余秀明 呂航 劉鳴

法洛四聯(lián)癥術(shù)后心電變化一例

余秀明 呂航 劉鳴

本文主要對(duì)一例法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot，TOF)患兒行TOF矯治手術(shù)后出現(xiàn)的復(fù)雜心電變化進(jìn)行分析及探討，以期為在TOF矯治術(shù)后心律失常的預(yù)防及其處置提供參考。

法洛四聯(lián)癥；矯治手術(shù)；先天性心臟?。恍碾妶D

患兒女，3歲，因感冒聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心臟雜音就診。臨床診斷：法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot，TOF)，心臟擴(kuò)大，竇性心律，心功能Ⅱ級(jí)。2014年2月14日行一期“先天性心臟病造影檢查+體-肺側(cè)枝封堵術(shù)，中心分流+體-肺側(cè)枝結(jié)扎術(shù)”，以改善肺部血液循環(huán)。2015年3月12日行二期“先心病造影檢查+Redo-TOF矯治+中央分流管道拆除+心表臨時(shí)起搏器安置術(shù)”。二期矯治術(shù)后出現(xiàn)復(fù)雜的心電改變，主要是節(jié)律變化，從竇性心律變?yōu)橐援愇还?jié)律為主，伴隨房室阻滯，后逐漸恢復(fù)竇律和正常的房室傳導(dǎo)。見(jiàn)圖1～圖5。

竇性心律，P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，雙房異常，右心室肥厚

P波在Ⅱ?qū)?lián)倒置，提示異位房性心動(dòng)過(guò)速；PR間期不等而RR勻齊，提示P波和QRS波群無(wú)關(guān)，考慮完全性房室阻滯；QRS波群增寬變形，頻率約90 次/min，符合加速性室性自主心律特征

P波在Ⅱ?qū)?lián)呈負(fù)正雙向，頻率約135 次/min，為異位房性心動(dòng)過(guò)速；P波和QRS波群無(wú)關(guān)，提示三度房室阻滯；緩慢勻齊的窄QRS波，為交界性逸搏心律

討論 TOF是常見(jiàn)的發(fā)紺型先天性心臟病的主要類(lèi)型之一，其病理改變?yōu)槭议g隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。TOF患兒的預(yù)后主要取決于肺動(dòng)脈狹窄程度和側(cè)支循環(huán)的情況，該病致死率極高，90%的患者未經(jīng)治療便會(huì)夭折。TOF的主要治療方法為手術(shù)，分為姑息手術(shù)和矯治手術(shù)。目前的主要趨勢(shì)是一期根治手術(shù)，且有研究顯示對(duì)<6個(gè)月嬰兒的TOF，行一期根治手術(shù)病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都較低，但是如果患者肺動(dòng)脈發(fā)育極差(McGoon比<1.2)，則適合采用分期手術(shù)治療[1-2]。本例患兒TOF矯治手術(shù)主要為右室流出道疏通和室間隔缺損修補(bǔ)，矯治成功，術(shù)后無(wú)分流。術(shù)前患兒心電圖節(jié)律與頻率正常，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)雜的心律失常與手術(shù)關(guān)系密切[3]。

心臟外科術(shù)后常見(jiàn)一過(guò)性心電圖改變，如ST-T改變，而常見(jiàn)的心律失常有竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性早搏、異位房性心動(dòng)過(guò)速、交界性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等。目前已知有如下因素與先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)心律失常有關(guān)：原有基礎(chǔ)疾病，手術(shù)方式及手術(shù)路徑，術(shù)中對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌的損傷，術(shù)后代謝異常、電解質(zhì)紊亂，手術(shù)切口位置及手術(shù)所誘導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)異常等[4-5]。

本例患兒手術(shù)采取右房切口，手術(shù)縫合和術(shù)后炎癥水腫對(duì)竇房結(jié)功能可能產(chǎn)生暫時(shí)性的抑制作用，加之術(shù)前由于血流動(dòng)力學(xué)異常而已經(jīng)存在心房擴(kuò)大，心房的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷過(guò)重等，使心電圖表現(xiàn)雙房異常。心房不應(yīng)期延長(zhǎng)，發(fā)生房性心律失常的概率上升。故患兒術(shù)后心電圖在較長(zhǎng)的一段時(shí)間表現(xiàn)為以異位心房節(jié)律為主導(dǎo)，右房切口炎癥水腫逐漸消退之后，竇房結(jié)的功能也恢復(fù)正常。

室間隔缺損為T(mén)OF矯治的主要畸形之一，本例患兒室間隔缺損為嵴下型，其解剖位置特殊，手術(shù)修補(bǔ)極易損傷傳導(dǎo)束而出現(xiàn)傳導(dǎo)異常。白元等[6]研究證實(shí)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后80%以上的三度房室阻滯發(fā)生于術(shù)后3～7 d，多于術(shù)后7～15 d恢復(fù)正常，而術(shù)后三度房室阻滯集中于3～7 d的原因是這一階段是心肌組織受擠壓或手術(shù)損傷之后炎癥水腫的高峰期，當(dāng)水腫逐漸消退后傳導(dǎo)阻滯可逐漸恢復(fù)。本例患兒術(shù)后第9天開(kāi)始出現(xiàn)三度房室阻滯，術(shù)后第16天呈2∶1房室傳導(dǎo)，至術(shù)后第24天房室阻滯完全消失，與上述研究結(jié)果基本相符。

TOF為復(fù)雜的先天性心臟病，矯治手術(shù)難度大，術(shù)后易出現(xiàn)惡性心律失常，致使術(shù)后病死率升高，所以，TOF矯治術(shù)后預(yù)防心律失常發(fā)生及積極有效的治療極為重要。如前所述，TOF矯治術(shù)后，尤以室間隔缺損修補(bǔ)之后易出現(xiàn)暫時(shí)性的房室阻滯，術(shù)后三度房室阻滯死亡率較高。術(shù)中植入臨時(shí)起搏器，對(duì)于幫助患兒度過(guò)暫時(shí)性的三度房室阻滯、確?；純喊踩珮O為重要。同時(shí)，當(dāng)三度房室阻滯持續(xù)超過(guò)14 d，應(yīng)行永久性起搏治療。在深刻認(rèn)識(shí)術(shù)后心律失常出現(xiàn)原因的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生應(yīng)規(guī)范手術(shù)操作，避免損傷重要的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，把握手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)也要注意術(shù)后基礎(chǔ)的對(duì)癥支持治療，保障機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免術(shù)后感染等，密切觀察病情變化，謹(jǐn)慎選擇永久性起搏治療，為患兒后期的生活質(zhì)量打好心臟基礎(chǔ)。

P波形態(tài)符合竇性特征，全天平均心率在正常范圍，未見(jiàn)房室阻滯，偶有異位心搏，存在右束支阻滯

[1] 董向陽(yáng)，李文靜，于文波，等.146例嬰幼兒法洛四聯(lián)癥外科治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11(8)：88-89.

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(本文編輯：李政萍)

430022 湖北 武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心肺功能檢測(cè)中心

R540.41

C

2095-9354(2017)01-0068-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.016

2016-09-29)