李 濤，宋奇志，裴建祥，王愉樂(lè)，牛陵川△

(1.重慶市重鋼總醫(yī)院骨科 400081；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科，重慶 400010)

論著·臨床研究

體外沖擊波治療早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的近期臨床療效觀察*

李 濤1，宋奇志1，裴建祥1，王愉樂(lè)2，牛陵川2△

(1.重慶市重鋼總醫(yī)院骨科 400081；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科，重慶 400010)

目的 觀察體外沖擊波(ESW)治療早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效及安全性。方法 收集2013年2月至2015 年4月早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者90例，分為塞來(lái)昔布組與ESW組。塞來(lái)昔布組接受2周塞來(lái)昔布(200 mg，1次/天)治療，兩組均接受體外ESW治療的操作流程，但塞來(lái)昔布組設(shè)備無(wú)能量輸出。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Lequene-Mery評(píng)分系統(tǒng)、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)及不良事件判定治療有效性及安全性。結(jié)果 治療后4周，靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分改善情況兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ESW組負(fù)重情況下VAS評(píng)分的改善明顯優(yōu)于塞來(lái)昔布組(P<0.05)；治療后12周，ESW組在靜息和負(fù)重情況下VAS評(píng)分的改善均明顯優(yōu)于塞來(lái)昔布組(P<0.05)，同時(shí)ESW組Lequene-Mery及WOMAC的評(píng)分改善也明顯優(yōu)于塞來(lái)昔布組(P<0.05)。結(jié)論 體外沖擊波治療早中期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎近期臨床療效優(yōu)于單純?nèi)麃?lái)昔布治療組。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；體外沖擊波；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分

目前我國(guó)約1.2億人正在飽受骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)的折磨,OA系多因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，同時(shí)累及關(guān)節(jié)周?chē)趋?、肌肉、韌帶和滑膜的一種慢性退行性關(guān)節(jié)病變[1]，好發(fā)于人體承重關(guān)節(jié)，最常見(jiàn)累及膝關(guān)節(jié)，因關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和進(jìn)行性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活能力和生存質(zhì)量[1-2]。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)新發(fā)布的《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床實(shí)踐指南第2版》，已經(jīng)明確建議不推薦使用氨基葡萄糖、軟骨素和透明質(zhì)酸及針灸等治療，僅留下非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)作為基礎(chǔ)用藥。而手術(shù)治療創(chuàng)傷大，費(fèi)用昂貴，這也敦促研究者和臨床醫(yī)師尋找其他方式應(yīng)用于早中期OA的治療。20世紀(jì)90年代，體外沖擊波(extracoporeal shock wave,ESW)療法作為新的非侵入性治療方法，具有治療時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)較小，一般不必麻醉，術(shù)后恢復(fù)快，治療費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)。雖然目前被國(guó)際肌肉骨骼學(xué)會(huì)批準(zhǔn)作為ESW治療標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證的只有足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎、鈣化性肩關(guān)節(jié)周?chē)椎?種疾病，但ESW已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用于包括骨不連，早期股骨頭壞死，肌肉痙攣等多種疾病。本研究對(duì)90例膝關(guān)節(jié)OA患者進(jìn)行了沖擊波的單盲平行對(duì)照臨床研究，驗(yàn)證其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2015年4月就診于重鋼總醫(yī)院骨科及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科的90例患者，均為女性，年齡60～83歲，病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)24個(gè)月，膝關(guān)節(jié)X線片檢查結(jié)果提示為K-L分期為2期或3期。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制訂的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡大于或等于50歲；4周內(nèi)未使用NSAIDs，6個(gè)月內(nèi)未使用玻璃酸鈉或皮質(zhì)激素類(lèi)藥物；4周內(nèi)未使用影響止血功能的藥物；知情同意并簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾?。魂P(guān)節(jié)局部惡性腫瘤及膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；伴有嚴(yán)重

表1 2組膝關(guān)節(jié)OA患者的一般資料比較

骨質(zhì)疏松；伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心肺疾病或其他疾??；安裝有起搏器；凝血功能障礙。本研究已經(jīng)分別通過(guò)重鋼總醫(yī)院及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的年齡、BMI、K-L分期、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、受累膝關(guān)節(jié)數(shù)等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 分組及基線水平 將患者按就診順序?qū)?yīng)隨機(jī)數(shù)字將受試者依次分配至塞來(lái)昔布組和ESW組，每組各45例。塞來(lái)昔布組接受2周塞來(lái)昔布(200 mg，晨服，1次/天，輝瑞制藥有限公司)治療，兩組均接受沖擊波的操作流程，但塞來(lái)昔布組設(shè)備無(wú)能量輸出。

1.2.2 ESW治療 采用MASTERPULS MP100骨科彈道式?jīng)_擊波儀(AS.1366,瑞士，STORZ AG公司)。定位于膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)，如痛點(diǎn)有多處則采用多部位復(fù)合治療，避開(kāi)重要的神經(jīng)及血管，沖擊頻率6～8 Hz，單側(cè)膝關(guān)節(jié)沖擊4 000～6 000次,每次時(shí)間3～5 min，選擇安全性最高的低能量強(qiáng)度0.20～0.25 mJ/mm2作為治療輸出強(qiáng)度，每周1次，連續(xù)4次1個(gè)療程。治療過(guò)程未使用任何麻醉藥物和鎮(zhèn)靜劑，操作完成后膝關(guān)節(jié)制動(dòng)5 min，0.5 h無(wú)異常后離開(kāi)治療室。塞來(lái)昔布組與ESW組一樣的操作流程，但設(shè)備無(wú)能量輸出。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)方法 采用VAS、Lequene-Mery膝關(guān)節(jié)OA評(píng)分系統(tǒng)和WOMAC OA指數(shù)，分別在治療前、治療后4周及12周對(duì)3組患者進(jìn)行評(píng)定。VAS評(píng)價(jià)疼痛程度，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重，分別對(duì)患者的靜息狀態(tài)及負(fù)重狀態(tài)進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，以VAS△= VAS治療前-VAS治療后評(píng)分判斷疼痛緩解效果，如為負(fù)數(shù)證明疼痛進(jìn)一步加重。Lequene-Mery評(píng)分系統(tǒng)包括:疼痛(0～6分),壓痛(0～3分)，腫脹(0～3分)，晨僵(0～3分)，行走能力(0～8分)；總分范圍0～23分,分?jǐn)?shù)越高表示病情程度和功能狀態(tài)情況越嚴(yán)重。以Lequene-Mery△= Lequene-Mery治療前-Lequene-Mery治療后評(píng)分判斷膝關(guān)節(jié)功能，如為負(fù)數(shù)證明膝關(guān)節(jié)功能下降。WOMAC OA指數(shù)包括:疼痛(0～20分),關(guān)節(jié)僵硬(0～12分)，機(jī)體功能(0～68分)；總分范圍0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示臨床病情程度越嚴(yán)重。以WOMAC△=WOMAC治療前-WOMAC治療后評(píng)分判斷膝關(guān)節(jié)OA的嚴(yán)重程度，如為負(fù)數(shù)證明膝關(guān)節(jié)OA病情進(jìn)一步加重。

2 結(jié) 果

最終患者完成試驗(yàn)的病例數(shù)為85例：塞來(lái)昔布組43例，ESW組42例。塞來(lái)昔布組因藥物不良反應(yīng)停用塞來(lái)昔布2例；ESW組中有3例患者在治療期間因疼痛緩解不明顯或加重導(dǎo)致加用塞來(lái)昔布等非甾體類(lèi)消炎止痛藥物治療。

2.1 不良事件監(jiān)測(cè) 完成ESW治療后有3例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)皮下出血點(diǎn)，均未予特殊處理，紅腫及出血點(diǎn)5 d內(nèi)消退；另有3例患者在完成第1次的ESW治療后即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，疼痛時(shí)間持續(xù)超過(guò)3 d，加用塞來(lái)昔布等非甾體類(lèi)消炎止痛藥物治療后緩解，為排除病例。另有2例患者出現(xiàn)服用塞來(lái)昔布后胃部不適或消化不良，停藥后好轉(zhuǎn)，亦為排除病例。

2.2 膝關(guān)節(jié)疼痛的改善情況 干預(yù)前兩組患者的靜息及負(fù)重狀態(tài)下的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后4周，靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分兩組仍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但ESW組負(fù)重情況下的VAS評(píng)分優(yōu)于塞來(lái)昔布組(P<0.05)；治療后12周，ESW組在靜息和負(fù)重情況下的VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于塞來(lái)昔布組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療后患者VAS評(píng)分比較，分)

a：P<0.05，與塞來(lái)昔布組比較。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能的改善情況 干預(yù)前兩組患者的Lequene-Mery及WOMAC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后4周，兩組患者的Lequene-Mery評(píng)分及WOMAC評(píng)分均各自有下降，但改善情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后12周，ESW組的Lequene-Mery及WOMAC評(píng)分明顯優(yōu)于塞來(lái)昔布組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 治療后患者膝關(guān)節(jié)功能改善情況±s，分)

a：P<0.05，與塞來(lái)昔布組比較。

3 討 論

2005年MARK將ESW作用于馬的膝關(guān)節(jié)/腕關(guān)節(jié)OA，發(fā)現(xiàn)能明顯減少疼痛指數(shù)，之后眾多學(xué)者通過(guò)對(duì)兔膝關(guān)節(jié)OA、狗髖關(guān)節(jié)OA、馬腕骨關(guān)節(jié)OA等研究發(fā)現(xiàn)ESW能增加動(dòng)物的步行距離，減少跛行指數(shù)及疼痛指數(shù)[3-6]。基礎(chǔ)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了ESW是對(duì)OA治療的有效性和安全性，顯示其良好的應(yīng)用前景。

隨著ESW治療適應(yīng)證的不斷拓展，在查閱為數(shù)不多的沖擊波聯(lián)合臭氧/玻璃酸鈉，或是單純沖擊波治療膝關(guān)節(jié)OA的臨床報(bào)道中，發(fā)現(xiàn)雖然其治療參數(shù)包括電壓、頻次及療程等各不相同，但均選擇的低-中量能流密度即治療強(qiáng)度(≤0.6 mJ/mm2)[7-10]。眾所周知沖擊波是一種因壓力急劇變化而產(chǎn)生的脈沖聲波，掌握好治療強(qiáng)度是沖擊波應(yīng)用的安全第一要素，強(qiáng)度過(guò)大肯定對(duì)軟骨細(xì)胞具有殺傷作用。已有研究者分離出OA患者的軟骨細(xì)胞及兔膝關(guān)節(jié)的軟骨細(xì)胞，暴露于不同能流密度水平，再利用顯微鏡觀察死亡細(xì)胞數(shù)量，電泳檢測(cè)DNA片段等檢測(cè)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低能量(≤0.28 mJ/mm2)ESW對(duì)軟骨細(xì)胞不僅不會(huì)產(chǎn)生有害作用，還能夠顯著促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)軟骨細(xì)胞促增殖因子成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)的表達(dá)[11]；而高能量ESW對(duì)軟骨細(xì)胞合成Ⅱ型膠原則有抑制作用[12]。這些離體試驗(yàn)證實(shí)了低能量ESW對(duì)OA治療的安全性。同時(shí)，亦有學(xué)者進(jìn)行了兔和馬的OA模型及新西蘭未成年白兔的股骨頭的活體試驗(yàn)，其研究結(jié)果提示高能量ESW(>0.6 mJ/mm2)并未對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成病理改變[13-14]。在ESW治療4類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證疾病的眾多臨床研究結(jié)果提示，肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)對(duì)低-高能量ESW均有良好的耐受性，可見(jiàn)控制好沖擊波的治療參數(shù)，治療膝關(guān)節(jié)OA具有較高的安全性，因此本課題組選擇的治療強(qiáng)度為0.20～0.25 mJ/mm2。

在ESW治療網(wǎng)球肘、腱鞘炎及肩周炎時(shí)，出現(xiàn)治療后一過(guò)性疼痛加重多在首次治療后，但疼痛一般不超過(guò)3 d。但在本課題組的整個(gè)試驗(yàn)研究過(guò)程中，亦有3例患者在完成第1次的ESW治療后即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，并且疼痛時(shí)間持續(xù)超過(guò)3 d，加用塞來(lái)昔布等非甾體類(lèi)消炎止痛藥物治療數(shù)天后疼痛有緩解，作為了排除病例，但疼痛加重原因暫時(shí)未能明確，是否與膝關(guān)節(jié)是最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)有關(guān)，或是其他未知原因。試驗(yàn)中還出現(xiàn)3例治療后膝關(guān)節(jié)皮下出血點(diǎn)，未做特殊處理，5 d內(nèi)消退，患者均繼續(xù)完成了后續(xù)試驗(yàn)。在治療后12周，ESW組在VAS、Lequene-Mery及WOMAC評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于塞來(lái)昔布組，上訴結(jié)果充分證實(shí)對(duì)于早中期的OA患者來(lái)說(shuō)，沖擊波不失為一個(gè)可取的選擇。

目前對(duì)于沖擊波治療OA的作用機(jī)制尚未完全清楚，作為一種機(jī)械波，研究者認(rèn)為主要與松解粘連,改善局部血運(yùn),緩解疼痛與代謝激活效應(yīng)有關(guān)。沖擊波使靶點(diǎn)組織周?chē)幕瘜W(xué)介質(zhì)發(fā)生改變[4,6]，包括一氧化氮、血管生長(zhǎng)因子等血管活性物質(zhì)、致痛P 物質(zhì)、白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子等炎性介質(zhì)均有不同程度的升高，這亦是某些患者治療后疼痛加重的原因。同時(shí)這些因子也啟動(dòng)了機(jī)體的自我修復(fù)程序，促進(jìn)局部細(xì)胞膜通透性增加及離子通道的大量開(kāi)放，使細(xì)胞內(nèi)外離子交換過(guò)程活躍，代謝分解產(chǎn)物最終被清除和吸收，使OA的慢性炎癥得到減輕和消退，臨床癥狀亦得到有效控制。

雖然研究初步證實(shí)ESW對(duì)癥狀性膝關(guān)節(jié)OA有良好療效，但其能否延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，阻止OA病情的進(jìn)展，還需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察研究。目前關(guān)于沖擊波治療膝關(guān)節(jié)OA的大規(guī)模雙盲、前瞻、多中心臨床試驗(yàn)仍少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，且治療的最適宜參數(shù)包括治療頻率，強(qiáng)度，時(shí)間等都需進(jìn)一步研究。

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Observation on short term effect of extracorporeal shock wave for treating early and middle stage of knee osteoarthritis*

LiTao1,SongQizhi1,PeiJianxiang1,WangYule2,NiuLingchuan2△

(1.DepartmentofOrthopedics,ChonggangGeneralHospital,Chongqing400081,China;2.DepartmentofRehabilitation,SecondAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To observe the effect and safety of extracorporeal shock wave (ESW) therapy in treating early and middle stage of knee osteoarthritis.Methods Totally 90 patients with early and middle stage of knee osteoarthritis from February 2013 to April 2015 were collected and randomly assigned to the celecoxib group and ESW group.The celecoxib group received the 2-week celecoxib (200mg once daily) therapy.The two groups received the operational process of ESW therapy.But there was no energy output in the celecoxib group.The therapeutic effect and safety were evaluated with the Visual Analog Scale (VAS),Lequene-Mery scoring system,Western Ontario,McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) and adverse events.Results The VAS score improvement under resting state had no statistical difference between the two groups,while the improvement of VAS score under weight-bearing state in the ESW group was significantly superior to that in the celecoxib group (P<0.05),meanwhile the improvement of VAS,Lequene-Mery and WOMAC scores in the ESW group were significantly superior to the celecoxib group (P<0.05).Conclusion The short term effect of ESW therapy in treating early and middle stage of knee osteoarthritis is better than that of the simple celecoxib group.

osteoarthritis,knee；extracoporeal shock wave；VAS

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.016

；重慶市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(20142154)。 作者簡(jiǎn)介：李濤(1976-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事骨關(guān)節(jié)方面研究?！?/p>

R684

A

1671-8348(2017)03-0338-03

2016-07-22

2016-10-16)