付東琳 馬 懿 張 輝 許官學

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內科，貴州 遵義 563003)

阿托伐他汀調脂治療對冠心病合并代謝綜合征患者血脂水平及心腦血管事件發(fā)生率的影響

付東琳 馬 懿 張 輝 許官學

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內科，貴州 遵義 563003)

目的 探討冠心病合并代謝綜合征患者使用他汀類藥物治療前后血脂水平及剩留心血管風險。方法 冠心病合并代謝綜合征患者121例為觀察組，單純冠心病血脂異?；颊?03例為對照組，兩組患者入院起每晚服用1粒阿托伐他汀膠囊(20 mg/粒)，余治療按冠心病常規(guī)治療，兩組無差別。治療時間為1年，分別收集兩組患者治療前及治療后總膽固醇(TG)、甘油三酯(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白(Apo)A1、ApoB-100水平，以及治療中(后)兩組患者主要心腦血管事件發(fā)生率。結果 單獨使用阿托伐他汀對冠心病合并代謝綜合征的高TG、低HDL-C治療前后無統(tǒng)計學意義，且代謝綜合征組較單純冠心病組有較高的心腦血管事件發(fā)生率。結論 冠心病合并代謝綜合征患者血脂特點以高TG、低HDL-C為主，單用他汀類藥物治療后未達到理想血脂水平，考慮與此類患者剩余心血管病風險有關。

冠狀動脈硬化性心臟病；代謝綜合征；調脂治療；剩余心血管風險

在目前冠心病一級及二級預防領域，他汀類調脂藥物治療具有重要意義，可明顯降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率，改善預后，是冠心病調脂用藥基礎。但大量研究認為，即使大劑量應用他汀類調脂治療，仍然存在較高的心腦血管事件發(fā)生風險〔1〕，這種風險與血脂異常明顯相關，且主要存在于冠心病合并代謝綜合征(MS)的患者。本研究通過觀察冠心病合并MS患者他汀類藥物治療前后血脂變化，分析此類患者存在的剩余心血管風險的相關因素。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院心內科2013年12月至2014年12月收治的冠心病合并MS患者(代謝組)121例，男71例，女50例，平均年齡(61.7±8.01)歲。同時選擇單純冠心病合并血脂異常患者(單純組)103例，男65例，女38例，平均年齡(60.18±7.12)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)冠心病包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛，按照美國心臟病學會或美國心臟病協(xié)會診斷標準，經冠狀動脈造影或冠脈CT檢查證實至少一支冠狀動脈狹窄>50%；(2)MS診斷標準參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)建議的診斷標準，具備以下4項組分中的3項或全部者：①超重和(或)肥胖：體重指數(shù)(BMI)≥25.0 k/m2；②高血糖：空腹血糖(FPC)≥6.1 mmol/L及(或)餐后2 h血糖(2 h PFG)≥7.8 mmol/L，或已確診為DM并治療者；③高血壓：血壓(BP)≥140/90 mmHg或已確診為高血壓并治療者；④血脂紊亂：空腹血甘油三酯(TG)≥1.7 mmol/L及(或)空腹血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<0.9 mmol/L(男)或<1.0 mmol/L(女)；(3)對照組符合單純冠心病，且血脂異常〔包括空腹TG≥1.7 mmol/L及(或)空腹血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<0.9 mmol/L(男)或<1.0 mmol/L(女)及(或)總膽固醇(TC)>5.4 mmol/L及(或)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.3 mmol/L〕。

排除標準：(1)排除急性心肌梗死、勞力性心絞痛患者；(2)合并感染性疾病和炎癥性疾??；(3)合并嚴重的肝、腎功能異常；(4)合并嚴重心力衰竭；(5)惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾??；(6)1年內死亡患者；(7)對他汀類藥物過敏或有嚴重反應的患者。

1.3 研究方法 所有患者從進入研究開始，每晚服用阿托伐他汀膠囊(20 mg/粒)1粒，服藥時間為1年(余冠心病治療藥物均按冠心病指南用藥，兩組患者無差別)，分別分析兩組患者治療前后血漿TG、TC、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白(Apo)A1及ApoB-100水平。

受試者采血前一夜禁食12 h，于清晨空腹采集靜脈血，血漿TG、TC、LDL-C、HDL-C、ApoA1及ApoB-100含量均由我院檢驗科采用標準自動化儀器統(tǒng)一檢測。

隨診主要心腦血管事件：治療過程中(兩組均為1年)或治療后發(fā)生的頭顱CT或頭顱MRI證實的腦梗死或腦出血，或8個月至1年后復查冠脈造影證實支架內再狹窄，或治療過程中再次出現(xiàn)的心絞痛、再發(fā)的心肌梗死及因心衰再入院治療。隨診資料均由再入院復查或電話隨訪獲得。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血脂水平比較 干預前，代謝組患者與單純組TC、LDL-C、ApoA1、ApoB-100水平無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，代謝組TG、HDL-C較單純組明顯增高(P<0.05)。單純組患者治療后TG、TC、HDL-C、LDL-C較治療前明顯降低(P<0.05)，代謝組患者治療后TG、HDL-C與治療前相比無明顯改變，而TC、LDL-C與治療前相比明顯改變(P<0.05)。見表1。

組別nTGTCHDL-CLDL-CApoA1ApoB-100代謝組 干預前1213.19±2.051)4.39±1.220.93±0.221)2.73±0.921.19±0.190.85±0.28 干預后3.06±1.494.00±1.022)0.89±1.882.38±0.692)1.21±0.190.83±0.21單純組 干預前1032.31±0.844.65±1.351.04±0.263.09±1.131.26±0.260.95±0.40 干預后1.24±0.432)3.38±0.932)1.12±0.162)1.97±0.662)1.26±0.190.73±0.292)

與單純組比較：1)P<0.05；與本組干預前比較：2)P<0.05

2.2 兩組主要心腦血管事件發(fā)生率的比較 代謝組在治療過程中和(或)治療1年后心腦血管事件發(fā)生率低于單純組(P<0.05)，見表2。因本實驗均選擇治療1年后復查的患者，故因心血管死亡的部分患者未納入本實驗研究。

表2 兩組患者治療中或治療后心腦血管事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

組別n腦卒中再發(fā)心絞痛再發(fā)心肌梗死支架內再狹窄因心衰再入院代謝組12125(20.661)75(61.983)5(4.132)9(7.438)46(38.016)單純組10310(9.708)22(21.359)0(0.000)1(0.971)8(7.767)χ2/P值5.062/0.02437.400/0.0014.353/0.0375.456/0.02027.827/0.001

3 討 論

MS是高血壓、糖代謝異常、血脂異常、肥胖等多種代謝紊亂在同一個體內集結的狀態(tài)，是一種多項心血管危險因素聚集的癥候群〔2，3〕。Solymoss等〔4〕研究表明冠心病合并MS者較單純冠心病發(fā)病率高，是總人口發(fā)病率的數(shù)倍，是一組心血管事件多發(fā)的高危人群。因此，對此類患者應加強相關指標的監(jiān)測同時給予積極干預，以減少心腦血管事件的發(fā)生。

本研究數(shù)據(jù)表明，MS合并冠心病患者的血脂異常嚴重，且以高TG及低HDL-C為主，這與有關研究〔5～7〕結果一致。并且，在使用他汀類藥物調脂治療后，冠心病合并代謝綜合征患者的高TG及低HDL現(xiàn)象較用藥前無明顯差異，即單用他汀類調脂藥物對冠心病合并代謝綜合征患者存在的高TG、低HDL-C血脂異常治療效果欠佳。相關研究表明，即使大劑量使用他汀類藥物治療有效控制LD-C于較低水平，亦殘留較高的心血管疾病風險，這種風險與高TG、低HDL-C相關〔8〕。

他汀類藥物治療MS患者仍然存有高TG、低HDL的現(xiàn)象，考慮其存在如下因素：(1)胰島素抵抗(IR)：IR是代謝綜合征一系列代謝異常的共同發(fā)病基礎，是其血脂異常的中心環(huán)節(jié)，血中游離脂肪酸(FFA)水平增加或細胞內脂肪含量增多，超過脂肪組織的儲存能力和各組織對FFA的氧化能力，過多的FFA以TG的形式在脂肪組織、肌肉和肝臟中過度沉積造成IR。IR使肝臟增加合成、分泌極低密度脂蛋白(VLDL)和TG，并使其清除減少，產生高TG血癥〔9，10〕，高TG同時伴有低HDL-C，這與膽固醇酯轉運蛋白促進膽固醇酯從富含TG的脂蛋白向HDL轉運有關。(2)MS患者存在明顯的參與糖和脂肪代謝的相關危險因子，包括瘦素、脂聯(lián)素等，大量臨床和流行病學研究反映其為參與機體代謝的重要因子，在MS時，因其通路或調節(jié)異常將導致TG堆積、肥胖及心血管事件的發(fā)生〔11〕；(3)他汀類藥物是降低LDL-C的首選藥物，也是冠心病的二級預防一線用藥，可以通過不完全、可逆和競爭性抑制 HMG-CoA還原酶，限制細胞內膽固醇的合成而發(fā)揮作用，對降低TC及LDL有明顯的效果〔12〕，但對于TG及HDL-C的治療略顯薄弱?；诖?，對于冠心病合并MS患者的調脂，單用他汀類藥物治療后調脂效果使TG、HDL-C不能達到理想水平，甚至少數(shù)患者血脂較治療前更為異常。而高TG及低HDL-C為獨立于LDL-C水平的心血管風險的預測因子〔13〕。

2012年發(fā)布的專家共識將廣義的心血管事件剩留風險定義為目前循證為指導的治療后仍然發(fā)生的大血管、微血管事件風險。狹義的心血管事件剩留風險是指目前循證為指導治療后仍然發(fā)生的與血脂異常相關的大血管、微血管事件風險〔14〕。本實驗著重討論后者，即遵冠心病治療指南為指導，使用他汀類藥物治療后仍然存在的血脂異常及其相關的心腦血管事件發(fā)生風險。本研究證實即使很好地控制心血管相關危險因素，并規(guī)律服用阿托伐他汀調脂治療，也未能很好地控制心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及心腦血管事件的發(fā)生〔15〕。因此，我們考慮冠心病合并MS患者使用他汀類藥物治療后遺留的高TG、低HDL-C是導致其仍然存在的高心腦血管事件風險發(fā)生率的主要危險因素。

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〔2015-12-03修回〕

(編輯 徐 杰)

貴州省科學技術基金項目(黔科合J字〔2013〕2328號)

許官學(1971-)，男，主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入治療及動脈硬化機制研究。

付東琳(1991-)，女，在讀碩士，主要從事冠心病研究。

R54

A

1005-9202(2017)01-0070-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.030