陳蓉 陳洈偉 湯中文 阮秋蓉

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·病例報(bào)告·

肺支氣管擴(kuò)張癥伴神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生及微小瘤1例

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病例資料

患者女性，48歲，因咳嗽、咳痰、胸悶4月入院。既往有30年咳嗽、咳痰病史，每年2-3次發(fā)作，予抗感染治療后緩解。入院CT平掃示：前聯(lián)合線、氣管心影、縱隔均左移，左肺容積明顯較對側(cè)縮小。左肺葉見多個(gè)小囊狀透光區(qū)，左側(cè)支氣管稍顯狹窄。右肺透明度增強(qiáng)，氣管支氣管通暢。CT診斷：① 左肺Ⅲ型結(jié)核(毀損肺、繼發(fā)支氣管擴(kuò)張)。② 右肺代償性氣腫。③ 縱隔疝。纖維支氣管鏡示：① 氣管隆突上20-30mm處后壁黏膜隆起。② 左主支氣管狹窄，腔內(nèi)較多膿性分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片熒光染色抗酸桿菌 陰性；結(jié)核抗體 陰性；血CEA及AFP值均在正常范圍。外科行左全肺切除術(shù)，切除標(biāo)本送檢病理科。

病理檢查 ：巨檢：左全肺11cm×8cm×3cm，多切面切開，切面灰紅灰褐色，支氣管呈囊柱狀擴(kuò)張，內(nèi)充滿白色粘稠物(痰栓)，未見明顯結(jié)節(jié)。

鏡下觀察：支氣管擴(kuò)張，內(nèi)充粘液及嗜中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞，支氣管黏膜內(nèi)及支氣管周圍較多淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞增多；周圍肺組織內(nèi)散在的多發(fā)小團(tuán)狀及小片狀細(xì)胞聚集，其中最大處約3×2mm(圖1)，其細(xì)胞相對一致，短梭或橢圓形，胞質(zhì)少，核橢圓或梭形，深染，未見壞死及核分裂像，組織間質(zhì)富于小血管(圖2)。

免疫組織化學(xué)：增生細(xì)胞CK-pan、突觸素(圖3)、嗜鉻顆粒蛋白A均陽性，CD56及TTF-1弱陽性，Ki67LI小于2%(圖4)。

病理診斷：(左全)肺支氣管擴(kuò)張癥伴神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生及微小瘤(3×2mm)。

討 論

目前，有關(guān)肺支氣管擴(kuò)張癥伴神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞(neuroendocrine cell,NEC)增生及微小瘤的病例國內(nèi)外報(bào)道均較少。在實(shí)際工作中，本疾病由于病變結(jié)節(jié)細(xì)小，影像學(xué)和肉眼大體檢查容易忽略，加之有限的取材和病理醫(yī)師對此類的疾病認(rèn)識有限，使其容易漏診，其初診漏診率高達(dá)86.4%[1]。本病例第一次多切面取材后，鏡下在支氣管旁肺組織內(nèi)見一處結(jié)節(jié)病灶(3×2mm)，于是第二次取材，兩位醫(yī)師仔細(xì)尋找，肉眼均未見明顯灰白腫瘤可疑病灶。將兩次取材切片重新閱片并免疫組織化學(xué)標(biāo)記后發(fā)現(xiàn)，少數(shù)細(xì)支氣管周圍肺組織內(nèi)散在多發(fā)大小不等NEC增生聚集病灶，其中最大處為3×2mm。

圖1 擴(kuò)張的的支氣管左下方見神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞結(jié)節(jié)(微小瘤) HE 低倍放大 圖2 瘤細(xì)胞相對一致，短梭或橢圓形，間質(zhì)血竇豐富 HE 高倍放大 圖3 突觸素瘤細(xì)胞胞質(zhì)陽性 EnVision法 中倍放大 圖4 Ki-67瘤細(xì)胞陽性指數(shù)<2% EnVision法 中倍放大。

肺NEC增生形成的微小瘤(Tumorlets)，亦有稱“微小癌”，是指與細(xì)支氣管相關(guān)的小梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，結(jié)節(jié)直徑小于5mm，其常與支氣管擴(kuò)張癥和其他伴有瘢痕形成的疾病(如葉內(nèi)隔離肺)相伴隨[2]。微小瘤鏡下可呈多灶性，間質(zhì)富于血竇，細(xì)胞大小相對一致，短梭或橢圓形，胞質(zhì)少、嗜酸性，核細(xì)顆粒狀，核分裂象罕見，未見壞死。其免疫組化特點(diǎn)相似于周邊型類癌，細(xì)胞表達(dá)CK-pan、CD56、突觸素、嗜鉻顆粒蛋白A，細(xì)胞增殖指數(shù)低，而TTF-1表達(dá)有差異[1-2]。如果NEC增生聚集達(dá)到或超過5mm是則稱為類癌。故區(qū)別微小瘤與類癌的腫塊直徑是5mm[2]。本病例存在支氣管擴(kuò)張癥，鏡下組織形態(tài)及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)均符合NEC增生，其最大病灶不足4mm，且不足以診斷為類癌，故診斷為NEC增生及微小瘤。本疾病的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，其可能與肺的炎性損傷、慢性毀損和瘢痕形成導(dǎo)致的缺氧相關(guān)[4]。

肺支氣管擴(kuò)張癥伴NEC增生及微小瘤需要和彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生(diffuse idiopathic pulmonary neumendocrine cell hypewlasia， DIPNECH)相鑒別；兩者在發(fā)病年齡、性別以及顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)均有相似處。但前者以支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)為主，而后者臨床多無特異性，常表現(xiàn)為呼吸道阻塞癥狀；在影像和病理上前者存在支氣管擴(kuò)張癥這一慢性疾病的改變，而后者影像較正常及病理的炎癥反應(yīng)輕微[1,5]。本病例患者有30年咳嗽、咳痰病史，CT提示肺毀損和支氣管擴(kuò)張，鏡下也有支氣管擴(kuò)張癥的病理改變，故不應(yīng)診斷為DIPNECH。

肺支氣管擴(kuò)張癥伴NEC增生及微小瘤臨床為良性進(jìn)程，本病例術(shù)后隨訪52個(gè)月尚健在。

[1] 霍真,師曉華,崔全才,等.肺支氣管擴(kuò)張癥伴發(fā)肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生及微小瘤形成臨床病理學(xué)觀察[J].中華病理學(xué)雜志，2012；41 (8): 525-529.

[2] 羅賽(Rosai,J.).阿克曼外科病理學(xué)第八版[M]. 回允中譯.沈陽：遼寧教育出版社，1999.9:396.

[3] Klinke F,Bosse U,H?fler H. The tumorlet carcinoid in bronchiectasis- changed lungs: an example of a multifocal, endocrine tumor[J]. Pneumologie, 1990,44(ll):607-609.

[4] William D Travis,Elizabeth Brambilla,H Konrad Müller-Hermelink, et al.肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)第一版[M]. 孟宇宏，張建忠主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.10：82-83.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.051

1. 430023 湖北 武漢，武漢市醫(yī)療救治中心病理科 2. 430023 湖北 武漢，武漢市醫(yī)療救治中心胸外科 3. 434200 湖北 松滋，松滋市人民醫(yī)院病理科 4. 430030 湖北 武漢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病理研究所

2016-07-05]