馬淑芳，弓愛東

（武漢康健婦嬰醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

在體外受精-胚胎移植(in vitro fertilitation-embryotransfer,IVF-ET）及衍生輔助生殖技術(shù)發(fā)展迅速[1]，控制性超促排卵是輔助生殖技術(shù)中關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，常用的促排卵方案有促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）長(zhǎng)效制劑長(zhǎng)方案、短效制劑長(zhǎng)方案、GnRH-ant拮抗劑、卵泡期長(zhǎng)方案。本文通過回顧性分析質(zhì)控患者中不同方案的GN使用劑量、全胚冷凍發(fā)生率、妊娠結(jié)局、流產(chǎn)率，從而為臨床工作提供一定的指導(dǎo)意見[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2017年6月來我院就診的標(biāo)準(zhǔn)化患者，選擇患者要求：≤35歲患者，第一取卵周期，單純輸卵管因素，排除男性因素，遺傳因素，子宮解剖形態(tài)異常因素[3]。IVF-ET，基礎(chǔ)竇狀卵泡≥5枚，基礎(chǔ)FSH小于10MIU/ML,AMH≥1，入選標(biāo)準(zhǔn)組。所有入選者隨機(jī)選擇不同方案，共2050位患者。

1.2 不同控制性超促排卵方案

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑降調(diào)方案和拮抗劑方案

（1）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑降調(diào)方案有長(zhǎng)效和短效GnRH-a的用藥方法。共三種長(zhǎng)效GnRH-a有兩種方案，卵泡期長(zhǎng)方案和常規(guī)長(zhǎng)效長(zhǎng)方案

1）卵泡期長(zhǎng)方案：卵泡期長(zhǎng)方案是月經(jīng)D2給予注射GnRH-a 3.75 mg，降調(diào)節(jié)后28-35天后給予促排卵，直至卵泡成熟給予HCG注射，36小時(shí)取卵術(shù)。

2）前一個(gè)周期黃體中期開始均可,長(zhǎng)效的GnRH-a可減量至1/2或1/3 支注射,14天后給予促排卵啟動(dòng)卵泡生長(zhǎng)，直至卵泡成熟給予HCG注射，36小時(shí)取卵術(shù)。

短效制劑長(zhǎng)方案 前一個(gè)周期黃體中期開始均可，短效GnRH-a每天注射0.05～0.1mg，降調(diào)14d，開始啟動(dòng)促性腺激素注射。直至卵泡成熟給予HCG注射，36小時(shí)取卵術(shù)。

（2）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑拮抗劑方案

月經(jīng)D2-4天促性腺激素促排卵4-5d，或有優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞ 12mm，即開始每天同時(shí)注射GnRH-a拮抗劑，直至卵泡主群成熟達(dá)標(biāo)，HCG或GnRH-a扳機(jī)，36小時(shí)取卵術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

當(dāng)患者取卵術(shù)后三天，無OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者給予新鮮D3卵裂胚胎移植，OHSS發(fā)生的全胚冷凍，新鮮胚胎移植術(shù)后14天查血HCG值，陽性患者術(shù)后28天復(fù)查B超，B超可見孕囊為臨床妊娠。統(tǒng)計(jì)不同方案的GN天數(shù)，GN使用劑量，獲卵數(shù)，OHSS發(fā)生率，全胚冷凍率[4]。臨床妊娠率，流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者年齡、不孕年限在不同方案中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同方案患者中年齡、不孕年限統(tǒng)計(jì)表

2.2 GN天數(shù)，GN天數(shù)、GN量、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)在不同方案中有明顯差異，不同方案，組間比較以上指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.1 四種方案GN天數(shù)比較，兩兩比較除外，拮抗劑和短效長(zhǎng)方案之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余兩兩間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 卵泡期長(zhǎng)方案，GN用量最低，低于其余三種方案，與短效長(zhǎng)方案無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和長(zhǎng)效長(zhǎng)方案和拮抗劑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.3 獲卵數(shù)在四種方案中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），卵泡期長(zhǎng)方案獲卵最多，拮抗劑最低。

2.2.4 可移植胚胎數(shù)目在四種方案中比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），長(zhǎng)效長(zhǎng)方案可移植胚胎最多，短效長(zhǎng)最少。

表2 不同方案患者中GN天數(shù)、GN量、獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)目統(tǒng)計(jì)表

2.3 比較不同方案發(fā)生率、全胚冷凍率、妊娠率、流產(chǎn) 率

表3 不同方案發(fā)生率、全胚冷凍率、妊娠率、流產(chǎn)率

2.3.1 卵泡期長(zhǎng)方案OHSS發(fā)生率最高，明顯高于拮抗劑方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 全胚冷凍率在四種方案之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.3 妊娠率方面，卵泡期長(zhǎng)方案，明顯高于其余三組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.4 流產(chǎn)率方面，卵泡期長(zhǎng)方案和長(zhǎng)效長(zhǎng)方案之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），短效長(zhǎng)方案流產(chǎn)率明顯高于長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與其他方案比較無明顯差異。

3 討 論

超促排卵技術(shù)是ART技術(shù)的重要部分，這關(guān)系到IVFET的臨床妊娠、并發(fā)癥、患者的費(fèi)用，達(dá)活產(chǎn)的時(shí)間。本中心的觀察指標(biāo)來看，卵泡期長(zhǎng)方案的GN用量少，但GN天數(shù)長(zhǎng)，妊娠率明顯高于其余三種方案，流產(chǎn)率明顯降低。月經(jīng)D2給予GnRH-a3.75mg延長(zhǎng)了降調(diào)時(shí)間和增加量降調(diào)節(jié)深度，讓子宮、卵巢充分靜息，后再行，促性腺激素啟動(dòng)后卵子質(zhì)量更優(yōu)質(zhì)，與內(nèi)膜的同步發(fā)育，提高內(nèi)膜的容受性[5]。（1）有文獻(xiàn)報(bào)道，GnRH-a能夠?qū)?nèi)膜輕微病變進(jìn)行抑制，改善胚胎種植環(huán)境（2）。卵泡期長(zhǎng)方案OHSS發(fā)生率較高，所以對(duì)于高反應(yīng)患者，應(yīng)該優(yōu)選OHSS發(fā)生率低的拮抗劑。本中心的觀察研究結(jié)論認(rèn)為，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率方面，卵泡期長(zhǎng)方案值得應(yīng)用，但是綜合考慮GN天數(shù)，GN用量經(jīng)濟(jì)方面原因，加上患者達(dá)妊娠時(shí)間方面考慮，其余方案也可以作為我們的優(yōu)選方案，根據(jù)患者需求，在標(biāo)準(zhǔn)患者中，我們更應(yīng)該關(guān)注患者的需求。個(gè)性化選擇。而不能盲目的單一的推崇于固定的哪一種方案。關(guān)于累計(jì)活產(chǎn)率個(gè)人認(rèn)為更有統(tǒng)計(jì)和臨床意義，目前患者還未完全移植或妊娠期間，我們會(huì)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為臨床工作提出一定的理論依據(jù)。

[1] 伍瓊芳.早卵泡期長(zhǎng)方案在子宮內(nèi)膜薄患者中的應(yīng)用[C].江西省第十四次婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集,2014:114-117.

[2] Mijatovic V,Florijn E,Halim N,et a1.Adenomy-osis has no adverse effect on IVF／lCSI outcomes in women with endometriosis treated with long-term pituitary down-regulation beforeⅣF／ICSI[J].E11r J ObStet Gynecol Reprod Biol.2010,151(1):62-65.

[3] 吳瑞英,鄒淑花,張 全,等.生長(zhǎng)激素對(duì)IVF-ET周期中子宮內(nèi)膜的影響[J].生殖與避孕.2007(03):68-69.

[4] 唐慧珍,高士友,陽 翎,等.口服避孕藥聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑在體外受精—胚胎移植中的臨床觀察[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué).2007(01):44-45.

[5] 彭獻(xiàn)東,陳 華,韓金蘭,等.短方案體外受精-胚胎移植周期中獲卵數(shù)對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2006(12):927-929.