張勝龍，陳安平，李華林，索運生

(四川省成都市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科 610017)

經(jīng)膽囊管入路三鏡聯(lián)合經(jīng)腹置入鼻膽管的應用研究*

張勝龍，陳安平，李華林，索運生

(四川省成都市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科 610017)

目的 探討腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合、經(jīng)膽囊管入路結合經(jīng)腹置入鼻膽管引流同期治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用價值。方法 試驗組(125例)采用三鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管入路結合經(jīng)腹置入鼻膽管引流同期治療膽囊結石合并膽總管結石；對照組(98例)采用十二指腸鏡取出膽總管結石，2～5d后再行腹腔鏡下膽囊切除術。對比分析兩組的鼻膽管置入成功率、結石取盡率、并發(fā)癥的發(fā)生率。結果 兩組的性別、年齡、膽總管直徑、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組的鼻膽管置入成功率、結石取盡率明顯高于對照組，試驗組的乳頭切開率和胰腺炎的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 三鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管入路結合經(jīng)腹置入鼻膽管引流同期治療膽囊結石合并膽總管結石，易操作、成功率高，并發(fā)癥少，具有較高的臨床應用價值。

腹腔鏡；膽；結石

膽囊結石是一種常見病、多發(fā)病，膽囊結石易繼發(fā)膽總管結石。對膽囊結石合并膽總管結石，傳統(tǒng)的治療方法是開腹膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流。隨著腹腔鏡、內鏡技術的發(fā)展，膽囊結石合并膽總管的治療發(fā)生了巨大改變，從傳統(tǒng)的開腹手術發(fā)展到腹腔鏡微創(chuàng)手術，從傳統(tǒng)的T管引流發(fā)展到膽總管一期縫合[1-3]。隨著經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)的普及，膽囊結石合并膽總管結石的治療多數(shù)醫(yī)院采取十二指腸鏡膽總管取石后，二期行腹腔鏡下膽囊切除術。隨著腹腔鏡技術的成熟，目前腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合同期治療膽囊結石合并膽總管結石，取得了較好的療效[4]。但同期手術還是分期處理仍存在很多爭議。本研究對三鏡聯(lián)合同期手術，進行了改進，即經(jīng)膽囊管入路取石[5]，經(jīng)腹置入鼻膽管鼻膽引流，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月至2015年10月，術前均由腹部彩超和MRCP明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石病例。試驗組125例中男59例，女66例；年齡21～79歲，平均50歲；膽總管內徑為0.6～1.8cm。對照組98例中男42例，女56例；年齡20～81歲，平均51歲；膽總管內徑為0.4～1.6cm。試驗組與對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 主要器械儀器 電視腹腔鏡(蛇牌，德國)；膽道鏡(奧林巴斯，日本)；十二指腸鏡(奧林巴斯，日本)；鼻膽引流管，輸尿管導管和斑馬導絲等。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 試驗組 (1)膽囊切除：首先于臍下緣建立氣腹，分別于劍突下3cm，右鎖骨中線肋緣下約2m，右腋前線肋緣下約3cm建立操作孔。腹腔鏡下完成膽囊的游離，暫不切斷膽囊管。(2)經(jīng)膽囊管入路膽總管切開取石：電凝鉤縱行切開膽囊管至膽總管匯合處，膽道鏡取盡結石(必要時可液電碎石)。(3)經(jīng)腹置入鼻膽管：自右肋緣下Trocar將鼻膽管尾端(本文將鼻膽管有多個側孔豬尾樣一端稱為頭端，另一端為尾端)插入腹腔后，經(jīng)膽囊管切口插入膽總管，經(jīng)十二指腸乳頭進入腸道，十二指腸鏡協(xié)助將鼻膽管引出。如鼻膽管無法直接插入腸道，可先將輸尿管導管頭端經(jīng)腹插入腸道，將鼻膽管與輸尿管導管尾端固定，十二指腸鏡在腸道找到輸尿管導管并引出，鼻膽管隨輸尿管導管引出；如輸尿管導管也無法插入腸道，可改用斑馬導絲協(xié)助。(4)一期縫合膽囊管至膽總管的切口。

1.2.2.2 對照組 常規(guī)行ERCP，球囊擴張十二指腸乳頭，必要時行乳頭切開，取石網(wǎng)籃取出膽總管結石，2～5d后行腹腔鏡下膽囊切除術。試驗組和對照組均由同一主刀醫(yī)師完成手術。

1.2.3 觀察指標 比較兩組的鼻膽管置入成功率、結石取盡率、胰腺炎發(fā)生率，乳頭切開率等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

試驗組中，9例因膽囊管低位匯合，改經(jīng)膽總管切口入路；鼻膽管置入成功120例(96.0%)，62例鼻膽管直接經(jīng)腹置入，28例在4F輸尿管導管協(xié)助下經(jīng)腹置入，21例在斑馬導絲協(xié)助下經(jīng)腹置入，9例行乳頭切開后置入成功。術后發(fā)生膽漏5例(4.0%)并經(jīng)腹腔引流管引流自愈。術后發(fā)生胰腺炎2例(1.6%)，經(jīng)保守治療治愈；術后3～7d拔除鼻膽管，術后第4～9天出院。對照組中，十二指腸鏡取石鼻膽管置入成功89例(90.8%)，85例(86.7%)行乳頭切開。4例(4.1%)術后有殘石；術后發(fā)生胰腺炎8例(8.2%)。兩組的性別、年齡、膽總管直徑、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組的鼻膽管置入成功率、結石取盡率明顯高于對照組，試驗組的乳頭切開率和胰腺炎的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 試驗組與對照組的對比[n(%)]

a:皮爾遜χ2值;b:連續(xù)性校正。

3 討 論

目前腹腔鏡下膽囊切除術目前已成為治療膽囊結石的標準術式。但膽囊結石合并膽總管結石的治療沒有統(tǒng)一的標準術式[6-9]。多數(shù)醫(yī)院采用腹腔鏡和十二指腸鏡分期處理膽囊結石和膽總管結石。其中腹腔鏡膽囊切除和十二指腸鏡取石的順序也存在爭議。多數(shù)學者主張先行十二指腸鏡取石，后行腹腔鏡膽囊切除術，因為十二指腸鏡取石的失敗率較高。雖然目前十二指腸鏡取石已經(jīng)非常成熟，但該術式仍存在很多缺點。十二指腸鏡取石，操作難度大，技術要求高、失敗率高，術后并發(fā)癥也較多。十二指腸鏡取石通常需要行十二指腸乳頭切開，破壞了乳頭的功能，乳頭切開也有一定風險，如出血、穿孔等。十二指腸鏡取石后置入鼻膽管，鼻膽管經(jīng)由口、胃、十二指腸后，插入膽總管，從污染區(qū)到清潔區(qū)，增加了逆行性膽道感染發(fā)生率。此外，分期手術術后殘石率高。十二指腸鏡取石后2～5d行腹腔鏡膽囊切除，期間膽囊結石可能再次繼發(fā)膽總管結石，行膽囊切除時，也可能因手術操作擠壓將膽囊結石擠入膽總管，導致術后膽總管殘留結石。部分醫(yī)院采用腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合一期縫合膽總管，不安置膽道引流[10-11]。在膽總管一期縫合與留置膽道引流之間沒有統(tǒng)一的標準。有學者認為，因術后早期膽管內膽泥、纖維素或凝血塊的阻塞、膽總管下端括約肌的痙攣、水腫均可導致膽總管暫時性梗阻，采用臨時性的膽管引流更為安全[12]。本研究采用三鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管入路結合經(jīng)腹置入鼻膽管引流同期治療膽囊結石合并膽總管結石具有明顯的優(yōu)勢：(1)膽道鏡取石，可視下操作，取盡結石確切可靠。(2)膽道鏡全程可視，無需造影，無需放射線照射。(3)本研究采用經(jīng)膽囊管入路[5]，切開膽囊管至膽總管匯合處，即便于膽道鏡取石，又減少對膽總管壁完整性的破壞，降低了術后膽漏和膽道狹窄的發(fā)生率。(4)本研究采用經(jīng)腹置入鼻膽管，置管成功率高。經(jīng)腹直接(或在輸尿管導管、斑馬導絲協(xié)助下)將鼻膽管頭端從膽總管切口插入十二指腸，只需十二指腸鏡在腸道找到鼻膽管后引出即可。不需要尋找十二指腸乳頭，不需要逆行插管，也避免了逆插入胰管的可能。操作簡單，且更符合無菌操作原則，減少逆行膽道感染發(fā)生率。(5)經(jīng)腹置入鼻膽管多數(shù)無需行十二指腸乳頭切開，最大限度保留乳頭功能[13]。乳頭功能復雜，輕易切開可能導致某些重要功能喪失而無法彌補。

本研究顯示三鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管入路結合經(jīng)腹置入鼻膽管引流同期治療膽囊結石合并膽總管結石具有操作容易，成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

[1]張敬坡，馮雷，張傳寶，等.“三鏡”聯(lián)合治療膽囊合并膽總管結石75例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2015,23(1)：27-29.

[2]陳安平,胡鋌,李華林,等.同期腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡多入路治療膽囊結石合并細徑膽總管結石71例[J].中國普外基礎與臨床雜志,2014,21(8):946-950.

[3]李波,陳安平,索運生,等.腹腔鏡膽總管探查術中十二指腸鏡下乳頭狹窄切開術91例報告[J].中華腔鏡外科雜志,2010,3(5):49-53.

[4]田青山，王皓，吳新民，等．膽總管探查膽管一期縫合與T管引流術治療膽總管結石的對比分析：附80例報告[J]．中國普通外科雜志，2012，21(8)：1016-1018．

[5]李華林，陳安平，胡鋌，等.經(jīng)膽囊管入路同期三鏡治療細徑膽總管結石的臨床應用[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(5)：358-360.

[6] 邵明遠，王泓，蔣波，等．腹腔鏡膽系手術避免膽管損傷的探討(附8 240例報道)[J]．重慶醫(yī)學，2010，39(12)：2276-2279．

[7]刁紅亮,羅超英,烏爾班提,等.放置鼻膽管一期縫合膽總管與T管引流在腹腔鏡及開腹膽囊切除、膽總管探查術中的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(9):691-694.

[8] 謝浩，龍吳，宋正偉，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J]．重慶醫(yī)學，2013，42(20)：2359-2363．

[9]鐘躍思，劉波，鄧美海，等．腹腔鏡下c管膽道引流及膽總管一期縫合治療肝外膽管結石患者的療效分析[J/CD]．中華肝臟外科手術學電子雜志，2013,2(4)：220-223.

[10]崔小鵬，樊勇.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結石臨床分析[J]．重慶醫(yī)學，2013，42(24)：2847-2848．

[11]李立波，蔡秀軍，魏琪．腹腔鏡膽總管探查術后不留置T管引流的臨床研究[J]．中華普通外科雜志，2008，19(2)：79-81．

[12]鐘立明，冷希圣，王秋生，等．纖維膽道鏡在腹腔鏡膽總管切開取石術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(6)：433-435.

[13]董家鴻.膽道微創(chuàng)治療必須高度重視Oddi括約肌的保護[J].中華消化外科雜志,2012,11(5):405-407.

?驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.026

2013年成都市衛(wèi)生局重大基金課題(2013001)。

張勝龍(1985-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事膽道疾病診治方面研究。

R

B

1671-8348(2017)01-0104-03

2016-07-08

2016-10-13)