何劍，田勇泉，吳平，徐婧，張帥，康競，羅昰，唐瑤云

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南長沙410008）

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)不同解剖入路發(fā)生乳糜瘺或副神經(jīng)損傷的經(jīng)驗(yàn)探討

何劍，田勇泉，吳平，徐婧，張帥，康競，羅昰，唐瑤云

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南長沙410008）

目的探討頸淋巴結(jié)清掃術(shù)不同解剖入路致乳糜瘺或副神經(jīng)損傷的比較。方法選擇中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2013年1月-2014年1月行根治性和功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的下咽癌80例，采用數(shù)字表隨機(jī)法分為4組，每組20例，分別采用4種不同的手術(shù)入路進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)暴露頸鞘，觀察患者頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中乳糜瘺和副神經(jīng)損傷情況，暴露度及手術(shù)時間。結(jié)果A組并發(fā)癥發(fā)生率為15％；B組為5％；C組為10％；D組為5％；D組在清掃Ⅴ區(qū)時發(fā)生2例副神經(jīng)切斷；A組并發(fā)癥發(fā)生率高于B組、D組（P＜0.05）。4組術(shù)野暴露評分由高到低依次是D組、C組、A組和B組。D組、C組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)術(shù)野暴露評分高于A組、B組，D組、C組與A組、B組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論根據(jù)病情選擇頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)入路，熟悉頸部解剖層次，是減少頸淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；解剖入路；乳糜漏；副神經(jīng)損傷

下咽癌是頭頸部惡性腫瘤，年發(fā)病率為0.17/ 10萬～0.8/10萬，占頭頸部惡性腫瘤的1.4％～5.0％，占全身惡性腫瘤的0.5％。其惡性程度較高，預(yù)后較差，其預(yù)后差的原因主要可歸于以下因素：位置隱蔽，癥狀出現(xiàn)較晚；局部呈侵襲性生長并沿黏膜下浸潤擴(kuò)散；易向外側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。在頭頸腫瘤患者的治療中頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是重要組成部分[1]。在行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時，由于頸側(cè)區(qū)內(nèi)有諸多的神經(jīng)組織、動脈、靜脈及胸鎖乳突肌等，術(shù)中要注意對其他神經(jīng)的保護(hù)，一旦發(fā)生損傷，將會給患者留下不可逆的功能損傷。乳糜瘺或副神經(jīng)損傷均是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后的并發(fā)癥，目前國內(nèi)外尚無頸淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)入路與乳糜瘺或副神經(jīng)損傷的相關(guān)研究，為此本研究采用4種不同的手術(shù)入路，對手術(shù)時間、暴露情況及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中乳糜瘺和副神經(jīng)損傷情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2013年1月-2014年1月行根治性和功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的下咽癌80例。其中，男性76例，女性4例；年齡38～76歲，平均（58.8±9.0）歲；術(shù)后病理診斷均為下咽鱗狀細(xì)胞癌，其中T2N0M08例，T2N1M012例，T2N2M08例，T3N0M08例，T3N1M016例，T3N2M016例，T4N1M08例，T4N2M04例。采用數(shù)字表隨機(jī)法分為4組，每組20例，4組患者在年齡、性別、病變部位、病理分期等各方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 分組方法

4組患者均需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，A組經(jīng)胸鎖乳突肌前緣進(jìn)入暴露清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)；B組經(jīng)胸鎖乳突肌后緣進(jìn)入暴露清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)；C組經(jīng)胸鎖乳突肌前后緣均切開暴露清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)；D組經(jīng)切斷胸鎖乳突肌暴露清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)中副神經(jīng)損傷及術(shù)后乳糜瘺發(fā)生情況。暴露度采用視覺模擬評分法對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)進(jìn)行評價。3分：術(shù)野清楚，暴露佳；2分：術(shù)野較清楚，暴露較佳；1分：暴露欠佳，術(shù)野不清楚；0分：未暴露，影響手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，且進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差齊性用F檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

4組患者術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組平均手術(shù)時間短于其他3組（P＜0.05）。見表1。

2.2 暴露度比較

D組、C組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)術(shù)野暴露評分高于A組、B組，與A組、B組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4組術(shù)野暴露評分由高到低依次是D組、C組、A組和B組。見表2。

2.3 乳糜瘺和副神經(jīng)損傷情況

A組發(fā)生2例側(cè)支小淋巴管瘺，1例副神經(jīng)灼傷，發(fā)生率為15％；B組發(fā)生1例副神經(jīng)灼傷，發(fā)生率為5％；C組發(fā)生1例小淋巴管瘺，1例副神經(jīng)灼傷，發(fā)生率為10％；D組發(fā)生1例嚴(yán)重乳糜瘺，最多引流量1 d達(dá)1 300毫升，加壓無法控制，予以頸根部結(jié)扎胸導(dǎo)管治愈。發(fā)生率為5％；在清掃Ⅴ區(qū)時發(fā)生2例副神經(jīng)切斷，所有側(cè)支小淋巴管瘺患者經(jīng)加壓包扎治愈。A組并發(fā)癥發(fā)生率高于B組和D組，見表3。

表1 4組患者頸淋巴結(jié)清掃術(shù)入路手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=20，±s）

表1 4組患者頸淋巴結(jié)清掃術(shù)入路手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=20，±s）

組別術(shù)中出血量/ml術(shù)后引流量/ml手術(shù)時間/min A組53.5±10.4199.2±31.6151.7±32.7 B組55.7±11.6211.5±26.7169.4±28.9 C組54.2±10.8209.6±30.5168.2±31.5 D組55.9±11.1224.6±36.8171.4±29.7 F值0.3670.9127.998 P值0.8260.2040.000

表2 4組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)暴露度評分比較（n=20，分，±s）

表2 4組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)暴露度評分比較（n=20，分，±s）

注：?與A、B組比較，P＜0.05

組別Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)Ⅳ區(qū)A組2.10±0.62?2.08±0.62?2.11±0.45?B組2.08±0.75?2.14±0.37?2.09±0.51?C組2.46±0.482.56±0.512.54±0.27 D組2.82±0.312.79±0.292.83±0.33

表3 4組淋巴管瘺、乳糜瘺及副神經(jīng)損傷情況（n=20）

3 討論

乳糜瘺是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后極少見的并發(fā)癥,據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，乳糜瘺的發(fā)生率約為0.5％～1.5％[2]，是在解剖左頸內(nèi)靜脈角及靜脈下段處時造成了胸導(dǎo)管的損傷,未及時發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)或修補(bǔ)失敗導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)乳糜液自頸部漏出。副神經(jīng)是支配斜方肌的主要神經(jīng)。大量研究已證實(shí)[3-4]傳統(tǒng)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由于切除了副神經(jīng),導(dǎo)致大部分患者術(shù)后肩綜合征，使得斜方肌軟弱無力，從而引起患者肩胛骨生物力學(xué)改變[5]。減輕甚至消除肩綜合征的關(guān)鍵是保留副神經(jīng)。KARAMAN等[6]認(rèn)為功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)發(fā)生副神經(jīng)損傷比較少見,這主要取決于手術(shù)中對神經(jīng)血管仔細(xì)解剖，因此，從上世紀(jì)末，對傳統(tǒng)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，提出了功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中盡可能地保留副神經(jīng)。由于副神經(jīng)與淋巴結(jié)關(guān)系較密切，術(shù)中損傷的原因大多是對頸后三角解剖不熟悉，解剖組織過深所致[7]。

本研究重點(diǎn)對4種手術(shù)入路的手術(shù)時間、清掃范圍、出血量、引流量及術(shù)中發(fā)生副神經(jīng)損傷和術(shù)后發(fā)生乳糜瘺進(jìn)行比較。80例下咽癌患者隨機(jī)分為4組，分別由4種不同入路行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，從4組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較顯示，4組患者術(shù)中平均出血量、術(shù)后平均引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組平均手術(shù)時間短于其他3組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。但A組發(fā)生2例側(cè)支小淋巴管瘺，1例副神經(jīng)灼傷，發(fā)生率為15％；并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組和D組。

臨床上將頸部淋巴結(jié)分為6個區(qū)域[8]，Ⅱ區(qū)前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸骨鎖乳突肌后緣，上起自顱底至舌骨水平；Ⅲ區(qū)前、后界與Ⅱ區(qū)相同，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處；Ⅳ區(qū)前、后界與Ⅱ區(qū)相同，自肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，一般淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)為主，Ⅰ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少[1，9]。參考文獻(xiàn)在提到副神經(jīng)保留和副神經(jīng)解剖時,大多數(shù)建議從副神經(jīng)進(jìn)入斜方肌前緣處尋找并解剖，但在頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中對于尋找副神經(jīng)應(yīng)用價值不大,而且還存在個體差異。通過4種入路，筆者認(rèn)為耳大神經(jīng)出胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)是最有臨床價值的標(biāo)記，解剖位置明顯、穩(wěn)定,在臨床操作是具有實(shí)際的價值。

本研究A、B、C 3組僅進(jìn)行了Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)的清掃，D組進(jìn)行了Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)的清掃從4組暴露度比較顯示，D組暴露度最佳，其原因是由于副神經(jīng)穿過胸鎖乳突肌，術(shù)中如保留胸鎖乳突肌,副神經(jīng)的牽拉會影響暴露，而切斷胸鎖乳突肌暴露，將副神經(jīng)從該肌肉中游離出來,有利于提高暴露度，利于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)的清掃，但D組在清掃Ⅴ區(qū)時發(fā)生2例副神經(jīng)損傷，因此，對于功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可不常規(guī)行Ⅴ區(qū)清掃，以減少副神經(jīng)的損傷率。

綜上所述，4種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)入路各有優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)病情選擇頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)入路，要減少乳糜瘺和副神經(jīng)損傷的發(fā)生率，關(guān)鍵要熟悉頸部的解剖結(jié)構(gòu)及副神經(jīng)出顱后的走形方向。筆者的經(jīng)驗(yàn)是避免過度解剖，沿著胸鎖乳突肌后緣中上1/3處打開筋膜尋找副神經(jīng)，并與耳大神經(jīng)、頸叢皮神經(jīng)加以鑒別。

[1]XUE S,WANG P,CHEN G.Neck dissection with cervical sensory preservation in thyroid cancer[J].Gland Surg,2013,2(4): 212-218.

[2]NOWAK K,WIERZBICKA M,SZYFTER W.Chylous leakage-rare but still dangerous complication after neck surgery[J]. Otolaryngol Pol,2011,65(2):128-131.

[3]LEE C H,HUANG N C,CHEN H C,et al.Minimizing shoulder syndrome with intra-operative spinal accessory nerve monitoring for neck dissection[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2013,33 (2):93-96.

[4]MARCHESE C,CRISTALLI G,PICHI B,et al.Italian cross-cultural adaptation and validation of three different scales for the evaluation of shoulder pain and dysfunction after neck dissection: University of California-Los Angeles(UCLA)Shoulder Scale, Shoulder Pain and Disability Index(SPADI)and Simple Shoulder Test(SST)[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2012,32(1):12-17.

[5]MC GARVEY A C,OSMOTHERLY P G,HOFFMAN G R,et al.Scapular muscle exercises following neck dissection surgery for head and neck cancer:a comparative electromyographic study [J].Phys Ther,2013,93(6):786-797.

[6]KARAMAN M,TEK A,USLU C,et al.Effect of functional neck dissection and postoperative radiotherapy on the spinal accessory nerve[J].Acta Otolaryngol,2009,129(8):872-880.

[7]TAYLOR C B,BOONE J L,SCHMALBACH C E,et al.Intraoperative relationship of the spinal accessory nerve to the internal jugular vein:variation from cadaver studies[J].Am J Otolaryngol, 2013,34(5):527-529.

[8]ZHUANG S M,WU X F,LI J J,et al.Management of lymph node metastases from an unknown primary site to the head and neck(Review)[J].Mol Clin Oncol,2014,2(6):917-922.

[9]HAMOIR M,SHAH J P,DESUTER G,et al.Prevalence of lymph nodes in the apex of level V:a plea against the necessity to dissect the apex of level V in mucosal head and neck cancer [J].Head Neck,2005,27(11):963-969.

（張西倩 編輯）

Correlations of different approaches in neck dissection with chylous fistula or accessory nerve injury

Jian He,Yong-quan Tian,Ping Wu,Jing Xu,Shuai Zhang,Jing Kang,Shi Luo,Yao-yun Tang
(Department of Otorhinolaryngology,Head＆amp;Neck Surgery,Xiangya Hospital of Central South University,Changsha,Hunan 410008,China)

ObjectiveTo compare chylous fistula or accessory nerve injury in different surgical approaches of neck dissection.MethodsEighty patients with hypopharyngeal cancer were selected in this study.All of the patients were given radical or functional neck dissection from January 2013 to January 2014.The patients were divided into 4 groups(20 in each group)based on the random table method.Four different approaches were adopted to expose the carotid sheathes of the patients for neck dissection.The patients were observed for chylous fistula,accessory nerve injury,exposure degree(VAS scores)and operation time.ResultsIn this study,the complication rate was 15％in the group A,5％in the group B,10％in the group C and 5％in the group D.Two cases had abscission of accessory nerve in region V of the group D.The complication rate of the group A was significantly higher than that of the group B and the group D(P＜0.05).VAS scores from high to low were in the group D,C,A and B.VAS scores of regions II,III and IV in the group D and the group C were significantly higher than those of the group A and the group B(P＜0.05).ConclusionsSurgical approach should be selected according to the condition.The crux of reduction of complications is to be familiar with the anatomy of the neck.

neck dissection;surgical approach;chylous fistula;accessory nerve injury

R736.1

：B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.02.021

1005-8982（2017）02-0110-03

2016-06-17

唐瑤云，E-mail：tangyyent@163.com；Tel：15111137106