陳 攀 黎秋晗 吳蔚樺

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 瀘州 646000)

血清25(OH)D3水平與2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性

陳 攀 黎秋晗 吳蔚樺1

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 瀘州 646000)

目的 探究血清25羥維生素D3〔25(OH)D3〕與2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性。方法 2型糖尿病患者120例，根據(jù)患者病情分為單純糖尿病組(A組)50例和糖尿病合并周圍神經(jīng)病變組(B組)70例，收集患者臨床資料，檢測血清25(OH)D3水平與四肢末梢神經(jīng)傳導(dǎo)功能。以周圍神經(jīng)病變?yōu)橐蜃兞?，年齡、病程、血清25(OH)D3含量、糖化血紅蛋白、空腹C肽為自變量進(jìn)行Logistics回歸分析。結(jié)果 兩組患者臨床資料對比，B組年齡、病程、糖化血紅蛋白高于A組(P<0.05)，空腹C肽低于A組(P<0.05)。Logistic逐級回歸分析結(jié)果顯示，25(OH)D3、空腹C肽同周圍神經(jīng)病變呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)、年齡、病程、糖化血紅蛋白與周圍神經(jīng)病變呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 25(OH)D3的水平變化對糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變的發(fā)生具有較大影響，糖尿病患者適度補(bǔ)充25(OH)D3可在某種程度上預(yù)防周圍神經(jīng)病變的發(fā)生。

25(OH)D3；周圍神經(jīng)病變；2型糖尿病

慢性周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者會出現(xiàn)糖尿病足，而截肢后5年內(nèi)糖尿病患者的死亡率為39%～70%。DPN的發(fā)生與內(nèi)分泌、血管自身免疫有關(guān)；另外，神經(jīng)因子的表達(dá)也與其有相關(guān)性。維生素D又稱膽鈣化醇，血清中的25羥維生素D3〔25(OH)D3〕主要參與人體鈣磷代謝過程，但目前認(rèn)為維生素D的作用較多，可能與細(xì)胞的生長分泌有關(guān)，尤其是胰島素的分泌。目前研究稱，維生素D缺乏者患心血管疾病的概率較大，且自身免疫力下降，可能同腫瘤疾病或自身免疫疾病的發(fā)生有關(guān)〔1，2〕。本研究擬探討血清中25(OH)D3與DNP發(fā)生間的關(guān)系，為治療預(yù)防DPN提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月在我院進(jìn)行治療的2型糖尿病(T2DM)患者120例，根據(jù)病情分為單純糖尿病(DM)組(A組)50例和DM合并DPN組(B組)70例。按照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常者、服用代謝藥物者、內(nèi)分泌疾病者、嚴(yán)重器質(zhì)性病變者、因其他因素導(dǎo)致DPN者。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)所有患者的身高體重，每人均測量3次，取平均值，體重測量凈重?？崭轨o脈采血，采血前保持平靜狀態(tài)。血樣靜置分離后取血清，-20℃保存。運(yùn)用全自動生化分析儀(盛世達(dá)醫(yī)療有限公司)檢測電解質(zhì)和腎功能等指標(biāo)。FPG檢測選擇葡萄糖氧化酶法(試劑盒由濟(jì)寧和信生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))。血清中25(OH)D3含量檢測應(yīng)用德國羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫法。神經(jīng)肌電圖檢測：采用加拿大XLTEK公司生產(chǎn)的XLTEK1004儀器，由專業(yè)人士檢測入選者的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn) 臨床評估癥狀評分(NSS)〔4〕：患者感到雙下肢刺痛或有麻木、灼燒之感，2分，或因疲勞而出現(xiàn)抽筋、疼痛者，1分；雙腳均感到刺痛或有麻木、灼燒之感，2分，或因疲勞而出現(xiàn)抽筋、疼痛者，1分；其他地方出現(xiàn)上述癥狀，0分；也將癥狀惡化者，2分；晝夜間存在癥狀，1分；僅白天出現(xiàn)癥狀，0分；上述癥狀使患者夜間驚醒，1分；行走強(qiáng)度增加癥狀減輕，2分；站立癥狀減輕，1分；坐或臥癥狀減輕，0分。得分最高9分，3～4分為輕度，5～6分為中度，7～9分為重度。神經(jīng)病變殘疾評分(NDS)〔5〕:檢測踝關(guān)節(jié)反射、大拇足指的震動感、針刺感和溫感。任意感覺喪失，1分；踝關(guān)節(jié)反射減弱，1分，喪失，2分。最高分10分，3～5分為輕度，6～8分為中度，8～10分為重度。血清25(OH)D3含量缺乏判斷標(biāo)準(zhǔn)：<20 ng/ml為缺乏，≥20 ng/ml為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.8軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，多因素分析應(yīng)用Logistic逐步回歸。

2 結(jié) 果

2.1 DPN患者周圍神經(jīng)病變評分和神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果 入選者NSS評分，輕度50例(41.67%)、中度59例(49.17%)、重度11例(9.17%)；NDS評分，輕度50例(41.67%)、中度58例(48.33%)、重度12例(10.00%)。單純糖尿病患者50例(41.67%)，糖尿病神經(jīng)病變組70例(58.33%)。

2.2 兩組患者臨床資料對比 B組年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白(AbA1c)顯著高于A組(P<0.05)，B組患者空腹C肽顯著低于A組(P<0.05)(P<0.05)；兩組患者性別、BMI、血肌酐、甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣、血磷比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.3 兩組患者血清中25(OH)D3含量對比 B組患者血清中25(OH)D3的濃度〔(18.36±8.31)ng/ml〕高于A組〔(15.32±6.38)ng/ml，t=-2.265，P=0.016〕。B組患者中25(OH)D3缺乏者34例(68.00%)，A組為41例(58.57%)，組間比較差異顯著(χ2=1.106 3，P=0.292)。

2.4 DPN多因素分析 以DPN為因變量，年齡、糖尿病病程、25(OH)D3、HbA1c、空腹C肽為自變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析：25(OH)D3、空腹C肽與DPN呈負(fù)相關(guān)；年齡、糖尿病病程、HbA1c等指標(biāo)與DPN呈正相關(guān)，見表2。

項(xiàng)目A組(n=50)B組(n=70)χ2或t值P值年齡(歲)49.52±12.1256.57±12.69-3.0800.001男/女(n)15/3534/365.1640.051糖尿病病程(年)7.11±5.529.71±6.31-2.3950.010BMI(kg/m2)26.11±3.8125.24±3.711.2470.107HbA1c(%)8.13±1.059.43±2.03-4.5700.000空腹C肽(ng/ml)2.13±1.051.27±0.814.8520.000血肌酐(μmol/L)66.82±18.0564.42±19.820.6890.249PTH(ng/ml)30.23±11.5331.97±12.77-0.7790.223血鈣(mmol/L)2.35±0.122.32±0.141.2590.111血磷(mmol/L)1.27±0.171.23±0.171.2710.103

表2 DM伴DPN的Logistic逐步分級回歸結(jié)果

自變量β值標(biāo)準(zhǔn)誤OR值P值年齡0.0660.0201.0680.001糖尿病病程0.1170.0411.1240.00525(OH)D3-0.0730.0361.0750.044HbA1c0.7890.1952.2010.000空腹C肽-1.0040.3080.3670.001

3 討 論

維生素D是由維生素D2和維生素D3組成，其本質(zhì)是脂溶性類固醇衍生物〔6〕，是人體必不可少的營養(yǎng)元素。人體獲取維生素D的途徑少部分源于食物，如蛋黃、魚肝油等，主要途徑是由日光照射皮膚發(fā)生一系列生物化學(xué)反應(yīng)生成的維生素D。人皮膚表層含有7-脫氫膽固醇，是生成維生素D的重要物質(zhì)，通過紫外線照射可發(fā)生反應(yīng)生成維生素D3，但這一步的維生素D3在人體內(nèi)不具有生物活性，需要通過羥基化反應(yīng)激發(fā)其活性〔7〕。維生素D3羥基化的場所在肝腎并最終生成1，25-(OH)2D3，與維生素D受體結(jié)合后同維甲酸X受體反應(yīng)生成二聚體，此二聚體對維生素D元件的反應(yīng)位點(diǎn)具有特異識別作用，可以刺激靶基因開始轉(zhuǎn)錄，從而引起機(jī)體內(nèi)復(fù)雜的生物學(xué)效應(yīng)。1,25-(OH)2D3的作用較多，除了以前知道的參與鈣、磷代謝反應(yīng)外，還對細(xì)胞的生長分化以及免疫應(yīng)答、胰島素分泌具有調(diào)節(jié)作用〔8〕。

Raska等〔9〕研究表明,維生素D的表達(dá)水平同T2DM的發(fā)病具有一定的相關(guān)性。Zhou等〔10〕發(fā)現(xiàn)維生素D和T2DM的聯(lián)系與維生素D受體基因表達(dá)的多樣性具有明顯關(guān)系。Zoppini等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，維生素D受體基因的酶切位點(diǎn)分希具有顯著差異，同時進(jìn)行的動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，維生素D3對胰島β細(xì)胞具有保護(hù)功能，可促進(jìn)胰島素的分泌。此次研究得出，單純糖尿病患者25(OH)D3缺乏人數(shù)明顯少于DPN患者(P<0.05)，提示25(OH)D3表達(dá)水平的多少與DPN的發(fā)生具有一定關(guān)系。

DPN是糖尿病較常見的一種并發(fā)癥，一般為對稱性感覺運(yùn)動性病變，患者開始時會感覺四肢不適，一般下肢的癥狀更嚴(yán)重。Jennersj?等〔12，13〕研究表明，糖尿病病程越長，并發(fā)癥發(fā)生概率越高，病程5年并發(fā)癥發(fā)病率為16.7%，病程10年者并發(fā)癥發(fā)病率為42%。本研究提示DM的發(fā)生與血清中25(OH)D3含量減少有關(guān)，同時，空腹C肽含量也減少，年齡、糖尿病病程、HbA1c的上升會增加DNP的發(fā)生率。對DPN患者補(bǔ)充維生素D后，四肢疼痛癥狀會有所減輕，并能增加胰島細(xì)胞的敏感性。

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〔2016-03-09修回〕

(編輯 李相軍)

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81200533)

陳 攀(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病大血管病變方面的研究。

R587

A

1005-9202(2017)01-0065-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.028

1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科