王 瑜 廖 旺 李隱月 何 嫚 喬 平

(海南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科心導(dǎo)管室，海南 海口 570311)

三支冠狀動(dòng)脈病變支架植入術(shù)后即刻行光學(xué)相干斷層成像檢查的護(hù)理配合

王 瑜 廖 旺 李隱月 何 嫚 喬 平

(海南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科心導(dǎo)管室，海南 ?？?570311)

目的 探討三支冠狀動(dòng)脈病變支架植入術(shù)后即刻行光學(xué)相干斷層成像檢查的護(hù)理配合方法與效果。方法 三支冠狀動(dòng)脈病變支架植入術(shù)后患者136例根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各68例，對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理干預(yù)，治療組給予積極地行為干預(yù)，包括認(rèn)知干預(yù)、社會(huì)支持、心理干預(yù)與鍛煉干預(yù)，持續(xù)3個(gè)月。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月兩組的左室舒張末期內(nèi)徑(LVIDD)值、焦慮與抑郁評(píng)分明顯低于術(shù)后即刻，而左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值明顯呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)(P<0.05)；同時(shí)術(shù)后3個(gè)月治療組的上述值與對(duì)照組也有顯著差異(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月兩組的完整纖維帽最小厚度都明顯高于術(shù)后即刻，同時(shí)治療組術(shù)后3個(gè)月的完整纖維帽最小厚度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組的新發(fā)心肌梗死、靶病變血管重建、心力衰竭等不良心血管事件總體發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 三支冠狀動(dòng)脈病變支架植入術(shù)后即刻行光學(xué)相干斷層成像檢查能有效反應(yīng)術(shù)后效果，而針對(duì)性地護(hù)理干預(yù)能有效緩解不良情緒，改善心功能，減少并發(fā)癥。

三支冠狀動(dòng)脈病變；支架植入術(shù)；光學(xué)相干斷層成像；護(hù)理干預(yù)

斑塊破裂伴血栓形成成為公認(rèn)的心臟缺血事件的病理機(jī)制〔1～6〕。傳統(tǒng)上，冠狀動(dòng)脈造影是冠狀動(dòng)脈疾病診斷和介入術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔7〕。受冠狀動(dòng)脈造影成像分辨率的限制，對(duì)于管腔及管壁的細(xì)微病變，常不能識(shí)別。而光學(xué)相干斷層成像(OCT)具有更高的分辨率，可以精確測(cè)量纖維帽厚度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓的敏感性高〔8〕。三支冠狀動(dòng)脈病變患者多發(fā)病于老年人，并且往往患病多年，同時(shí)合并糖尿病、高血壓、腦卒中等慢性心身疾病，其生理創(chuàng)傷和心理壓力更具有復(fù)雜性和特殊性，嚴(yán)重影響患者的日常生活，為患者家庭及社會(huì)都帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)〔9〕。而隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理因素在冠狀動(dòng)脈病變患者康復(fù)的的作用越來(lái)越受到重視，因此恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理配合和干預(yù)已成為提高三支冠狀動(dòng)脈病變患者生存質(zhì)量和促進(jìn)康復(fù)的重要手段〔10，11〕。本文探討三支冠狀動(dòng)脈病變支架植入術(shù)后即刻行OCT檢查的護(hù)理配合方法與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2013年12月選擇在我院心內(nèi)科行支架植入術(shù)同時(shí)行OCT檢查的三支冠狀動(dòng)脈病變患者136例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合三支冠狀動(dòng)脈病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；順利完成支架植入術(shù)；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；自愿接受本文相關(guān)研究；有閱讀能力者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病或嚴(yán)重急慢性軀體疾病者；拒絕合作者；已行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的患者。其中男70例，女66例；年齡45～87〔平均(69.02±7.91)〕歲；合并疾病：糖尿病67例，高血壓45例，高脂血癥34例，吸煙65例；疾病類型：不穩(wěn)定型心絞痛78例，陳舊性心肌梗死22例，急性心肌梗死36例；冠狀動(dòng)脈狹窄程度為(75.04±3.13)%。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各68例，兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 所有患者都采用支架植入術(shù)，共置入支架160枚，所有患者支架植入成功(支架植入后靶血管無(wú)殘余狹窄或殘余狹窄<20%)。術(shù)后按照置入藥物洗脫支架，氯吡格雷75 mg，1次/d；阿司匹林100 mg，1次/d，長(zhǎng)期服用。兩組都給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果，從認(rèn)知、心理、服藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、限制煙酒等方面作機(jī)體干預(yù)指導(dǎo)，特別強(qiáng)調(diào)低鹽飲食和注意白天的尿量。留下研究人員聯(lián)系方式，告知患者，有問(wèn)題可以隨時(shí)打電話咨詢。

在此基礎(chǔ)上治療組加用積極的行為干預(yù)，第一是加強(qiáng)認(rèn)知干預(yù)，以時(shí)間治療學(xué)理論為指導(dǎo)向患者一對(duì)一在安靜環(huán)境下講解冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)病原因、誘發(fā)因素、危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者識(shí)別并發(fā)癥發(fā)生的先兆及好發(fā)時(shí)間，使患者充分認(rèn)識(shí)到疾病的變化。向患者講解心理變化、情緒反應(yīng)對(duì)疾病的影響，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)心理指導(dǎo)，教育其注意避免負(fù)性情緒，放置疾病的波動(dòng)。 社會(huì)支持是指在應(yīng)激狀態(tài)下，個(gè)體除自身積極應(yīng)對(duì)外，受到的來(lái)自社會(huì)、家庭等各方面的心理和物質(zhì)上的支持或援助。醫(yī)護(hù)人員積極幫助患者提高主觀支持及對(duì)支持的利用度，通過(guò)多種機(jī)制減輕個(gè)體在生活中的不良影響，促進(jìn)和維持個(gè)體的良好身心狀態(tài)?？梢赃x擇有經(jīng)驗(yàn)的治療護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一講座，使患者掌握疾病的發(fā)生與吸煙、天氣環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的關(guān)系，疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸過(guò)程，工作重點(diǎn)應(yīng)放在解決疼痛和滿足患者各種合理需要上，講解疼痛和情緒的關(guān)系，可有效應(yīng)對(duì)不良情緒的惡性循環(huán)。上述干預(yù)術(shù)后每周進(jìn)行1～2次，每次30～60 min，醫(yī)護(hù)人員每周行主動(dòng)隨訪調(diào)查，檢查干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo) 心功能狀況：所有患者在術(shù)后即刻與術(shù)后3個(gè)月均行超聲心動(dòng)圖檢查，應(yīng)用Philips公司生產(chǎn)的IE33 S5-1探頭彩色多普勒超聲診斷儀，采用M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVIDD)，采用Simpson雙平面法測(cè)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定三次取平均值。 并發(fā)癥觀察：所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄隨訪期間各種心血管不良事件的發(fā)生情況，主要包括新發(fā)心肌梗死、靶病變血管重建、心力衰竭等。OCT檢查：在術(shù)后即刻與術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行檢查，使用美國(guó)LightLab Imaging公司血管內(nèi)OCT成像儀(Model M2 Cardiology)，進(jìn)行纖維帽厚度的測(cè)量，其中斑塊破裂的OCT標(biāo)準(zhǔn)為：斑塊表面不連續(xù)，可見(jiàn)殘留的纖維帽及通過(guò)破口與管腔相通的斑塊殘腔，伴或不伴血栓。心理狀況評(píng)價(jià)：所有患者在術(shù)后即刻(清醒時(shí))與術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇焦慮自評(píng)量表(SAS)進(jìn)行焦慮狀態(tài)評(píng)價(jià)，選擇抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行抑郁狀況評(píng)價(jià)，都能比較直觀地反映患者焦慮與抑郁的主觀感受和在治療中的變化，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)的組間比較進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 心功能狀況對(duì)比 136例患者在術(shù)前OCT發(fā)現(xiàn)78例斑塊破裂，發(fā)生率為57.4%，其中50例破裂發(fā)生在斑塊肩部，28例破裂發(fā)生在斑塊中央。經(jīng)過(guò)觀察，術(shù)后3個(gè)月兩組的LVIDD值明顯高于術(shù)后即刻，而LVEF值明顯呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)，對(duì)比差異明顯(P<0.05)；同時(shí)術(shù)后3個(gè)月治療組的上述值在組間對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別LVIDD(mm)術(shù)后即刻術(shù)后3個(gè)月LVEF(%)術(shù)后即刻術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組55.00±2.5651.34±3.001)44.53±3.0947.43±3.111)治療組54.98±2.1849.87±2.671)44.45±2.8954.23±4.311)t值0.0344.3980.1238.443P值>0.05<0.05>0.05<0.05

與本組術(shù)后即刻比較：1)P<0.05，下表同

2.2 隨訪并發(fā)癥對(duì)比 術(shù)后隨訪6個(gè)月，治療組的新發(fā)心肌梗死(1例)、靶病變血管重建(0例)、心力衰竭(1例)等不良心血管事件總體發(fā)生率〔2.9%(2/68)〕明顯低于對(duì)照組〔新發(fā)心肌梗死3例，靶病變血管重建2例，心力衰竭3例，不良事件發(fā)生率11.8%(8/68)，χ2=3.872,P<0.05〕。

2.3 心理狀況對(duì)比 經(jīng)過(guò)觀察，兩組術(shù)后3個(gè)月的焦慮與抑郁評(píng)分都明顯低于術(shù)后即刻，同時(shí)治療組術(shù)后3個(gè)月評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別焦慮術(shù)后即刻術(shù)后3個(gè)月抑郁術(shù)后即刻術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組47.54±3.1230.98±4.331)48.27±5.1129.82±4.911)治療組47.11±3.0936.98±4.181)48.87±4.1834.87±5.001)t值0.3226.9830.3008.212P值>0.05<0.05>0.05<0.05

2.4 纖維帽厚度對(duì)比 經(jīng)過(guò)觀察，術(shù)后3個(gè)月兩組的完整纖維帽最小厚度都明顯高于術(shù)后即刻，同時(shí)治療組術(shù)后3個(gè)月的完整纖維帽最小厚度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、圖1。

組別術(shù)后即刻術(shù)后3個(gè)月t值P值對(duì)照組57.38±4.9999.98±6.238.337<0.05治療組57.33±5.1368.39±7.125.231<0.05t/P值0.056/>0.053.827/<0.05

圖1 兩部不同時(shí)間點(diǎn)的OCT檢查結(jié)果對(duì)比

3 討 論

三支冠狀動(dòng)脈病變是比較危重的冠狀動(dòng)脈病變，可引起血管狹窄，導(dǎo)致心肌缺血，心肌收縮力下降及左心室重構(gòu)，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡〔12〕。主要在于冠狀動(dòng)脈三支血管和左主干的嚴(yán)重狹窄易導(dǎo)致大面積心肌梗死、泵衰竭、心律失常、猝死的發(fā)生〔13〕。并且三支冠狀動(dòng)脈病變患者一旦診斷明確，往往需要行冠脈搭橋或支架安置術(shù)，以改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量〔14〕，如能早期預(yù)測(cè)，在患者未發(fā)生心肌梗死或其他心血管危險(xiǎn)事件以前切實(shí)有效的干預(yù)，無(wú)疑有效改善預(yù)后。

隨著血管內(nèi)超聲、光相干成像等冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像技術(shù)的發(fā)展，其可以清楚地顯示冠脈斑塊的結(jié)構(gòu)、成分及管壁病變〔15〕。本文136例患者在術(shù)前OCT發(fā)現(xiàn)78例斑塊破裂，發(fā)生率為57.4%，其中50例破裂發(fā)生在斑塊肩部，28例破裂發(fā)生在斑塊中央。而左心室功能是影響三支冠狀動(dòng)脈病變患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究報(bào)道血運(yùn)重建的有益作用一部分歸因于左室功能的提高，而另一部分與左室形狀的改善有關(guān)，通過(guò)恢復(fù)心室中膜和外膜心肌活性，預(yù)防梗死擴(kuò)展和重構(gòu)，從而預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生，改善患者的預(yù)后〔16〕。而隨著支架植入術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，支架植入術(shù)治療在三支冠狀動(dòng)脈病變的治療中占有重要的地位。而在護(hù)理中，本文治療組術(shù)后采用的護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)以患者為中心進(jìn)行，提供人性化服務(wù)；積極運(yùn)用心理護(hù)理方法，緩解不良心理情緒。本文提示術(shù)后合理的干預(yù)對(duì)改善心功能具有一定的效果，起到更好的治療效果，可以持續(xù)降低患者術(shù)后的并發(fā)癥，值得在心血管疾病患者干預(yù)措施中推薦〔17〕。

三支冠狀動(dòng)脈病變患者心理狀況比正常人差，伴有焦慮與抑郁情緒，需要更多的心理支持。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，使患者感到被重視和受關(guān)注，引導(dǎo)其發(fā)泄負(fù)性情緒，適時(shí)給予理解、支持和關(guān)心。同時(shí)要?jiǎng)託鈱?duì)患者進(jìn)行一對(duì)一心理治療，通過(guò)組織安排游戲、娛樂(lè)活動(dòng)或茶話會(huì)這些非醫(yī)療性的交往，充分發(fā)揮自我調(diào)節(jié)功能，調(diào)動(dòng)個(gè)人內(nèi)部潛能，激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心〔18〕。

纖維帽厚度是決定斑塊生物學(xué)特性的重要指標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)道斑塊纖維帽厚度與血漿炎性標(biāo)志物的濃度呈反比〔19〕。此外斑塊纖維帽厚度較薄的患者具有較高的血漿纖維蛋白原濃度，較厚的纖維帽是破裂斑塊相對(duì)穩(wěn)定的特征〔20〕。OCT易于區(qū)分纖維與脂質(zhì)、鈣化的特性，加上具有較高的分辨率，使其在臨床中識(shí)別“易損斑塊”，在纖維帽厚度測(cè)量上具有較高的應(yīng)用價(jià)值。而術(shù)后積極的干預(yù)可以減緩動(dòng)脈硬化惡化的速度，對(duì)緩解血管阻塞程度具有一定的效果〔21，22〕。本文表明術(shù)后充分的護(hù)理能有效提高完整纖維帽最小厚度，促進(jìn)預(yù)后的康復(fù)。

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〔2015-06-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

海南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.309085)

廖 旺(1977-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管冠心病介入診療研究。

王 瑜(1974-)，女，副主任護(hù)師，主要從事心導(dǎo)管研究。

R473.5

A

1005-9202(2017)01-0072-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.031