解冬梅，曾婉婷，劉蓉蓉，關(guān)力謙，張 民，雷 英，姬長友

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042)

·臨床護(hù)理·

81例腮腺惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理體會*

解冬梅，曾婉婷△，劉蓉蓉，關(guān)力謙，張 民，雷 英，姬長友

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400042)

涎腺又稱唾液腺，由腮腺、頜下腺、舌下腺三大對涎腺，以及位于口咽咽部鼻腔和上頜竇黏膜下層的小涎腺組成[1]。涎腺腫瘤是涎腺組織的多發(fā)病，絕大多數(shù)發(fā)生在腮腺，約占80%，腮腺腫瘤中良性腫瘤占大多數(shù)，約占80%，而惡性腫瘤占少數(shù)[2]。腮腺惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主，術(shù)后放化療相結(jié)合的方式進(jìn)行。本文依據(jù)81例腮腺惡性腫瘤的手術(shù)期護(hù)理情況進(jìn)行探討，研究其并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2005年2月至2012年2月在本院進(jìn)行手術(shù)切除的81例腮腺惡性腫瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有完整的臨床護(hù)理資料；(2)經(jīng)病理診斷為腮腺惡性腫瘤；(3)均進(jìn)行手術(shù)治療。81例患者中男34例，女47例；最小年齡12歲，最大年齡74歲，以30～50歲年齡組最多見；病史最短1個月，最長為7年。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行外科手術(shù)切除，有腮腺區(qū)域性切除術(shù)22例，腮腺淺葉切除術(shù)17例，腮腺全葉切除術(shù)35例，腮腺全葉切除加頸淋巴清掃術(shù)7例。其中5例患者于外院行第1次手術(shù)，術(shù)后未予任何輔助治療，因復(fù)發(fā)入本院行再次手術(shù)。

表1 術(shù)后住院期間不同手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)病率(%)

a：P<0.05，與術(shù)后住院期間比較。

68例患者術(shù)后行放射治療。觀察每個術(shù)式術(shù)后住院期間及2年隨訪時出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組81例患者隨訪65例，隨訪時間為6個月至6年，余16例失訪，存活時間超過3年60例，超過5年55例，3年生存率為92.3%(60/65)，5年生存率為84.6%(55/65)。

腮腺惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥主要有面神經(jīng)障礙、涎瘺、味覺出汗綜合征、皮瓣壞死、切口感染等。本次回顧分析住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率與2年隨訪并發(fā)癥發(fā)病率發(fā)現(xiàn)，2年后并發(fā)癥發(fā)病率顯著低于住院期間的發(fā)病率(P<0.05)。術(shù)后住院面神經(jīng)障礙發(fā)病率中，腮腺區(qū)域性切除術(shù)最低(4.55%)，腮腺全葉切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)最高(57.14%)；涎瘺4組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，腮腺區(qū)域性切除術(shù)(31.82%)與腮腺淺葉切除術(shù)(35.29%)發(fā)病率顯著高于其他兩種(發(fā)病率均為0%)，見表1。

3 討 論

腮腺腫瘤的組織學(xué)分類達(dá)30多種[3]。隨著外科手術(shù)的發(fā)展，腮腺腫瘤的預(yù)后已經(jīng)取得了較為理想的效果，特別是良性腮腺腫瘤。但是，惡性腮腺腫瘤的手術(shù)難度與術(shù)后并發(fā)癥依然成為醫(yī)學(xué)界的難點之一，特別是惡性腮腺腫瘤面神經(jīng)損傷[4]。腫瘤的惡性程度與手術(shù)方式有密切關(guān)系[5]，也與術(shù)后并發(fā)癥有顯著相關(guān)性。

3.1 面神經(jīng)障礙 由于腮腺所處的位置比較特殊，神經(jīng)和血管豐富且分布復(fù)雜，因此手術(shù)時最大的難點就是盡可能地避開神經(jīng)，特別是面神經(jīng)[6]。然而，腮腺惡性腫瘤手術(shù)治療時常常需要全切術(shù)，穿插在腮腺的神經(jīng)也成了必須切除的部分[3]。而神經(jīng)的損傷或切除，導(dǎo)致術(shù)后面神經(jīng)障礙，影響患者的生活質(zhì)量。在手術(shù)結(jié)束后，如何預(yù)防或早日發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥是腮腺惡性腫瘤術(shù)，特別是腮腺根治術(shù)與淋巴清掃術(shù)后護(hù)理的重點，具體措施如下。(1)減輕頭面部水腫。術(shù)后遵醫(yī)囑給予激素、抗生素等治療，叮囑患者適當(dāng)多攝入富含B族維生素的食物。同時，良好的體位也可以減輕頭面部水腫。在患者麻醉清醒后，患者可以采取半臥位的體位，讓頭面部“立”起來。(2)面神經(jīng)障礙的早發(fā)現(xiàn)。在術(shù)后每日定期詢問患者面部的感覺，有無麻木、放射性疼痛等，并仔細(xì)觀察鼻唇溝、眼睛閉合和額紋等是否有異常[7]，在患者能忍受的前提下讓患者鼓腮和吹口哨，觀察是否有困難。每一次詢問與觀察都進(jìn)行記錄，并交予或親自與醫(yī)生溝通。(3)面神經(jīng)障礙的護(hù)理。對于有異常者，要判斷是否為暫時性或永久性的面神經(jīng)障礙，同時給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。護(hù)理人員對于出現(xiàn)面神經(jīng)障礙者，可幫助進(jìn)行表情肌功能訓(xùn)練，以提高面神經(jīng)障礙患者的痊愈率[8]。

3.2 涎瘺 由于創(chuàng)傷或外科手術(shù)損傷涎腺或涎腺導(dǎo)管造成涎液外流者，稱為涎瘺。涎瘺產(chǎn)生的原因為：(1)手術(shù)中殘留腺泡結(jié)扎不徹底；(2)術(shù)后加壓不當(dāng)；(3)術(shù)后引流不暢。因此，要預(yù)防涎瘺，術(shù)后護(hù)理中應(yīng)注意對手術(shù)傷口的加壓和術(shù)后引流暢通。(1)加壓包扎：采用彈性繃帶包扎傷口，加壓的強(qiáng)度以患者開口說話一橫指為宜。不能過松也不能過緊，過松則導(dǎo)致繃帶滑脫，特別是患者頭部在睡眠等情況下受到摩擦，在開口說話和進(jìn)食的情況下，很容易出現(xiàn)涎瘺。而過緊則會影響患者的舒適度，導(dǎo)致呼吸不適，且會影響包扎的局部血液循環(huán)的暢通，有報道因彈力繃帶過度加壓導(dǎo)致耳垂壞死，造成部分耳垂切除[9]。對于傷口的加壓和包扎情況要定時巡查，特別是交接班的時候要成為重要內(nèi)容。

3.3 味覺出汗綜合征 此種并發(fā)癥的原因是被切斷的耳顳神經(jīng)和原支配腮腺分泌功能的副交感神經(jīng)纖維再生時，與被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經(jīng)末梢發(fā)生錯位連接愈合，故而當(dāng)咀嚼和味覺刺激時引起副交感神經(jīng)興奮，同時引起面部潮紅和出汗。該并發(fā)癥雖然沒有給患者帶來嚴(yán)重的后果，但是影響了患者正常的生活[10]。該并發(fā)癥的護(hù)理主要是正確指導(dǎo)患者飲食，減少刺激性食物對患者的刺激。

3.4 皮瓣壞死 皮瓣壞死的原因：(1)手術(shù)中血管的損傷；(2)術(shù)后感染、包扎過緊等情況。因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察皮瓣的情況，包括皮瓣表面溫度和皮瓣顏色[11]。一般術(shù)后12 h皮瓣溫度略低，但在12 h后皮瓣溫度會有所回升。若在術(shù)后幾天內(nèi)，皮瓣溫度較高，很可能是已經(jīng)感染，也需要積極處理。皮瓣顏色的觀察，若按壓局部皮膚略顯蒼白，稍后可以恢復(fù)，皮瓣處于正常情況下，若皮瓣出現(xiàn)紫色、絳紫色，甚至紫黑色，則是皮瓣出現(xiàn)異常，需要盡快排除原因，積極治療。

3.5 切口感染 切口感染是隨著無菌管理制度的完善，以及術(shù)后抗生素的應(yīng)用，目前切口感染的發(fā)病率逐年降低。防治切口感染的護(hù)理，密切觀察切口皮膚周圍的情況，是否有紅腫熱痛，切口處引流管的通常，換藥時嚴(yán)格遵循無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。本次回顧分析發(fā)現(xiàn)，只有1例發(fā)生切口感染，其主要原因是該患者合并糖尿病，由于糖尿病是消化性疾病，常引起血漿蛋白下降、血細(xì)胞吞噬功能減退及機(jī)體免疫力下降,從而易伴發(fā)嚴(yán)重感染,加重病情[12]。因此，對于術(shù)后有合并疾病的患者應(yīng)高度重視感染情況的發(fā)生。

從本文的研究結(jié)果來看，腮腺全葉切除加頸淋巴清掃術(shù)的面神經(jīng)障礙的發(fā)病率最高，而涎瘺最低為0。腮腺惡性腫瘤患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高，但在護(hù)理的過程中能夠做到勤觀察、早發(fā)現(xiàn)、早處理，不但可以降低因為護(hù)理措施不嚴(yán)謹(jǐn)而導(dǎo)致的并發(fā)癥，還可以降低因為手術(shù)方式、病況而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生的嚴(yán)重情況。經(jīng)研究分析發(fā)現(xiàn)，得到合理護(hù)理措施的腮腺惡性腫瘤患者在出院后其產(chǎn)生的面神經(jīng)障礙、涎瘺以及味覺綜合征等癥狀已經(jīng)有了明顯好轉(zhuǎn)，在2年后的隨訪中，其發(fā)病率已經(jīng)顯著低于住院期間。

但本文是回顧性分析，還沒有明確的數(shù)據(jù)進(jìn)行支撐。今后的臨床護(hù)理研究中，可以給予更多的關(guān)注。

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解冬梅(1975-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事耳鼻咽喉科專科護(hù)理方面研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.052

R739.87

C

1671-8348(2017)03-0428-03

2016-07-20

2016-10-10)