楊峰

摘要：2009年，隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》的發(fā)布，我國新一輪的醫(yī)改拉開了序幕，時隔七年，2016年在此基礎(chǔ)上又對該方案進(jìn)行了進(jìn)一步的完善。新醫(yī)改既為“看病難，看病貴”提出了建設(shè)性的解決途徑，又給醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部管控提出新的要求。在新醫(yī)改政策下，醫(yī)療衛(wèi)生單位如何能夠提升自身的管理水平呢？筆者認(rèn)為，構(gòu)建合適的內(nèi)部控制制度是關(guān)鍵。本文以內(nèi)部控制為研究對象，通過分析新醫(yī)改政策對醫(yī)療衛(wèi)生單位的新要求和當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在的主要問題基礎(chǔ)上，并針對問題提出相應(yīng)的解決對策。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)療衛(wèi)生單位；內(nèi)部控制；問題；對策

一、新醫(yī)改對醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制的新要求

新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對醫(yī)療衛(wèi)生單位的經(jīng)營管理提出了新的挑戰(zhàn)，因此對其內(nèi)部控制制度的建設(shè)也提出了新的要求，具體體現(xiàn)在：

（一）新醫(yī)改引入的民營醫(yī)療和合資醫(yī)療促使醫(yī)療衛(wèi)生單位面臨的市場化競爭壓力較大，內(nèi)部控制的側(cè)重點應(yīng)當(dāng)向經(jīng)營管理風(fēng)險管控側(cè)重

新醫(yī)改政策將民營醫(yī)院和合資醫(yī)院引入醫(yī)療衛(wèi)生體制，給原有的公立醫(yī)院帶來了競爭壓力，給衛(wèi)生管理行政事業(yè)單位的管理帶來了挑戰(zhàn)，壓力和挑戰(zhàn)的重點在于經(jīng)營管理風(fēng)險的管控問題。因此內(nèi)部控制的側(cè)重點應(yīng)當(dāng)會隨著新醫(yī)改政策的實施而有所變化。

（二）新醫(yī)改建立的國家基本藥物制度和藥品招標(biāo)采購制度改革給醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制提出了新內(nèi)容

國家基本藥物制度和藥品招標(biāo)采購制度改革給醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部控制制度提出了新內(nèi)容，內(nèi)部控制制度這方面應(yīng)當(dāng)有具體的管控措施，以保證國家政策的落實，同時也可以有效規(guī)避采購方面舞弊行為和風(fēng)險。

二、新醫(yī)改下醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在的問題

（一）醫(yī)療衛(wèi)生單位沒有建立完整的內(nèi)部控制框架體系

內(nèi)部控制框架是一個單位內(nèi)部控制執(zhí)行的基礎(chǔ)因素，國際上通用的框架體系是控制環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通和監(jiān)控五要素框架，而這五要素從它們彼此之間的關(guān)系來區(qū)分，可以分為三個層級，即治理層級、具體業(yè)務(wù)層級和監(jiān)督層級，其中控制環(huán)境和風(fēng)險評估應(yīng)當(dāng)屬于治理層級，控制活動應(yīng)當(dāng)屬于具體業(yè)務(wù)層級，監(jiān)控則屬于監(jiān)督層級，信息與溝通貫穿于三個層級。但是在實踐中，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生單位僅對具體業(yè)務(wù)層級的一些經(jīng)濟(jì)活動加以控制，而對治理層級和監(jiān)督層級不重視，造成本單位的內(nèi)部控制框架體系不完整，內(nèi)部控制效果不理想。

（二）各個框架層級存在的問題

1.治理層存在的問題

從上文的分析來看，治理層的主要任務(wù)在于為內(nèi)部控制提供一個有效的控制環(huán)境來規(guī)避醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)濟(jì)活動中的風(fēng)險，以提升本單位的經(jīng)營管控水平。但是在實踐中，很多單位存在諸多問題：權(quán)責(zé)劃分不明確，存在領(lǐng)導(dǎo)層級過于權(quán)威的現(xiàn)象；對內(nèi)部控制的重視程度不夠，導(dǎo)致內(nèi)部控制環(huán)境建立的基礎(chǔ)較弱，不能有效實施；風(fēng)險意識不足，未建立本單位的風(fēng)險管控機(jī)制。

2.具體業(yè)務(wù)層存在的問題

控制活動主要是對具體業(yè)務(wù)的各項規(guī)范，醫(yī)療衛(wèi)生單位的具體業(yè)務(wù)一般包括本單位的預(yù)算管控、收支管控業(yè)務(wù)、政府采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、項目建設(shè)和合同管理業(yè)務(wù)，本文僅對日常管理中容易出現(xiàn)問題的三個具體業(yè)務(wù)加以分析：

（1）預(yù)算業(yè)務(wù)

預(yù)算業(yè)務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生單位資金來源的重要途徑之一，對單位具有重要。正因為如此，很多單位在編制預(yù)算時，不以本單位的預(yù)算資金管控為主要目標(biāo)，而以各種方式在編制預(yù)算時多申請資金，導(dǎo)致預(yù)算編制不符合實際，不具有科學(xué)性；在預(yù)算執(zhí)行中內(nèi)部預(yù)算指標(biāo)分配不符合本單位各部門業(yè)務(wù)實際，存在財權(quán)與事權(quán)不匹配，對各部門履職和資金使用效率造成影響；對預(yù)算執(zhí)行情況缺乏分析和考核制度，不能及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行中存在問題和風(fēng)險。

（2）采購業(yè)務(wù)

采購業(yè)務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生單位最容易出現(xiàn)舞弊行為的業(yè)務(wù)之一。雖然國家對政府采購業(yè)務(wù)進(jìn)行了具體的規(guī)范，并在新醫(yī)改政策中也建立了國家基本藥物制度和藥品招標(biāo)采購改革辦法，但是在實踐中，仍存在著不少通過減小采購數(shù)量和金額等方式來規(guī)避政府采購制度的約束，為個人舞弊創(chuàng)造條件的行為。

（3）項目建設(shè)業(yè)務(wù)

項目建設(shè)業(yè)務(wù)由于其資金量大，工期長等特性，在實踐中也存在許多問題：立項沒有可行性研究；違規(guī)或超標(biāo)建設(shè)樓堂館所；項目招投標(biāo)過程中存在舞弊行為；項目建設(shè)中虛列投資完成額和建設(shè)成本套取財政資金等問題。

3.監(jiān)督層存在的問題

內(nèi)部控制監(jiān)督是保證內(nèi)部控制制度有效執(zhí)行的關(guān)鍵因素，常見的內(nèi)部控制監(jiān)督主要包括自我評價、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督三個層次。在實踐中，醫(yī)療衛(wèi)生單位對于內(nèi)部控制執(zhí)行過程和執(zhí)行效果的監(jiān)督主要依賴于外部審計監(jiān)督和上級單位的檢查監(jiān)督，對于自我評價和內(nèi)部監(jiān)督涉及較少，不能及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制執(zhí)行過程中存在的問題，防范風(fēng)險。

三、新醫(yī)改下醫(yī)療衛(wèi)生單位如何建立內(nèi)部控制制度

（一）構(gòu)建治理層、具體業(yè)務(wù)層和監(jiān)督層三層級的完整內(nèi)部控制框架

國際通用的五要素內(nèi)部控制框架理論全面囊括了單位的各項經(jīng)濟(jì)活動管控，但是對于醫(yī)療衛(wèi)生單位來說，從控制論的思想出發(fā)，內(nèi)部控制其實就是單位自身從發(fā)現(xiàn)問題到解決問題的動態(tài)過程，因此可以考慮從制度制定者即治理層、制度執(zhí)行者即具體業(yè)務(wù)層、制度執(zhí)行監(jiān)督者即監(jiān)督層的角度構(gòu)建一個較為清晰、簡單的內(nèi)部控制層級框架，同時對各個層級的職權(quán)和業(yè)務(wù)加以規(guī)范，從而為內(nèi)部控制的實施夯實基礎(chǔ)。

（二）針對三個框架層級中存在問題的對策

1.治理層。醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)當(dāng)提升對內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識，為內(nèi)部控制的實施提供一個穩(wěn)定成熟的環(huán)境：建立內(nèi)部控制的組織框架，設(shè)置內(nèi)部控制的牽頭部門，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作；甄別不相容崗位和職能部門，確保決策、執(zhí)行和監(jiān)督機(jī)制相互分離；建立重大決策、重大事項、重要人事任免和大額資金支付業(yè)務(wù)的聯(lián)簽制度，防止一人獨斷的現(xiàn)象；設(shè)定風(fēng)險控制目標(biāo)、風(fēng)險識別、風(fēng)險分析和應(yīng)對的評估程序，建立風(fēng)險評估機(jī)制，并定期形成風(fēng)險評估報告，作為完善內(nèi)部控制的依據(jù)。

2.具體業(yè)務(wù)層

（1）預(yù)算業(yè)務(wù)。在預(yù)算編制過程中，嚴(yán)格遵循遵循 “上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”方法，由本單位各部門對當(dāng)年的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行評價，并在此基礎(chǔ)上對預(yù)算年度的收支規(guī)模和結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)測，財會部門負(fù)責(zé)對預(yù)算項目細(xì)化并對部門上報的預(yù)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，確保所上報預(yù)算數(shù)據(jù)符合本單位實際且符合政策標(biāo)準(zhǔn)；財會部門在收到上級批復(fù)的預(yù)算指標(biāo)后，要在內(nèi)部進(jìn)行預(yù)算指標(biāo)的分解控制，分解過程中要注意財權(quán)與事權(quán)相匹配，提高部門履職積極性和資金使用效率，任何個人不得無理由隨意調(diào)整所分解的預(yù)算指標(biāo)；制定預(yù)算分析和考核機(jī)制，定期分析預(yù)算執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算中的問題并加以改進(jìn)，對于預(yù)算考核要執(zhí)行獎罰措施，確保預(yù)算的有效性和嚴(yán)肅性。

（2）采購業(yè)務(wù)。采購業(yè)務(wù)是醫(yī)院產(chǎn)生舞弊的關(guān)鍵管理點之一。在實踐中，對于藥品采購權(quán)限要嚴(yán)格控制，對于符合新醫(yī)改政策中國家基本藥物制度和藥品招標(biāo)采購辦法的，堅決按政策執(zhí)行，必要時可以采取采購人、付款人和監(jiān)督人相結(jié)合的辦法，集中批量采購，盡量減少一人負(fù)責(zé)采購業(yè)務(wù)的全過程；任何人不得通過減少采購規(guī)模、降低采購金額等方式來規(guī)避采購政策的限制來為個人謀私利；同時要做好采購藥品、耗材等的驗收工作，確保入庫藥品的數(shù)量與質(zhì)量。

（3）項目建設(shè)業(yè)務(wù)。對于項目建設(shè)業(yè)務(wù)，要進(jìn)行可行性研究，應(yīng)當(dāng)建立與建設(shè)項目相關(guān)的審核機(jī)制；項目建設(shè)必須依法進(jìn)行招標(biāo)，并確保招標(biāo)工作的公平、公開和公正；項目建設(shè)中，必須實施項目資金的專款專用，任何個人不得截留和挪用資金；對于大額的工程款支付，要實行聯(lián)簽制度，避免一人簽批，確保資金的安全；不得虛列項目投資完成額和建設(shè)成本套取財政資金，防范財務(wù)管理風(fēng)險。

3.監(jiān)督層。醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)當(dāng)建立對內(nèi)部控制的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，不能完全依賴于外部監(jiān)督。在實踐過程中，要建立內(nèi)部控制的自我評價機(jī)制，即對內(nèi)部控制制度設(shè)計的合理性、全面性、重要性和適應(yīng)性作出相應(yīng)的評價，以確保內(nèi)控制度的控制設(shè)計是有效的；同時還要對內(nèi)部控制的執(zhí)行過程進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督，即定期或不定期對內(nèi)部控制的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)。

四、結(jié)束語

本文從新醫(yī)改政策對醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部控制的影響為出發(fā)點，按照構(gòu)建的醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制框架體系為基礎(chǔ)，對每一個框架層級的現(xiàn)狀加以分析，并針對問題提出相應(yīng)的優(yōu)化措施。但是應(yīng)當(dāng)看到，內(nèi)部控制制度的建設(shè)和實施是一個長期的過程，醫(yī)療衛(wèi)生單位要抓住新醫(yī)改這一政策契機(jī)，及時修訂和完善本單位內(nèi)部控制中的薄弱環(huán)節(jié)，促進(jìn)單位經(jīng)營管理的健康持續(xù)發(fā)展。

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（作者單位：湖北省孝感市孝南區(qū)衛(wèi)生會計核算中心）