付東琳 馬 懿 張 輝 許官學(xué)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 遵義 563003)

阿托伐他汀調(diào)脂治療對(duì)冠心病合并代謝綜合征患者血脂水平及心腦血管事件發(fā)生率的影響

付東琳 馬 懿 張 輝 許官學(xué)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 遵義 563003)

目的 探討冠心病合并代謝綜合征患者使用他汀類藥物治療前后血脂水平及剩留心血管風(fēng)險(xiǎn)。方法 冠心病合并代謝綜合征患者121例為觀察組，單純冠心病血脂異?；颊?03例為對(duì)照組，兩組患者入院起每晚服用1粒阿托伐他汀膠囊(20 mg/粒)，余治療按冠心病常規(guī)治療，兩組無(wú)差別。治療時(shí)間為1年，分別收集兩組患者治療前及治療后總膽固醇(TG)、甘油三酯(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白(Apo)A1、ApoB-100水平，以及治療中(后)兩組患者主要心腦血管事件發(fā)生率。結(jié)果 單獨(dú)使用阿托伐他汀對(duì)冠心病合并代謝綜合征的高TG、低HDL-C治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且代謝綜合征組較單純冠心病組有較高的心腦血管事件發(fā)生率。結(jié)論 冠心病合并代謝綜合征患者血脂特點(diǎn)以高TG、低HDL-C為主，單用他汀類藥物治療后未達(dá)到理想血脂水平，考慮與此類患者剩余心血管病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟??；代謝綜合征；調(diào)脂治療；剩余心血管風(fēng)險(xiǎn)

在目前冠心病一級(jí)及二級(jí)預(yù)防領(lǐng)域，他汀類調(diào)脂藥物治療具有重要意義，可明顯降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率，改善預(yù)后，是冠心病調(diào)脂用藥基礎(chǔ)。但大量研究認(rèn)為，即使大劑量應(yīng)用他汀類調(diào)脂治療，仍然存在較高的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔1〕，這種風(fēng)險(xiǎn)與血脂異常明顯相關(guān)，且主要存在于冠心病合并代謝綜合征(MS)的患者。本研究通過(guò)觀察冠心病合并MS患者他汀類藥物治療前后血脂變化，分析此類患者存在的剩余心血管風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇我院心內(nèi)科2013年12月至2014年12月收治的冠心病合并MS患者(代謝組)121例，男71例，女50例，平均年齡(61.7±8.01)歲。同時(shí)選擇單純冠心病合并血脂異常患者(單純組)103例，男65例，女38例，平均年齡(60.18±7.12)歲。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠心病包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛，按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)或美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CT檢查證實(shí)至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄>50%；(2)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下4項(xiàng)組分中的3項(xiàng)或全部者：①超重和(或)肥胖：體重指數(shù)(BMI)≥25.0 k/m2；②高血糖：空腹血糖(FPC)≥6.1 mmol/L及(或)餐后2 h血糖(2 h PFG)≥7.8 mmol/L，或已確診為DM并治療者；③高血壓：血壓(BP)≥140/90 mmHg或已確診為高血壓并治療者；④血脂紊亂：空腹血甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L及(或)空腹血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<0.9 mmol/L(男)或<1.0 mmol/L(女)；(3)對(duì)照組符合單純冠心病，且血脂異常〔包括空腹TG≥1.7 mmol/L及(或)空腹血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<0.9 mmol/L(男)或<1.0 mmol/L(女)及(或)總膽固醇(TC)>5.4 mmol/L及(或)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.3 mmol/L〕。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除急性心肌梗死、勞力性心絞痛患者；(2)合并感染性疾病和炎癥性疾??；(3)合并嚴(yán)重的肝、腎功能異常；(4)合并嚴(yán)重心力衰竭；(5)惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾??；(6)1年內(nèi)死亡患者；(7)對(duì)他汀類藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重反應(yīng)的患者。

1.3 研究方法 所有患者從進(jìn)入研究開(kāi)始，每晚服用阿托伐他汀膠囊(20 mg/粒)1粒，服藥時(shí)間為1年(余冠心病治療藥物均按冠心病指南用藥，兩組患者無(wú)差別)，分別分析兩組患者治療前后血漿TG、TC、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白(Apo)A1及ApoB-100水平。

受試者采血前一夜禁食12 h，于清晨空腹采集靜脈血，血漿TG、TC、LDL-C、HDL-C、ApoA1及ApoB-100含量均由我院檢驗(yàn)科采用標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)化儀器統(tǒng)一檢測(cè)。

隨診主要心腦血管事件：治療過(guò)程中(兩組均為1年)或治療后發(fā)生的頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)的腦梗死或腦出血，或8個(gè)月至1年后復(fù)查冠脈造影證實(shí)支架內(nèi)再狹窄，或治療過(guò)程中再次出現(xiàn)的心絞痛、再發(fā)的心肌梗死及因心衰再入院治療。隨診資料均由再入院復(fù)查或電話隨訪獲得。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血脂水平比較 干預(yù)前，代謝組患者與單純組TC、LDL-C、ApoA1、ApoB-100水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，代謝組TG、HDL-C較單純組明顯增高(P<0.05)。單純組患者治療后TG、TC、HDL-C、LDL-C較治療前明顯降低(P<0.05)，代謝組患者治療后TG、HDL-C與治療前相比無(wú)明顯改變，而TC、LDL-C與治療前相比明顯改變(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別nTGTCHDL-CLDL-CApoA1ApoB-100代謝組 干預(yù)前1213.19±2.051)4.39±1.220.93±0.221)2.73±0.921.19±0.190.85±0.28 干預(yù)后3.06±1.494.00±1.022)0.89±1.882.38±0.692)1.21±0.190.83±0.21單純組 干預(yù)前1032.31±0.844.65±1.351.04±0.263.09±1.131.26±0.260.95±0.40 干預(yù)后1.24±0.432)3.38±0.932)1.12±0.162)1.97±0.662)1.26±0.190.73±0.292)

與單純組比較：1)P<0.05；與本組干預(yù)前比較：2)P<0.05

2.2 兩組主要心腦血管事件發(fā)生率的比較 代謝組在治療過(guò)程中和(或)治療1年后心腦血管事件發(fā)生率低于單純組(P<0.05)，見(jiàn)表2。因本實(shí)驗(yàn)均選擇治療1年后復(fù)查的患者，故因心血管死亡的部分患者未納入本實(shí)驗(yàn)研究。

表2 兩組患者治療中或治療后心腦血管事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

組別n腦卒中再發(fā)心絞痛再發(fā)心肌梗死支架內(nèi)再狹窄因心衰再入院代謝組12125(20.661)75(61.983)5(4.132)9(7.438)46(38.016)單純組10310(9.708)22(21.359)0(0.000)1(0.971)8(7.767)χ2/P值5.062/0.02437.400/0.0014.353/0.0375.456/0.02027.827/0.001

3 討 論

MS是高血壓、糖代謝異常、血脂異常、肥胖等多種代謝紊亂在同一個(gè)體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)，是一種多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素聚集的癥候群〔2，3〕。Solymoss等〔4〕研究表明冠心病合并MS者較單純冠心病發(fā)病率高，是總?cè)丝诎l(fā)病率的數(shù)倍，是一組心血管事件多發(fā)的高危人群。因此，對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)同時(shí)給予積極干預(yù)，以減少心腦血管事件的發(fā)生。

本研究數(shù)據(jù)表明，MS合并冠心病患者的血脂異常嚴(yán)重，且以高TG及低HDL-C為主，這與有關(guān)研究〔5～7〕結(jié)果一致。并且，在使用他汀類藥物調(diào)脂治療后，冠心病合并代謝綜合征患者的高TG及低HDL現(xiàn)象較用藥前無(wú)明顯差異，即單用他汀類調(diào)脂藥物對(duì)冠心病合并代謝綜合征患者存在的高TG、低HDL-C血脂異常治療效果欠佳。相關(guān)研究表明，即使大劑量使用他汀類藥物治療有效控制LD-C于較低水平，亦殘留較高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)與高TG、低HDL-C相關(guān)〔8〕。

他汀類藥物治療MS患者仍然存有高TG、低HDL的現(xiàn)象，考慮其存在如下因素：(1)胰島素抵抗(IR)：IR是代謝綜合征一系列代謝異常的共同發(fā)病基礎(chǔ)，是其血脂異常的中心環(huán)節(jié)，血中游離脂肪酸(FFA)水平增加或細(xì)胞內(nèi)脂肪含量增多，超過(guò)脂肪組織的儲(chǔ)存能力和各組織對(duì)FFA的氧化能力，過(guò)多的FFA以TG的形式在脂肪組織、肌肉和肝臟中過(guò)度沉積造成IR。IR使肝臟增加合成、分泌極低密度脂蛋白(VLDL)和TG，并使其清除減少，產(chǎn)生高TG血癥〔9，10〕，高TG同時(shí)伴有低HDL-C，這與膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白促進(jìn)膽固醇酯從富含TG的脂蛋白向HDL轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。(2)MS患者存在明顯的參與糖和脂肪代謝的相關(guān)危險(xiǎn)因子，包括瘦素、脂聯(lián)素等，大量臨床和流行病學(xué)研究反映其為參與機(jī)體代謝的重要因子，在MS時(shí)，因其通路或調(diào)節(jié)異常將導(dǎo)致TG堆積、肥胖及心血管事件的發(fā)生〔11〕；(3)他汀類藥物是降低LDL-C的首選藥物，也是冠心病的二級(jí)預(yù)防一線用藥，可以通過(guò)不完全、可逆和競(jìng)爭(zhēng)性抑制 HMG-CoA還原酶，限制細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成而發(fā)揮作用，對(duì)降低TC及LDL有明顯的效果〔12〕，但對(duì)于TG及HDL-C的治療略顯薄弱?；诖耍瑢?duì)于冠心病合并MS患者的調(diào)脂，單用他汀類藥物治療后調(diào)脂效果使TG、HDL-C不能達(dá)到理想水平，甚至少數(shù)患者血脂較治療前更為異常。而高TG及低HDL-C為獨(dú)立于LDL-C水平的心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子〔13〕。

2012年發(fā)布的專家共識(shí)將廣義的心血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)定義為目前循證為指導(dǎo)的治療后仍然發(fā)生的大血管、微血管事件風(fēng)險(xiǎn)。狹義的心血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)是指目前循證為指導(dǎo)治療后仍然發(fā)生的與血脂異常相關(guān)的大血管、微血管事件風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。本實(shí)驗(yàn)著重討論后者，即遵冠心病治療指南為指導(dǎo)，使用他汀類藥物治療后仍然存在的血脂異常及其相關(guān)的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究證實(shí)即使很好地控制心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素，并規(guī)律服用阿托伐他汀調(diào)脂治療，也未能很好地控制心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及心腦血管事件的發(fā)生〔15〕。因此，我們考慮冠心病合并MS患者使用他汀類藥物治療后遺留的高TG、低HDL-C是導(dǎo)致其仍然存在的高心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率的主要危險(xiǎn)因素。

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〔2015-12-03修回〕

(編輯 徐 杰)

貴州省科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(黔科合J字〔2013〕2328號(hào))

許官學(xué)(1971-)，男，主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入治療及動(dòng)脈硬化機(jī)制研究。

付東琳(1991-)，女，在讀碩士，主要從事冠心病研究。

R54

A

1005-9202(2017)01-0070-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.030