)齻颊哌x擇抗休克復(fù)蘇后清創(chuàng)。常規(guī)包扎保護(hù)創(chuàng)面，由于老年患者血管功能下降，包扎力度應(yīng)低于常規(guī)力度，以免影響血液循環(huán)。糖尿病足患者尤其注意感覺(jué)足背動(dòng)脈搏動(dòng)和彈性。由于其內(nèi)源性生長(zhǎng)因子不足，故需應(yīng)用外源性生長(zhǎng)因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合，早期切痂或削痂術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，并根據(jù)患者感染病原菌種類(lèi)及嚴(yán)重程度改變用藥計(jì)劃。每次換藥后涂敷金因肽及燒傷油紗布，融痂采用銀鋅霜，行植皮或皮瓣移植術(shù)并進(jìn)行功能恢復(fù)和重建。

燒傷創(chuàng)面管理：經(jīng)過(guò)對(duì)感染危險(xiǎn)因素的分析〔4〕，制定如下護(hù)理方案：病房及護(hù)理器械每日定時(shí)消毒，嚴(yán)格控制人員進(jìn)出，所有被服及敷料進(jìn)行更嚴(yán)格消毒和保存，減少換藥過(guò)程的機(jī)體二次損傷，必要時(shí)換藥前后進(jìn)行空氣加強(qiáng)消毒。密切觀(guān)察患者創(chuàng)面水腫程度、是否存在異味及滲出等，根據(jù)創(chuàng)面菌群培養(yǎng)及藥敏結(jié)果遵醫(yī)囑使用靜脈用藥種類(lèi)及時(shí)間，抗生素治療1 w后仍需繼續(xù)治療時(shí)需再次培養(yǎng)創(chuàng)面細(xì)菌，根據(jù)抗生素使用種類(lèi)及劑量，注意配伍禁忌，合理安排輸液順序，保持有效血藥濃度。外層無(wú)菌敷料可增加至0.5 cm以上厚度，以充分吸收滲液、隔離細(xì)菌。

治療康復(fù)期內(nèi)護(hù)理人員觀(guān)察創(chuàng)面愈合程度，做好局部基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)指導(dǎo)患者適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)肢體遠(yuǎn)端血液回流，指導(dǎo)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)和參與護(hù)理方法，如有必要，輔助患者利用燒傷光子治療儀、紅外線(xiàn)輻射治療儀等康復(fù)輔助設(shè)備改善局部血運(yùn)，促進(jìn)愈合，減少炎癥反應(yīng)。

1.3 數(shù)據(jù)記錄 分別記錄兩組患者的感染持續(xù)時(shí)間，感染率，抗生素治療持續(xù)時(shí)間，抗生素治療種類(lèi)和創(chuàng)面菌群種類(lèi)及數(shù)量，同時(shí)分別記錄和比較兩組患者的總住院時(shí)間、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件分析，采用單因素分析，數(shù)值變量資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)面病原菌情況 對(duì)照組培養(yǎng)陽(yáng)性37例(74.0%)，實(shí)驗(yàn)組21例(42.0%)，兩組患者總感染率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.024)。對(duì)照組患者創(chuàng)面共檢出病原菌585株，其中真菌213株，革蘭陰性(G-)桿菌246株，革蘭陽(yáng)性(G+)球菌126株；實(shí)驗(yàn)組患者創(chuàng)面共檢出病原菌341株，其中真菌122株，G-桿菌143株，G+球菌76株，兩組總菌株數(shù)存在顯著差異(P<0.01)，但各種病原菌的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面病原菌培養(yǎng)結(jié)果〔株(%)〕

病原菌對(duì)照組(585株)實(shí)驗(yàn)組(341株)χ2值P值真菌 毛霉菌屬92(43.2)52(42.6)0.44>0.05 曲霉菌屬54(25.4)27(22.1)7.60>0.05 其他真菌15(7.0)8(6.6)0.03>0.05 白色假絲酵母菌14(6.6)7(5.7)0.09>0.05 熱帶假絲酵母菌8(3.8)4(3.3)0.05>0.05 光滑假絲酵母菌17(8.0)8(6.6)0.23>0.05 毛霉菌屬5(2.3)3(2.5)0.00>0.05 曲霉菌屬6(2.8)3(2.5)0.80>0.05 其他2(0.9)10(8.2)0.04>0.05G-桿菌 變形菌屬64(26.0)43(30.1)0.75>0.05 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌53(21.5)27(18.9)0.39>0.05 腦膜膿毒金黃桿菌32(13.0)16(11.2)0.28>0.05 鮑氏不動(dòng)桿菌22(8.9)11(7.7)0.18>0.05 大腸埃希菌21(8.5)11(7.7)0.09>0.05 銅綠假單胞菌13(5.3)7(4.9)0.03>0.05 肺炎克雷伯菌12(4.9)6(4.2)0.10>0.05 陰溝腸桿菌7(2.8)4(2.8)0.00>0.05 產(chǎn)堿假單胞菌4(1.6)2(1.4)0.03>0.05 褪色沙雷菌9(3.7)5(3.5)0.01>0.05 嗜水氣單胞菌3(1.2)2(1.4)0.02>0.05 其他6(2.4)9(6.3)3.62>0.05G+球菌 溶血葡萄球菌55(43.7)30(39.5)0.34>0.05 腸球菌屬34(27.0)21(27.6)0.01>0.05 金黃色葡萄球菌22(17.5)17(22.4)0.73>0.05 表皮葡萄球菌13(10.3)7(9.2)0.07>0.05 其他2(1.6)1(1.3)0.02>0.05

2.2 感染情況比較 對(duì)照組患者的相對(duì)感染持續(xù)時(shí)間〔(28.6±3.4)d〕與實(shí)驗(yàn)組〔(9.5±3.1)d〕比較有顯著差異(P<0.01)；對(duì)照組患者單一血液樣本平均感染菌株數(shù)(72.6±5.4)與實(shí)驗(yàn)組患者(31.3±6.1)比較顯著增高(P<0.05)。

2.3 抗生素使用比較 對(duì)兩組患者的抗生素使用情況(抗生素藥物種類(lèi)和抗生素應(yīng)用持續(xù)時(shí)間)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。實(shí)驗(yàn)組抗生素藥物種類(lèi)〔(2.3±0.4)種〕與對(duì)照組〔(3.1±0.8)種〕比較顯著減少(P=0.006)；實(shí)驗(yàn)組抗生素應(yīng)用持續(xù)時(shí)間〔(17.6±1.4)d〕與對(duì)照組〔(29.3±2.1)d〕比較顯著縮短(P=0.034)。

2.4 出院滿(mǎn)意度比較 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組老年糖尿病燒傷患者的出院總滿(mǎn)意度(滿(mǎn)意+較滿(mǎn)意)有顯著性差異(P=0.036)。見(jiàn)表3。

表3 兩組出院滿(mǎn)意度比較(n=50，%)

組別滿(mǎn)意較滿(mǎn)意一般不滿(mǎn)意總滿(mǎn)意度對(duì)照組79.412.25.33.191.6實(shí)驗(yàn)組85.09.04.02.094.0χ2值3.31.30.90.82.1P值0.0320.0460.0930.1420.036

3 討 論

燒傷創(chuàng)面存在大量變性壞死組織和蛋白質(zhì)滲出液，由于皮膚防御屏障受損及血液循環(huán)障礙，病原微生物非常容易侵入而導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)生。臨床上燒傷早期應(yīng)用抗生素大多是經(jīng)驗(yàn)性用藥，隨著用藥種類(lèi)增多，時(shí)間的延長(zhǎng)，多重耐藥性細(xì)菌逐漸增加，常常容易引起糖尿病燒傷患者易出現(xiàn)創(chuàng)面及全身感染、器官功能衰竭和創(chuàng)面愈合延遲等并發(fā)癥，從而影響患者創(chuàng)面愈合速度和疾病康復(fù)情況〔5〕。糖尿病患者皮膚微血管和周?chē)窠?jīng)長(zhǎng)期病變，且老年患者免疫功能下降，創(chuàng)面滲液含糖量增高，加重感染機(jī)會(huì)，因此在老年糖尿病燒傷患者的燒傷后在治療和護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)控制血糖、抗感染和促愈合的方案〔6〕。控制血糖在正常范圍是防止創(chuàng)面感染，減少并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵〔7〕。燒傷常常并發(fā)應(yīng)激性高血糖，糖尿病患者多需口服降糖藥物或注射胰島素控制血糖〔8〕，老年患者身體功能和機(jī)體免疫力下降，對(duì)抗多種急慢性疾病，常常容易在燒傷后導(dǎo)致多重并發(fā)癥，從而造成治愈率較低，且治愈后仍需繼續(xù)監(jiān)控血糖、使用藥物〔9〕。綜上所述，根據(jù)老年糖尿病燒傷患者感染臨床風(fēng)險(xiǎn)因素總結(jié)并實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)因素管理控制體系，有針對(duì)性、特殊性進(jìn)行燒傷后的治療和護(hù)理過(guò)程，指導(dǎo)臨床診療方案，能有效降低患者燒傷創(chuàng)面菌株種類(lèi)和數(shù)目，有效降低患者感染事件和感染率，從而減少抗生素使用種類(lèi)和使用時(shí)間，進(jìn)而加快患者疾病康復(fù)速度、縮短康復(fù)時(shí)間、促進(jìn)患者自我護(hù)理意識(shí)，大大提高了醫(yī)療質(zhì)量。

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〔2016-01-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

張 霞(19-)，女，副主任護(hù)師，主要從事燒傷護(hù)理研究。

張 云(1960-)，女，副主任護(hù)理師，主要從事燒傷護(hù)理研究。

R587

A

1005-9202(2017)01-0104-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.045