徐 靜，苗豫東，錢東?！?，張 丹，李亞運

(1.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 223001；2.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 210000)

·衛(wèi)生管理·

兩種協(xié)作模式“下轉(zhuǎn)”服務(wù)實施效果評價*

徐 靜1，苗豫東2，錢東福2△，張 丹2，李亞運2

(1.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 223001；2.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 210000)

建立大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的合作和協(xié)調(diào)機制，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，幫助人們更好、更方便的就醫(yī)，已成為了中國醫(yī)改的一個重要方面。近年來，各地政府因地制宜，紛紛出臺相關(guān)政策鼓勵大醫(yī)院與社區(qū)之間協(xié)作模式的建立。其中，協(xié)作較為緊密的模式有大醫(yī)院直管社區(qū)模式、醫(yī)療集團(tuán)模式等。根據(jù)患者病情和人群健康的需要而進(jìn)行上下級醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)院治療過程即是雙向轉(zhuǎn)診[1-2]，這是目前不同等級醫(yī)療機構(gòu)間進(jìn)行協(xié)作的主要途徑之一，被認(rèn)為是實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”醫(yī)療服務(wù)格局，解決“看病貴、看病難”的有效方法之一[3]。雙向轉(zhuǎn)診的實施情況作為反映不同醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)作模式開展效果的主要評價指標(biāo)，在國內(nèi)許多城市的醫(yī)療機構(gòu)間進(jìn)行了廣泛的應(yīng)用。但是由于基層醫(yī)院設(shè)備差、醫(yī)院人員配備不足，以及雙向轉(zhuǎn)診指標(biāo)不明確、患者追求名院名醫(yī)不愿下轉(zhuǎn)等原因[4]，目前雙向轉(zhuǎn)診在實施過程中存在的主要問題便是“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”。

本研究選取了在武漢直管模式和鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式大醫(yī)院住院后下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的患者和在大醫(yī)院未轉(zhuǎn)診的住院患者為調(diào)查對象，從患者的基本信息、住院時間、住院費用及主要構(gòu)成(包括住院總費用、藥品費用、檢查費用等)，了解兩個協(xié)作模式下，下轉(zhuǎn)對住院患者住院時間及費用的影響情況，比較不同協(xié)作模式轉(zhuǎn)診服務(wù)開展的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過對武漢直管模式和鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式下，在大醫(yī)院住院后進(jìn)行下轉(zhuǎn)的腦血管疾病患者與大醫(yī)院住院未轉(zhuǎn)診腦血管疾病患者的住院費用進(jìn)行比較，了解下轉(zhuǎn)服務(wù)對居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。在兩個模式下大醫(yī)院電子信息系統(tǒng)中，對“神經(jīng)內(nèi)科”的腦血管疾病患者，根據(jù)入院診斷，從患者數(shù)較高的“腦卒中”“腦梗”患者中進(jìn)行選擇。在武漢直管模式下，共抽取患者120例，其中轉(zhuǎn)診組和對照組患者各60例；在醫(yī)療集團(tuán)模式下下，共抽取患者80例，其中轉(zhuǎn)診組和對照組患者各40例。

1.2 方法 根據(jù)專家意見和科室醫(yī)生的建議，研究調(diào)取了病情相似的在大醫(yī)院住院后進(jìn)行下轉(zhuǎn)的患者與大醫(yī)院住院未轉(zhuǎn)診的住院患者住院費用信息進(jìn)行研究(根據(jù)主管醫(yī)生建議排除病情嚴(yán)重、治療轉(zhuǎn)歸情況為“死亡”結(jié)果的患者)。轉(zhuǎn)診組和對照組全部患者的疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 武漢直管模式下120例患者的平均年齡為67.66歲；鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式下80例患者的平均年齡為68.89歲，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.81,P>0.05)。武漢直管模式下，轉(zhuǎn)診組患者的平均年齡為63.27歲，對照組的平均年齡為71.97歲；鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式下，轉(zhuǎn)診組患者的平均年齡為67.03歲，對照組的平均年齡為70.75歲，兩個模式下對照組年齡均高于轉(zhuǎn)診組。兩個模式下，總體樣本患者在年齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.31,P>0.05)，見表1。

2.2 轉(zhuǎn)診組與對照組的治療轉(zhuǎn)歸情況比較 直管模式下，轉(zhuǎn)診組“治愈”與“好轉(zhuǎn)”的例數(shù)分別為2與58例，占總數(shù)的3.3%和96.7%；對照組“治愈”與“好轉(zhuǎn)”的例數(shù)分別為5與55例，占總數(shù)的8.3%和91.7%。醫(yī)療集團(tuán)模式下，轉(zhuǎn)診組“治愈”與“好轉(zhuǎn)”的例數(shù)分別為2與38例，占總數(shù)的5%和95%；對照組“治愈”與“好轉(zhuǎn)”的例數(shù)分別為3與37例，占總數(shù)的7.5%和92.5%。

表1 樣本患者基本情況

2.3 轉(zhuǎn)診組與對照組治療費用及構(gòu)成比較 武漢直管模式和鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式下，樣本患者的平均住院時間分別為10.7 d和15.2 d，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.48,P<0.05)。直管模式下，轉(zhuǎn)診組和對照組的平均住院天數(shù)分別為8.0 d和12.3 d,經(jīng)檢驗兩組之間的平均住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.21，P<0.05)。醫(yī)療集團(tuán)模式下，轉(zhuǎn)診組和對照組的平均住院時間分別為17.1 d和13.4 d，兩組之間的平均住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.24，P<0.05)，見表2。

2.4 轉(zhuǎn)診組與對照組費用及構(gòu)成比較 在住院總費用上，武漢直管模式與鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式下，樣本患者的平均住院總費用分別為6 742.9元和18 198.9元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.59,P<0.05)。武漢直管模式下，轉(zhuǎn)診組患者和對照組患者的總住院費用分別為6 166.2元和7 319.5元(t=1.11,P>0.05)；鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式下，轉(zhuǎn)診組和對照組患者的總住院費用分別為24 014.1元和12 383.7元(t=-2.54,P<0.05)。在直管模式下，轉(zhuǎn)診組和對照組患者的藥品費用占總住院費用的比例分別為38.7%和47.1%，對照組患者的藥品費用占總醫(yī)藥費用的比例明顯較高，見表3。

從日均住院總費用來看，武漢直管模式下，轉(zhuǎn)診組的日均總住院費用為767.6元，比對照組高出約11.1%；鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式下，轉(zhuǎn)診組的日均總住院費用為1 210.5元，比對照組高出約31.6%?？傮w來看，武漢直管模式下，下轉(zhuǎn)租與對照組患者在大醫(yī)院住院時的日均檢查費用分別為90.2元和54.0元，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.919,P<0.05)。鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式下，總體上轉(zhuǎn)診組患者和對照組患者的在大醫(yī)院住院的日均住院費用、日均檢查費用、日均藥品費用差異不大。武漢直管模式下，患者住院藥品費用中中藥費用比例高于鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式，見表4、5。

表2 兩個模式下患者住院時間(d)

表3 轉(zhuǎn)診組與對照組住院費用構(gòu)成比較

表4 轉(zhuǎn)診組與對照組日均住院費用及構(gòu)成比較

表5 轉(zhuǎn)診組與對照組日均藥品費用構(gòu)成比較

3 討 論

醫(yī)療集團(tuán)模式是國內(nèi)一種較常見的大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間建立的協(xié)作模式。主要是在醫(yī)療集團(tuán)框架下，成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心專門負(fù)責(zé)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)調(diào)聯(lián)系工作，核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的合作不涉及人、財、物的統(tǒng)一管理[5]。在鎮(zhèn)江的醫(yī)療集團(tuán)模式下，協(xié)作工作主要包括大醫(yī)院指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、派遣專家到社區(qū)坐診與教學(xué)查房、免費接收相應(yīng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)、優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診制度的實施，對上轉(zhuǎn)患者實行“一免三優(yōu)先”服務(wù)：即免掛號費、優(yōu)先預(yù)約專家門診、優(yōu)先安排輔助檢查、優(yōu)先安排住院，對符合下轉(zhuǎn)指征的患者及時下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，并提供患者基本信息[6]。

直管模式在國內(nèi)并不普遍，只是部分地方采取此類協(xié)作模式，它是大醫(yī)院對社區(qū)進(jìn)行托管的特殊形式。在武漢直管模式下，醫(yī)院擁有對其協(xié)作社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財務(wù)、資產(chǎn)、干部職工組織人事關(guān)系等事物的直接管理權(quán)利。核心醫(yī)院選派具有高級職稱的醫(yī)師組成“專家團(tuán)”到各“直管”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定點定時巡回坐診、幫扶開展工作。免費接收相應(yīng)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)，患者雙向轉(zhuǎn)診更加簡便、無任何費用[6]。

兩種模式下，大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作的緊密度均較高，資源整合效果較好，這為促進(jìn)機構(gòu)間開展雙向轉(zhuǎn)診做出保障并起到積極的推動作用。

雙向轉(zhuǎn)診制度作為實現(xiàn)深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，建立新型醫(yī)療服務(wù)體系的主要措施之一，是目前評價不同級別醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)作服務(wù)開展情況的主要指標(biāo)。

開展雙向轉(zhuǎn)診制度的優(yōu)點已得到廣泛認(rèn)可，但目前存在轉(zhuǎn)診服務(wù)開展的主要挑戰(zhàn)即是“下轉(zhuǎn)難”問題。潘景業(yè)等[7]對雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難的原因分別進(jìn)行了“冰山角”分析，陳琴等[8]對目前雙向轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象進(jìn)行了分析并提出了相應(yīng)建議。對于雙向轉(zhuǎn)診，很多研究給出了描述性分析，但利用實證證據(jù)，通過評價轉(zhuǎn)診效果，尤其是下轉(zhuǎn)服務(wù)開展情況來比較不同級別醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)作模式效果的研究還很少。

本研究顯示，不論何種協(xié)作模式下，轉(zhuǎn)診組與對照組患者的住院時間都存在明顯差異。武漢直管模式下，轉(zhuǎn)診組患者的平均住院時間少于對照組；而醫(yī)療集團(tuán)模式下，轉(zhuǎn)診組患者的平均住院時間多于對照組。在住院費用的比較上，醫(yī)療集團(tuán)模式總體明顯高于武漢直管模式。武漢直管模式下，轉(zhuǎn)診組患者的住院費用少于對照組；醫(yī)療集團(tuán)模式下，轉(zhuǎn)診組患者的住院費用多于對照組。這可能與“直管”模式積極鼓勵患者下轉(zhuǎn)的相關(guān)措施有關(guān)。為促進(jìn)患者下轉(zhuǎn)，直管模式下患者可以憑社區(qū)醫(yī)生開具的檢查單，直接回大醫(yī)院進(jìn)行檢查，明確診斷后回社區(qū)繼續(xù)治療；患者可在醫(yī)院看病回社區(qū)打針；直管模式下，大醫(yī)院對在社區(qū)開放暢通門診、住院轉(zhuǎn)診綠色雙通道，實行“病房到病房”無縫對接，這為大醫(yī)院積極在患者處于康復(fù)期間可將患者順利下轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行治療提供保障。

醫(yī)療集團(tuán)模式下，下轉(zhuǎn)患者在大醫(yī)院的住院時間和住院費用都顯著高于對照組，而患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)后住院時間較長，可能與大醫(yī)院進(jìn)行下轉(zhuǎn)的患者病情較非轉(zhuǎn)診患者相對嚴(yán)重有關(guān)?；颊呦罗D(zhuǎn)到社區(qū)后，盡管住院時間多于在大醫(yī)院住院時間，但住院費用明顯減少；將下轉(zhuǎn)患者在大醫(yī)院住院的費用與在社區(qū)住院的費用相加，除以其在大醫(yī)院和社區(qū)住院時間之和，得出轉(zhuǎn)診組在醫(yī)療機構(gòu)診療該疾病的日均費用約為733.8元，低于對照組，表明“下轉(zhuǎn)”對減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一定作用。

從兩組患者的住院藥品費用來看，武漢直管模式和醫(yī)療集團(tuán)模式下，轉(zhuǎn)診組患者住院藥品費用占總住院費用比例低于對照組。盡管兩個模式下，轉(zhuǎn)診組患者住院檢查費用普遍高于對照組，但是武漢直管模式下轉(zhuǎn)診組患者住院檢查費用占住院總費用比例高于對照組；醫(yī)療集團(tuán)模式下轉(zhuǎn)診組患者住院檢查費用占住院總費用比例低于對照組。這可能與鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式下轉(zhuǎn)診組患者住院總費用較高有關(guān)。調(diào)查顯示鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)模式下，除藥品費和檢查費，轉(zhuǎn)診組患者住院費用構(gòu)成比例較高的項目包括化驗費、監(jiān)護(hù)費、手術(shù)費和治療費。

對兩種模式進(jìn)行比較，直管模式下轉(zhuǎn)診組患者前期治療主要在大醫(yī)院進(jìn)行，病情穩(wěn)定后隨即轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，這與此模式下醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作緊密有關(guān)，患者通常在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。醫(yī)療集團(tuán)模式下，盡管轉(zhuǎn)診對患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一定減輕，但下轉(zhuǎn)的患者多是病情較重，需長期住院患者。在醫(yī)療集團(tuán)模式下，機構(gòu)間通過集團(tuán)的紐帶進(jìn)行協(xié)作，但雙方相對獨立仍存在利益競爭。兩種模式的不同協(xié)作特點，可能是造成兩種模式下轉(zhuǎn)診患者住院時間差異的主要原因。

本文建議如下：(1)加強協(xié)作模式宣傳，引導(dǎo)患者合理下轉(zhuǎn)。醫(yī)院與社區(qū)之間建立協(xié)作模式，對促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診開展的作用已被廣泛認(rèn)可。不同模式下單位應(yīng)加強對本單位協(xié)作關(guān)系的宣傳，尤其是綠色通道等相關(guān)優(yōu)惠轉(zhuǎn)診政策及相應(yīng)醫(yī)保報銷政策，幫助患者理解雙向轉(zhuǎn)診的益處，鼓勵患者在病情嚴(yán)重時，積極上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院；在疾病康復(fù)期時期下轉(zhuǎn)到相關(guān)社區(qū)就醫(yī)。(2)明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，及時分流患者。調(diào)查結(jié)果顯示兩個模式下，均存在部分患者在大醫(yī)院住院時間過長，住院費用較高的現(xiàn)象。為保證轉(zhuǎn)診的及時有效開展，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，及時將適宜患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，這在保證治療水平的前提下不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也同時減輕了大醫(yī)院工作量，緩解醫(yī)院病床壓力。(3)利用模式優(yōu)勢，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)競爭力。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備及服務(wù)能力不高，是影響患者不愿下轉(zhuǎn)的主要原因之一。且由于基本藥物限制，患者在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)診療與大醫(yī)院用藥不可能完全相同。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)在保證治療水平前提下，利用與大醫(yī)院協(xié)作的優(yōu)勢，積極與大醫(yī)院合作學(xué)習(xí)，提高自身診療水平；同時開展具有特色的康復(fù)診療活動，如開展中醫(yī)推拿、中醫(yī)保健等，吸引康復(fù)期患者愿意積極下轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。(4)建立機構(gòu)間利益協(xié)調(diào)機制。機構(gòu)間存在利益競爭仍是轉(zhuǎn)診服務(wù)開展的主要障礙之一。不同協(xié)作模式應(yīng)根據(jù)自身模式特點，協(xié)調(diào)模式內(nèi)不同級別機構(gòu)間利益分配，鼓勵大醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受轉(zhuǎn)診的積極性，進(jìn)一步推進(jìn)轉(zhuǎn)診服務(wù)的開展。

[1]劉亞軍，馮志蘭，李楠，等．北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(21)：2006-2008．

[2]楊詩汝．大醫(yī)院直管社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診模式實施效果評價[J]．中國醫(yī)院管理，2013，33(11)：8-10．

[3]周其剛．雙向轉(zhuǎn)診制度與醫(yī)療集團(tuán)模式初探[J]．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2008，6(1)：44-46．

[4]曾耀瑩．鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)的破與立[J]．中國醫(yī)院院長，2013(8)：50-51．

[5]王曉波．江蘇省鎮(zhèn)江市康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)改革研究[D]．南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2012．

[6]陳斌．區(qū)域醫(yī)療協(xié)同管理模型研究[D]．武漢：華中科技大學(xué)，2011．

[7]潘景業(yè)，徐長恩，全世超．雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難原因的“冰山角”分析[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，26(5)：300-301．

[8]陳琴，雷光和，肖俊輝，等．雙向轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象的原因及對策分析[J]．衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26(8)：675-677．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.040

國家自然科學(xué)基金面上項目(71173118)；江蘇省“青藍(lán)工程”項目資助。 作者簡介:徐靜(1990-)，碩士，主要從事衛(wèi)生管理與政策、衛(wèi)生服務(wù)體系方面研究。△

R197.1

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1671-8348(2017)03-0406-03

2016-07-18

2016-10-26)