周 穎，李 琦

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科 210008)

鼻內(nèi)鏡下U型通氣硅膠管擴(kuò)張護(hù)理兒童先天性后鼻孔閉鎖4例*

周 穎，李 琦△

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科 210008)

先天性后鼻孔閉鎖(CCA)是一較為少見的疾病，其發(fā)病率為1/5 000～1/7 000[1]。男女發(fā)病率報(bào)道不一，女性較男性多，男女之比約為1∶2，單側(cè)較雙側(cè)多見，右側(cè)比左側(cè)略多(60%)[2-3]。閉鎖類型分為骨性、膜性、混合性等3型，混合性更常見，約占70%[2]。胚胎期發(fā)育異常是CCA的主要病因，CCA 30%～50%可以合并其他部位畸形，最常見是心臟畸形[4-5]。CCA單側(cè)多無癥狀，雙側(cè)出生后即有嚴(yán)重呼吸困難和發(fā)紺。Carl Emmet(1854年)首倡手術(shù)矯正，近年來，鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，先天性后鼻孔閉鎖手術(shù)年齡趨向低齡化，嬰幼兒期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是早期建立經(jīng)口呼吸，不影響面部的發(fā)育，有利于小兒健康成長。然而，CCA術(shù)后為防止再閉鎖需要放置擴(kuò)張子，不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)張會給患兒增加痛苦，也增加了術(shù)后再閉鎖的可能性，圍術(shù)期的護(hù)理尤為重要。本研究報(bào)道了本院耳鼻咽喉科應(yīng)用U型通氣硅膠管擴(kuò)張治療兒童先天性后鼻孔閉鎖成形術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月30日至2014年4月2日本院耳鼻咽喉科共收治4例CCA。例1，女，5歲， 訴出生后開始出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞、流涕，有時(shí)為膿涕，無鼻出血，無噴嚏，當(dāng)時(shí)未予特別重視，后癥狀持續(xù)不緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“肺炎”予抗炎等對癥治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，6個月時(shí)查鼻部CT顯示:雙側(cè)骨性后鼻孔閉鎖，因?yàn)榧彝ズ彤?dāng)?shù)蒯t(yī)院條件所限一直未手術(shù)治療。入院查體：腭骨高拱，上切牙突出，雙側(cè)鼻腔可見膿性分泌物，鼻內(nèi)鏡檢查示后鼻孔完全閉鎖。例2，男，8個月，訴出生后開始出現(xiàn)右側(cè)鼻塞、流涕，有時(shí)為膿涕，無鼻出血，無噴嚏，來本院就診，查鼻部CT顯示：右側(cè)混合型后鼻孔閉。例3，男，1歲8個月，訴出生后即出現(xiàn)鼻腔通氣障礙，呼吸困難，張口呼吸，不能自行擤鼻涕，8個月時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT示：雙側(cè)混合型后鼻孔閉鎖。此患兒并發(fā)腦癱。例4，女，1歲5個月，訴出生后開始出現(xiàn)左側(cè)鼻塞、流涕，有時(shí)為膿涕，無鼻出血，無噴嚏，且癥狀持續(xù)加重。入院行CT檢查示：左側(cè)骨性鼻后孔閉鎖。

1.2 方法 4例患兒均在全麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻后孔閉鎖成形術(shù)。術(shù)畢根據(jù)年齡將3.5～6.5 mm不同直徑的硅膠管對折沿中央縱行剪開約1/2管徑，置入雙側(cè)鼻腔內(nèi)擴(kuò)張，使剪開孔朝向鼻咽部，孔的對側(cè)嵌于鼻中隔后緣，既便于雙側(cè)鼻腔通氣，又可使硅膠管不易脫落。硅膠管側(cè)緣剪孔，修剪管長，使之略長于前鼻孔，絲線固定硅膠管于鼻小柱處，以防管滑脫。

2 結(jié) 果

本組4例患兒，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均帶擴(kuò)張管出院。根據(jù)病情囑家長4～6個月后來院拔管。其中2例隨訪6個月、1例隨訪1年半、1例隨訪3年。本組4例患兒新成形鼻后孔通氣良好，鼻咽部通暢，無鼻后孔再狹窄或閉鎖發(fā)生。

3 討 論

圍術(shù)期的護(hù)理，尤其是術(shù)后鼻腔擴(kuò)張管的護(hù)理，對于防止再狹窄至關(guān)重要。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 CCA患兒比普通人群承受著更大的心理壓力，隨著年齡增長，CCA對其心理健康的影響更趨明顯。本組病例其中1例5歲患兒，由于面顱骨的發(fā)育變形，性格極其內(nèi)向自卑。4例患兒入院后顯得很膽怯，不善與人主動溝通、不愿與病房的同伴玩耍，其中3例年齡較小的嬰幼兒看到醫(yī)護(hù)人員即哇哇大哭，不配合?？茩z查，因此術(shù)前的心理咨詢十分重要。對稍大年齡患兒主動熱情溝通，耐心傾聽他們的傾訴、了解其心理狀態(tài)，針對心理問題，請專業(yè)的心理咨詢師做心理輔導(dǎo)。對較小年齡患兒根據(jù)其心理特點(diǎn)給他們喜歡的玩具、愛吃的零食，多擁抱他們。CCA多為低齡，且有術(shù)后再閉鎖的特點(diǎn)，家長對手術(shù)的恐懼、焦慮心理更為嚴(yán)重，所以家長的心理支持也尤為重要。向家長介紹手術(shù)醫(yī)生，結(jié)合成功病例向家長和患兒說明手術(shù)的安全性和可能的預(yù)后，減輕患兒的疑慮。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 因患兒都多有膿鼻涕，入院后即遵醫(yī)囑用生理鹽水清洗鼻腔，保持鼻腔清潔，減少分泌物及異味，2～3次/天 。同時(shí)進(jìn)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密觀察病情 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24～48 h，嚴(yán)密觀察鼻腔滲血情況。前鼻孔出血易觀察，若有出血可采取填塞止血措施。后鼻孔出血主要是通過觀察患者是否有頻繁吞咽動作而判斷，若有后鼻孔出血要告知醫(yī)生及時(shí)處理。

3.2.2 擴(kuò)張管護(hù)理 (1)保持?jǐn)U張管的通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，術(shù)后24～72 h，由于擴(kuò)張子的刺激，鼻腔分泌物較多，要注意及時(shí)清理。選擇合適的吸痰管吸除鼻腔和擴(kuò)張管的分泌物，用生理鹽水將吸痰管的前端濕潤，緩緩插入擴(kuò)張管內(nèi)，長度需超過擴(kuò)張管0.3～0.5 mm[6]，邊吸引、邊提拉、邊旋轉(zhuǎn)，時(shí)間不超過15 s，如果分泌物過多可多吸引幾次。用活性銀離子噴劑向擴(kuò)張管內(nèi)噴1～2噴，每日3～4次，起到殺菌作用。用0.5%復(fù)方呋喃西林地塞米松滴鼻劑滴鼻，維持鼻腔的通氣并減少因炎癥刺激而引起的肉芽增生[7]。用濕紗布單層覆蓋口鼻，囑患者多飲水，防止干燥。術(shù)后早期，因低齡患兒的語言表達(dá)能力不強(qiáng)，對留置于低齡患兒鼻中的擴(kuò)張管要給予特別重視。如發(fā)現(xiàn)患兒張口呼吸，則表示擴(kuò)張管不通暢。護(hù)士應(yīng)及時(shí)給予負(fù)壓吸引，保持?jǐn)U張管通暢[8-9]。(2)防止擴(kuò)張管移位和脫出：術(shù)后需密切觀察擴(kuò)張管固定情況，由于U型通氣硅膠管卡在鼻中隔后緣，一般不易脫出，對于低齡患兒需要家屬配合護(hù)理人員做好監(jiān)督防范工作，防止患兒自行拔除擴(kuò)張管。前鼻孔處注意定期涂抹金霉素眼膏，防止縫線摩擦損傷鼻小柱。

3.2.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理 由于患者后鼻孔閉鎖，已形成長期以口呼吸的習(xí)慣，術(shù)后一時(shí)還難以改為以鼻呼吸為主，患兒常常還張口呼吸，常有口干、咽干、 口臭等癥狀。 所以術(shù)后給患者每日口腔護(hù)理2～3次；并囑患兒堅(jiān)持餐后漱口，以保持口腔清潔。為防止口腔感染，大齡兒童遵醫(yī)囑用活性銀離子漱口液每日漱口3～4次。并鼓勵患兒多飲水和盡量鍛煉用鼻呼吸。

3.2.4 出院指導(dǎo) 向患兒及家屬說明保持?jǐn)U張管固定和通暢是手術(shù)獲得成功的最重要保障，及時(shí)吸除鼻腔和擴(kuò)張管內(nèi)的分泌物，沖洗擴(kuò)張管內(nèi)腔是保持?jǐn)U張管通暢的重要手段。教會患兒或家屬正確的鼻腔滴藥、抽吸鼻腔分泌物及鼻腔沖洗的方法。出院后用生理鹽水沖洗鼻腔，每天2～3次。擴(kuò)張管閉塞或者脫出時(shí)要及時(shí)復(fù)診。

3.3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前經(jīng)鼻內(nèi)鏡后鼻孔手術(shù)已經(jīng)成為首選[10-13]。該手術(shù)進(jìn)路方便、視野暴露充分，操作明視化，手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少，適合各年齡組患者，尤其適合嬰幼兒患者。由于CCA多為低齡，且有術(shù)后再閉鎖的特點(diǎn)，家長對手術(shù)的恐懼、焦慮心理尤為嚴(yán)重，而且術(shù)后硅膠通氣管必須留置3個月以上，術(shù)前的心理護(hù)理不僅是保證手術(shù)成功的重要因素，同時(shí)也可以增加家長信心，保證術(shù)后鼻腔擴(kuò)張管的長期放置，提高手術(shù)成功率。通過有效的心理護(hù)理和術(shù)前溝通，小兒父母對于術(shù)后鼻腔長期帶管有了充分的理解和心理準(zhǔn)備，有效增加了醫(yī)患信任度。U型通氣硅膠管擴(kuò)張的優(yōu)點(diǎn)是小兒可以經(jīng)鼻通氣，耐管好，可以很快適應(yīng)。術(shù)后擴(kuò)張管的護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后24～72 h，鼻腔分泌物明顯增多，加之鼻腔滲血流入通氣管，易形成血痂，造成通氣管堵塞，應(yīng)該及時(shí)滴藥和清理，從而保證術(shù)后鼻腔通氣，避免經(jīng)口呼吸，提高耐受性，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。

CCA術(shù)后均需帶管4～6個月，留置硅膠管期間堅(jiān)持滴藥和消毒是防止肉芽形成和再次閉鎖的關(guān)鍵。定期復(fù)查沖洗鼻腔置管，鼻腔及置管內(nèi)每日點(diǎn)生理鹽水?dāng)?shù)次，保證管腔通暢。膿性分泌物較多時(shí)使用0.5%復(fù)方呋喃西林地塞米松滴鼻劑滴鼻和活性銀離子噴劑噴鼻。本研究手術(shù)經(jīng)驗(yàn)表明，CCA圍術(shù)期的護(hù)理可以保證手術(shù)的成功和患兒的安全。

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?床護(hù)理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.01.039

江蘇省科教興衛(wèi)重點(diǎn)醫(yī)學(xué)人才基金(RC2011028)；江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”基金(2015)；江蘇省六大人才高峰基金(2015-wsw-063)；江蘇省省級重點(diǎn)研發(fā)專項(xiàng)基金(BE2015608)。

周穎(1977-)，主管護(hù)師，本科，主要從事小兒耳鼻咽喉科整體護(hù)理、心理護(hù)理方面研究。△

R473.72

C

1671-8348(2017)01-0138-02

2016-07-12

2016-10-06)