李小村 蘇建華 沈燕青

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CPAP治療OSAHS合并難治性高血壓患者的6個月療效觀察

李小村1蘇建華2沈燕青3

目的 觀察持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療6個月對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)合并難治性高血壓(RH)患者的療效。方法 收集經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)確診并合并RH的OSAHS患者21例為研究對象。在維持降壓藥物治療的基礎(chǔ)上，21例患者予CPAP治療6個月；分別記錄患者治療前、后PSG和24h動態(tài)血壓的監(jiān)測參數(shù)，觀察患者治療前、后的24h平均收縮壓/舒張壓(SBP24h/DBP24h)、白天平均收縮壓/舒張壓 (SBPd/DBPd)、夜間平均收縮壓/舒張壓 (SBPn/DBPn)及睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和最低指脈氧飽和度(minimal SpO2, mSpO2)值的變化情況。結(jié)果 21例患者CPAP治療6個月后，SBP24h/DBP24h、SBPd/DBPd和SBPn/DBPn均較治療前有明顯下降(P<0.05)；AHI明顯降低(P<0.05)、mSpO2明顯提高(P<0.05)；服降壓藥種數(shù)明顯減少(P<0.05)。結(jié)論 CPAP治療能顯著改善OSAHS患者睡眠呼吸障礙病情, 同時能明顯控制患者的血壓，減少降壓藥的服用。

阻塞性呼吸暫停；低通氣；難治性高血壓；持續(xù)正壓通氣

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種可危及全身多系統(tǒng)多臟器功能的臨床常見病、多發(fā)病，其臨床特征為睡眠期頻發(fā)阻塞性呼吸暫停、低通氣、間隙性低氧血癥和高碳酸血癥[1]。高血壓是OSAHS最常見的并發(fā)癥和合并癥之一。研究表明[2]：至少45%-48%的OSAHS患者合并高血壓，而且很大一部分患者可演變?yōu)殡y治性高血壓(resistant hypertension，RH)，從而顯著增加該類患者的心血管事件風(fēng)險。本文使用持續(xù)氣道正壓(CPAP)治療OSAHS合并RH的患者，觀察CPAP對此類患者睡眠呼吸障礙改善及控制高血壓的臨床治療效果。

資料與方法

一、臨床資料

2010年2月至2015年1月本院門診經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測確診為中重度OSAHS合并RH患者21例，其中，男20例，女1例，年齡35-67歲，平均年齡48.5±10.5歲；平均體重指數(shù)(BMI)32.4±4.9kg/m2。RH診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013年《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》[3]，患者服3種或以上降壓藥，其中包含1種利尿劑。所有患者排除腎實質(zhì)病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄等致繼發(fā)性高血壓。

二、監(jiān)測方法

全部患者治療前、后均采用美國偉康公司Alic LE PSG行夜間7h以上的監(jiān)測，監(jiān)測當(dāng)日禁飲酒、咖啡和安眠鎮(zhèn)靜藥。同時監(jiān)測24h動態(tài)血壓, 白天血壓監(jiān)測時間為6:00-22:00, 每30分鐘記錄1 次血壓；夜間血壓監(jiān)測時間為22:00-次日6:00，每60分鐘記錄一次。并記錄患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和最低指脈氧飽和度(mSpO2)。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2011年修訂版《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南》[1]的標(biāo)準(zhǔn)：AHI≥15次/h即定義為中重度OSAHS。

四、治療方法

在常規(guī)飲食控制、適度鍛煉、戒煙酒等一般性治療和維持降壓藥的基礎(chǔ)上，21例患者夜間采用全自動單水平呼吸機予CPAP治療，呼氣末壓設(shè)為能基本消除呼吸暫停和低通氣時的最小壓力值；盡量使患者每晚堅持治療4小時以上。

五、觀察指標(biāo)

分別記錄21例患者治療前、后的24h平均收縮壓/舒張壓 (SBP24h/DBP24h)、白天平均收縮壓/舒張壓(SBPd/DBPd) 、夜間平均收縮壓/舒張壓 (SBPn /DBPn)和夜間血壓模式，以夜間血壓均值與白晝血壓均值下降>10%者為“杓型”血壓，<10%為“非杓型”血壓，≤0%為“反杓型”血壓[4]。同時記錄治療前、后患者AHI、mSpO2及口服降壓藥的種數(shù)。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、21例患者治療前、后睡眠呼吸參數(shù)及服降壓藥的變化

21例患者治療后的AHI和mSpO2分別與治療前相比較明顯改善(P<0.05)，服降壓藥數(shù)與治療前相比較有減少(P<0.05)(見表1)。

二、21例患者治療前后的SBP24h/DBP24h、SBPd/DBPd、 SBPn/DBPn變化與夜間血壓模式改變情況

21例患者治療后的SBP24h/DBP24h、SBPd/DBPd、 SBPn/DBPn與治療前分別相比較有明顯改善(P<0.05)(見表2)；治療前21例患者夜間血壓均為“反杓型”血壓；經(jīng)CPAP治療后100%(21/21例)患者夜間“反杓型”血壓消失，其中，71.4%(15/21例)恢復(fù)為“杓型”血壓，28.6%(6/21例)轉(zhuǎn)為“非杓型”血壓。

表1 21例患者治療前、后睡眠監(jiān)測參數(shù)及服降壓藥種數(shù)變化±s)

注：與治療前相比，*P<0.05。

表2 21例患者治療前、后SBP24h/ DBP24h、SBPd/ DBPd、SBPn/DBPn的變化

與治療前相比，△P<0.05

討 論

OSAHS是RH的常見病因之一[2-3]，其導(dǎo)致高血壓的發(fā)病機制較為復(fù)雜，主要為[2，5-6]：患者夜間頻發(fā)短暫的上氣道塌陷和狹窄，致反復(fù)間歇性低氧血癥/高碳酸血癥，其通過刺激中樞和外周化學(xué)感受器，使交感神經(jīng)活性增強；夜間呼吸暫停低通氣通過刺激頸動脈竇和主動脈體的壓力感受器，使胸腔內(nèi)負(fù)壓過度波動導(dǎo)致回心容量明顯變化，從而興奮交感神經(jīng)；夜間頻繁微覺醒進(jìn)一步刺激交感神經(jīng)興奮，影響血壓變化；由于反復(fù)、短暫的缺氧-復(fù)氧，誘發(fā)炎癥介質(zhì)釋放、氧化應(yīng)激、血管活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致內(nèi)皮受損和內(nèi)皮依賴性血管舒張功能障礙，血壓增高；OSAHS可誘導(dǎo)胰島素抵抗，致使胰島素調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮收縮與舒張功能減弱，刺激中樞交感神經(jīng)活性及鈉潴留致血壓升高。其中，交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強并持續(xù)存在，是OSAHS致RH重要的發(fā)病機制之一[7]。OSAHS致RH特征之一[8]：患者晝夜血壓節(jié)律的“杓型”變化消失。研究表明：正常人或大多數(shù)原發(fā)性高血壓患者的血壓有明確的晝升夜降節(jié)律波動，呈杓型血壓模式，該變化對適應(yīng)機體的活動和保護(hù)心腦血管正常結(jié)構(gòu)與功能起重要作用。OSAHS患者因為睡眠時頻繁的呼吸暫停和頻繁微覺醒影響了正常時的夜間血壓下降，使血壓失去正常晝夜節(jié)律變化，血壓曲線為非杓型或反杓型。

CPAP對 OSAHS合并RH的治療機制可能為[6、9]：CPAP 通過鼻對上氣道提供適當(dāng)?shù)恼龎海獬嘶颊咭归g睡眠時反復(fù)發(fā)生的上氣道塌陷和狹窄，明顯消除頻發(fā)的低氧血癥和反復(fù)的覺醒/睡眠分裂, 降低交感神經(jīng)的過度興奮, 使血中兒茶酚胺類物質(zhì)減少，血壓下降；患者呼吸暫停、低通氣次數(shù)明顯抑制和mSpO2的改善，也進(jìn)一步降低交感神經(jīng)的過度興奮，使得胸腔內(nèi)血流動力學(xué)紊亂緩解。隨著缺氧的改善，血壓壓力反射可逐漸恢復(fù)正常，晝夜血壓節(jié)律的“杓型”模式可逐步恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)過6個月的CPAP治療，21例患者的AHI和mSpO2較治療前明顯改善(P<0.05)；患者的SBP24h/DBP24h、SBPd/DBPd、 SBPn/DBPn與治療前相比較有明顯改善(P<0.05)；治療后100%(21/21例)患者夜間“反杓型”血壓消失，其中，71.4%(15/21例)恢復(fù)為“杓型”血壓，28.6%(6/21例)轉(zhuǎn)為“非杓型”血壓。同時患者服降壓藥的種數(shù)由治療前3.4種降至1.6種(P<0.05)。與宗明等[10]報道CPAP治療OSA合并RH取得較好療效相一致，說明：CPAP治療能抑制OSAHS患者夜間呼吸暫停低通氣次數(shù)，緩解睡眠期低氧血癥，從而顯著緩解患者睡眠呼吸障礙病情；也能有效的控制患者24h平均血壓，改善患者夜間“反杓型”血壓模式；同時能減少降壓藥的服用。

最后，應(yīng)該指出本觀察為回顧性資料，而非隨機對照，且樣本數(shù)較小。因此，CPAP治療OSAHS合并RH的患者值得臨床進(jìn)一步深入大樣本、隨機、對照研究。

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Efficacy of CPAP with 6 months in patients with OSAHS resistant hypertension

LIXiao-cun,SUJian-hua,SHENYan-qing

DepartmentofRespiratoryMedicine,WuxiSecondHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu214002,China

Objective To observe the efficacy of CPAP with 6 months in patients with OSAHS resistant hypertension. Methods 21 patients with resistant hypertension were diagnosed as OSAHS by PSG. The changes of SBP24h/DBP24h, SBPd/DBPd, SBPn/DBPn, AHI and mSpO2were recorded in these patients with treatment of CPAP for 6 months, on the basis of the antihypertensive therapy. Results The levels of SBP24h/DBP24h, SBPd/DBPd, SBPn/DBPn and AHI became lower after treatment, while mSpO2improved. And the antihypertensive drugs also reduced. Conclusion In this study, CPAP treatment can improve sleep breathing disorders in these patients, while blood pressure is controlled depending on less antihypertensive drugs.

obstructive sleep apnea; hypoventilation; resistant hypertension; continuous positive airway pressure

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.026

214002 江蘇 無錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院 1.呼吸科、2.老年科、3.心內(nèi)科

2016-06-03]