呂利英 呂哲昊 呂祎梅 金星燦 丁小霞 劉秀英

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126例不同年齡段兒童支原體肺炎的胸部CT影像學(xué)特征

呂利英 呂哲昊 呂祎梅 金星燦 丁小霞 劉秀英

目的 探討兒童支原體肺炎的胸部影像學(xué)特征，并提供有助于臨床診斷的信息。方法 選擇2015年1月-2016年1月我院兒科住院患兒126例，回顧性分析其影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 1歲以下年齡組患兒20例，1-3歲組28例，3歲以上組78例，三組影像學(xué)表現(xiàn)均以磨玻璃密度斑片影為主，三組患兒肺部CT表現(xiàn)以支氣管充氣征及淋巴結(jié)增大為主，1歲以下年齡組中3例發(fā)生于左側(cè)，1例發(fā)生于右肺，16例發(fā)生于雙肺；1-3歲組中3例發(fā)生于左側(cè)，5例發(fā)生于右肺，20例發(fā)生于雙肺；3歲以上組中24例發(fā)生于左側(cè)，29例發(fā)生于右肺，25例發(fā)生于雙肺，<1歲組、>3歲組兩組相比，肺部受累情況有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=15.569，P<0.001)，1-3歲組、>3歲組兩組相比，肺部受累情況有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=13.177，P=0.001)。<1歲組、1-3歲組患兒病變多發(fā)生于雙肺。結(jié)論 兒童支原體肺炎有一定的影像學(xué)特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為磨玻璃密度斑片影的間質(zhì)性改變及支氣管充氣征，更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。

支原體肺炎；兒童肺炎；影像學(xué)診斷；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

肺炎是常見的引起兒童患者死亡的原因，約17%的<5歲兒童死于肺炎[1]。兒童呼吸道感染性疾病的主要病因之一即支原體肺炎(mycoplasma pneumonia，MPP)。病變初期患兒臨床體征不明顯，但隨著病情進(jìn)展，該病還可引起肺外系統(tǒng)的病變。本研究對(duì)126例兒童MPP肺炎患者胸部螺旋CT影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，探討兒童MPP肺炎的胸部CT特異性表現(xiàn)。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年1月-2016年1月我院兒科住院病例126例，男69例(54.8%)，女57例(45.2%)，年齡5個(gè)月-14歲，平均5.07±3.29，其中1歲以下20例(15.9%)，1-3歲28例(22.2%)，三歲以上78例(61.9%)。所有病例診斷均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》 支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒持續(xù)劇烈咳嗽、白細(xì)胞正?；蛏僭龈?，血清冷凝集素(屬IgM型)滴度上升至1 ∶32或更高等[2]?；純壕?jīng)臨床證實(shí)明確為支原體肺炎感染，其中48例患兒進(jìn)行CT掃描隨訪。?；疾和捎邪l(fā)熱、持續(xù)性咳嗽及咳痰等非特異性呼吸道感染癥狀。將入選的126例根據(jù)年齡分為<1歲組，1-3歲組，>3歲組。

二、CT檢查方法

采用Philips brilliance 16排螺旋CT，掃描層厚為5mm，層間距5mm；掃描條件：管電壓120kV，管電流200mA；矩陣為512×512。患兒在平靜呼吸狀態(tài)下行常規(guī)胸部掃描，較大兒童如果能配合屏氣行屏氣掃描，自胸廓上口掃描至肋隔隱窩下緣。

三、血清學(xué)方法

選擇被動(dòng)凝集法試劑盒(富士公司)檢測(cè)的MP抗體(MP-IgM)，間隔10-14d采集患者2次血清，對(duì)陽性確診病例(滴度≥1:80為陽性)進(jìn)行回顧性研究。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

CT影像圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師和一名呼吸科醫(yī)師分別進(jìn)行回顧分析，并由3位醫(yī)師采用盲法獨(dú)立判斷。評(píng)估內(nèi)容包括患兒肺炎的影像學(xué)病灶類型、病變特點(diǎn)，病變累及部位。其中病灶類型包括：磨玻璃影、實(shí)變影、網(wǎng)織結(jié)節(jié)影、腫塊；病變特點(diǎn)包括支氣管壁增粗、肺氣腫、肺不張、淋巴結(jié)增大及胸膜改變(胸腔積液或胸膜增厚)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、不同年齡段患兒支原體肺炎影像學(xué)的病灶類型比較

1歲以下組CT表現(xiàn)為磨玻璃密度斑片影18例，1-3歲組22例，3歲以上組58例；1歲以下組實(shí)變影為16例，1-3歲組12例，3歲以上組58例；1歲以下組患兒9例表現(xiàn)為網(wǎng)織結(jié)節(jié)影，1-3歲組18例，3歲以上組47例；1歲以下組并未出現(xiàn)腫塊樣改變；1-3歲組3例，3歲以上組2例。

<1歲組、>3歲組兩組相比，肺炎影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.961，P=0.398)，<1歲組、1-3歲組兩組相比，肺炎影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=6.718，P=0.081)，1-3歲組、>3歲組兩組相比，肺炎影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)有/無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.469，P=0.325)。三組患兒均以磨玻璃密度斑片影表現(xiàn)為主。(見表1)。

表1 不同年齡段患兒支原體肺炎影像學(xué)的病灶類型比較

二、不同年齡段患兒支原體肺炎影像學(xué)的病變特點(diǎn)比較

1歲以下組CT出現(xiàn)支氣管充氣征6例，1-3歲組11例，3歲以上組45例；1歲以下組支氣管壁增粗6例，1-3歲組12例，3歲以上組29例；1歲以下組10例表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，1-3歲組11例，3歲以上組38例；1歲以下組7例可見胸膜改變，并未出現(xiàn)肺不張，1-3歲組7例，3例表現(xiàn)為肺不張，3歲以上組31例可見胸膜改變，7例表現(xiàn)為肺不張。

<1歲組、>3歲組兩組相比，肺部特點(diǎn)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.141，P=0.387)，<1歲組、1-3歲組兩組相比，肺部特點(diǎn)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.634，P=0.327)，1-3歲組、>3歲組兩組相比，肺部特點(diǎn)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.960，P=0.743)。三組患兒肺部CT表現(xiàn)以支氣管充氣征及淋巴結(jié)增大為主。(見表2)。

表2 不同年齡段患兒支原體肺炎影像學(xué)的病變特點(diǎn)比較

三、不同年齡段的肺部受累情況比較

1歲以下年齡組中3例發(fā)生于左側(cè)，1例發(fā)生于右肺，16例發(fā)生于雙肺；1-3歲組中3例發(fā)生于左側(cè)，5例發(fā)生于右肺，20例發(fā)生于雙肺；3歲以上組中24例發(fā)生于左側(cè)，29例發(fā)生于右肺，25例發(fā)生于雙肺。

<1歲組、>3歲組兩組相比，肺部受累情況有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=15.569，P<0.001)，<1歲組、1-3歲組兩組相比，肺部受累情況無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.017，P=0.365)，1-3歲組、>3歲組兩組相比，肺部受累情況有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=13.177，P=0.001)。<1歲組、1-3歲組患兒病變多發(fā)生于雙肺。(見表3、圖3)。

表3 不同年齡段的肺部受累情況比較

討 論

支原體是原核細(xì)胞微生物，無細(xì)胞壁，細(xì)胞器是核糖體，可以在無生命的人工培養(yǎng)基上繁殖。支原體具有致病性，是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體。本研究顯示兒童各年齡段均可發(fā)病，平均年齡5.1歲，男性多于女性?，F(xiàn)在多認(rèn)為支原體感染是由于病原體損傷呼吸道黏膜引發(fā)人體免疫應(yīng)答，由于個(gè)體差異、免疫應(yīng)答不同，造成支原體肺炎的CT表現(xiàn)多樣化，但仍具有一定的的特征性，其影像學(xué)表現(xiàn)與呼吸道病毒感染相似，由于支原體肺炎可選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素進(jìn)行治療，所以區(qū)分支原體肺炎和病毒性肺炎具有重要的臨床意義[3-4]。

一、兒童支原體肺炎影像學(xué)的病灶類型主要特點(diǎn)

1 磨玻璃密度影：本實(shí)驗(yàn)研究顯示1歲以下組CT表現(xiàn)為磨玻璃密度斑片影18例，1-3歲組22例，3歲以上組58例，三組影像學(xué)表現(xiàn)均以磨玻璃密度影表現(xiàn)為主。支原體肺炎作為一種間質(zhì)性肺炎，病理上表現(xiàn)為支原體聚集在呼吸道上皮的表面，破壞氣管、支氣管上皮細(xì)胞，致支氣管壁水腫、潰瘍形成，同時(shí)引起支氣管、血管周圍的間質(zhì)充血、水腫和多核細(xì)胞浸潤(rùn)，引起支氣管炎、間質(zhì)肺炎。多數(shù)情況下在胸部CT上具有典型的間質(zhì)性表現(xiàn)，但僅單純的間質(zhì)性表現(xiàn)不多，常常與肺實(shí)質(zhì)型改變同時(shí)存在。胸部CT上可表現(xiàn)為支氣管壁增厚，斑片樣的磨玻璃密度影或網(wǎng)狀影等等[5]。(見圖1)

2 網(wǎng)織結(jié)節(jié)：本實(shí)驗(yàn)研究顯示1歲以下組CT表現(xiàn)為網(wǎng)織結(jié)節(jié)9例，1-3歲組18例，3歲以上組47例，網(wǎng)織結(jié)節(jié)影為僅次于磨玻璃密度影的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)臨床診斷具有不可忽略的提示作用。John[6]等研究顯示兒童支原體感染可常出現(xiàn)局限于單葉的局灶網(wǎng)織結(jié)節(jié)(focal reticulonodular opacification confined to a single lobe)，局灶或雙側(cè)性網(wǎng)織結(jié)節(jié)可提示診斷支原體肺炎。網(wǎng)織結(jié)節(jié)影(reticulonodular pattern)能夠首發(fā)出現(xiàn)，其組織學(xué)實(shí)為支氣管周圍炎(peribronchitis)；隨著病情進(jìn)展，網(wǎng)織結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為均勻散在分布于肺實(shí)質(zhì)、沿支氣管血管束分布，亦可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)影。(見圖2)。

圖1 男，2歲，胸部CT平掃示右肺下葉可見沿支氣管血管束分布的片狀磨玻璃密度影(箭頭示) 圖2 女，3歲，胸部CT平掃示左肺及右肺下葉可見多發(fā)網(wǎng)織結(jié)節(jié)影，邊界尚清或不清，沿支氣管束不均勻分布(箭頭示)

3. 實(shí)變影

本實(shí)驗(yàn)研究顯示1歲以下組CT表現(xiàn)為實(shí)變影16例，1-3歲組12例，3歲以上組58例，葉段實(shí)變影可由網(wǎng)織結(jié)節(jié)發(fā)展所致，其邊緣處可見少量結(jié)節(jié)影，其發(fā)病機(jī)制為炎癥導(dǎo)致肺動(dòng)脈分支與毛細(xì)血管血栓性閉塞，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)缺血、壞死。[4-5]本研究顯示超過一半的病例在CT表現(xiàn)為大片段或葉的實(shí)變，并可見伴發(fā)于實(shí)變影周圍的磨玻璃密度影，亦可表現(xiàn)為磨玻璃密度影中可見斑片狀、結(jié)節(jié)影的實(shí)變影，病變區(qū)域密度不均勻，遮蓋血管紋理，病變嚴(yán)重者實(shí)變影可以累及一個(gè)肺葉的大部分乃至全部[7-8]。(圖3A-B)

圖3 A，女，5歲，胸部CT平掃示右肺上葉支氣管壁增厚，管腔變窄，伴有片狀實(shí)變影；B，患兒治療十天后復(fù)查胸部CT平掃示實(shí)變影較前片明顯減少，右肺上葉支氣管仍舊狹窄

二、兒童支原體肺炎影像學(xué)的病變主要特點(diǎn)

1 支氣管充氣征：本研究結(jié)果顯示<1歲組中6例表現(xiàn)為支氣管充氣征，1-3歲組11例，3歲以上組45例，半數(shù)患兒可觀察到此征象，具有一定的特異性。肺炎支原體首先侵犯氣道內(nèi)的纖毛，可以導(dǎo)致支氣管壁形成水腫及潰瘍，沿支氣管血管周圍逐漸發(fā)展的炎性浸潤(rùn)可累及肺泡組織，最終導(dǎo)致肺泡滲出形成間質(zhì)性改變。在胸部CT上診斷支氣管容易，往往表現(xiàn)為管腔分支完整，走行自然。[9](見圖4)。

2 支氣管壁增厚：本研究結(jié)果顯示<1歲組中6例表現(xiàn)為支氣管壁增厚，1-3歲組12例，3歲以上組29例，支原體肺炎最早發(fā)生于終末和呼吸性細(xì)支氣管上皮，導(dǎo)致管壁水腫和單核淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可呈現(xiàn)小氣道病變，由于支氣管擴(kuò)張和管壁的增厚往往具有局限性，即使利用胸部薄層CT診斷此征象仍然存在主觀因素，所以不同肺野的支氣管比較有助于診斷。Nei[7-8]等研究指出支氣管壁增厚是MPP診斷的可靠征象。在實(shí)際臨床工作中，不同的CT 窗技術(shù)下氣管壁的增厚可以有顯著的差異，應(yīng)引起足夠的重視[10]。(見圖5)

圖4 女，12歲，胸部CT平掃示右肺中葉可見小片狀實(shí)變影，其內(nèi)可見明顯的“支氣管充氣征”，周圍可見散在網(wǎng)織結(jié)節(jié) 圖5 女，5歲，胸部CT平掃示右肺可見多發(fā)沿支氣管分布的點(diǎn)、片狀稍高密度影，邊界模糊，右肺下葉支氣管管壁明顯增厚

3 淋巴結(jié)增大：本研究結(jié)果顯示1歲以下組10例表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，1-3歲組11例，3歲以上組38例，為僅次于支氣管充氣征的病變特點(diǎn)，肺門淋巴結(jié)增大多為單側(cè)性，John等的胸片檢查僅7%出現(xiàn)右側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，本研究通過胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)47%(59/126)有縱隔或肺門淋巴結(jié)增大(見圖6)，增大的淋巴結(jié)主要位于氣管前腔靜脈后，亦可較廣泛，對(duì)診斷支原體肺炎有幫助。

圖6 女，8歲，胸部CT平掃示縱隔內(nèi)氣管分叉前方(箭頭)可見輕度增大淋巴結(jié)影

4 胸膜改變：本研究顯示出現(xiàn)胸腔積液的概率為約35%，胸腔積液均與肺內(nèi)病變同側(cè)，多為少量。一般認(rèn)為這種胸腔積液或繼發(fā)胸膜反應(yīng)，無明顯臨床意義，也多表現(xiàn)為一過性，僅少量患兒在肺內(nèi)病灶吸收后仍在一定時(shí)間內(nèi)仍持續(xù)出現(xiàn)胸膜改變。(見圖7A,B)。

圖7 A，女，2歲，胸部CT平掃示右側(cè)胸膜局限性呈牽拉樣增厚(箭頭)；B，男，6歲，右側(cè)胸腔內(nèi)可見少量液體密度影(箭頭)，右側(cè)胸膜略增厚

三、 肺部受累情況

本研究顯示部分患兒可表現(xiàn)為單側(cè)葉段感染或雙葉感染，<1歲組、4-10歲組；1-3歲組、4-10歲組；1-3歲組、11-14歲組；4-10歲組、11-14歲組兩組相比，肺部受累情況均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。<1歲組、1-3歲組好發(fā)于雙葉，4-10歲組及11-14歲組多局限于單葉，這可能是由于這兩組的患兒免疫系統(tǒng)優(yōu)于其它兩組，能夠局限病變于小范圍內(nèi)，本研究資料還顯示下葉病變略多于上葉[11-12]。

四、鑒別診斷

原發(fā)性肺結(jié)核：兒童好發(fā)，與輕型肺炎癥狀相似，但前者起病緩慢，可有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力等，影像學(xué)檢查可有“啞鈴征”的特征表現(xiàn)；急性肺膿腫，起病急，但隨著病情進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為其特征，影像學(xué)檢查有時(shí)可見空洞樣改變；肺炎球菌肺炎，起病急驟，常有受寒、淋雨、上呼吸道感染等誘因，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹痰，肺實(shí)變體征明顯，血象可見白細(xì)胞顯著增高，痰及血中分離病原菌可陽性。

綜上所述，胸部CT在兒童支原體肺炎診斷方面可以為臨床醫(yī)生提供更多具有臨床價(jià)值的信息，并可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生的治療。本研究表明兒童支原體肺炎胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)以間質(zhì)性磨玻璃密度改變?yōu)橹?，并發(fā)網(wǎng)織結(jié)節(jié)，胸部CT檢查相對(duì)于常規(guī)胸片可以獲得更多的影像學(xué)信息，并且可以與其它疾病相鑒別，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[13]。

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Chest CT imaging characteristics of mycoplasma pneumonia of 126 pediatric patients at different age groups

LVLi-ying,LVZhe-hao,LVYi-mei,JINXing-can,DINGXiao-xia,LIUXiu-ying

Xing'anLeaguePeople'sHospital,Xing'anLeague,InnerMongolia137400,China

Objective To discuss the chest imaging characteristics of children with mycoplasma pneumonia, in order to improve the comprehension of the imaging findings disease and provide scientific basis for clinical diagnosis and severity assessment. Methods The chest CT images of 126 children from January 2015 to January 2015 were retrospectively analyzed. Results There were 20 cases under 1 year old, 28 cases of 1-3 years old, and 78 cases older than 3 years old. The imaging findings were mainly ground glass opacity, and their lung CT manifestations mainly included air-filled bronchi and lymph node enlargement in the three groups. In the younger than 1 year old group, 3 cases mainly occurred in the left lobe, 1 case occurred in the right, and 16 cases occurred in double. In the 1 - 3 years old group, 3 cases mainly occurred in the left, 5 cases occurred in the right, and 20 cases occurred in both. In the older than 3 years group, 24 cases occurred in the left, 29 cases occurred in the right, and 25 cases occurred in both. There were significant difference in lung involvement situation between the youngest group and the oldest group (chi-square=15.569, P<0.001), and between the middle group and the oldest group. Conclusion Children with mycoplasma pneumonia has certain imaging characteristics, mainly showing ground glass opacity of interstitial change and air-filled bronchi, more prone to lymph node enlargement.

mycoplasma pneumonia; children pneumonia; imaging diagnose; CT

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.027

137400 內(nèi)蒙古 興安盟，興安盟人民醫(yī)院

呂哲昊，E-mail:lvzhehao1992@126.com

2016-06-02]