黃海 鄭臻 陳依林 黃華

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無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)選擇方案差異對重癥CAP合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)通氣時(shí)間及預(yù)后的影響

黃海 鄭臻 陳依林 黃華

目的 探討以肺部感染控制窗和自主呼吸試驗(yàn)進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)選擇對重癥社區(qū)獲得性肺炎(CAP)合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)通氣時(shí)間及預(yù)后的影響。方法 研究對象選取我院2013年5月至2014年11月收治重癥CAP合并呼吸衰竭患者共220例，采用抽簽法分為A組(110例)和B組(110例)，分別采用肺部感染控制窗和自主呼吸試驗(yàn)確定無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)；比較兩組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、再次插管率、死亡率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。結(jié)果 B組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間均明顯短于A組，差異具有顯著性(P<0.05)；B組患者再次插管率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)；兩組患者死亡率比較差異無顯著性(P>0.05)；B組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論 相較于肺部感染控制窗，自主呼吸試驗(yàn)用于重癥CAP合并呼吸衰竭患者行無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)確定可顯著縮短有創(chuàng)及總機(jī)械通氣時(shí)間，加快病情康復(fù)進(jìn)程，并有助于降低再次插管和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

肺部感染控制窗；自主呼吸試驗(yàn)；無創(chuàng)正壓通氣；CAP；呼吸衰竭

CAP是臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病類型之一，流行病學(xué)研究顯示，重癥CAP合并呼吸衰竭者病死率高達(dá)20%-45%，其中超過60%需行機(jī)械通氣治療[1]。而大量臨床研究表明，重癥CAP合并呼吸衰竭者早期合理應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣可有效改善病情，緩解呼吸困難癥狀[2-3]；近年來無創(chuàng)正壓通氣序貫應(yīng)用治療在縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)勢已被廣泛證實(shí)，但有關(guān)無創(chuàng)正壓通氣序貫應(yīng)用時(shí)機(jī)選擇方法國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界尚無明確定論。本次研究以我院近年來收治重癥CAP合并呼吸衰竭患者共220例作為研究對象，分別采用肺部感染控制窗和自主呼吸試驗(yàn)，確定無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)，比較兩組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、再次插管率、死亡率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，探討無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)選擇方案差異對重癥CAP合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)通氣時(shí)間及預(yù)后的影響。

資料與方法

一、臨床資料

研究對象選取我院2013年5月至2014年11月收治重癥CAP合并呼吸衰竭患者共220例，采用抽簽法分為A組和B組，每組各110例，A組患者中男性65例，女性45例，年齡25-72歲，平均年齡為(57.45±5.78)歲，平均APACHE Ⅱ評分為(19.43±1.90)分，平均CPIS評分為(8.33±1.75)分，B組患者中男性62例，女性48例，年齡23-75歲，平均年齡為(57.60±5.83)歲，平均APACHE Ⅱ評分為(19.51±1.94)分，平均CPIS評分為(8.42±1.79)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定《CAP診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②合并I型呼吸衰竭；③年齡>18歲；④因肺部嚴(yán)重感染致呼吸衰竭加重后行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑥患者或家屬知情同意。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部腫瘤、肺結(jié)核及肺纖維化；②嚴(yán)重臟器功能障礙；③血液系統(tǒng)疾??；④精神系統(tǒng)疾?。虎菖R床資料不全。

二、治療方法

所有患者均給予常規(guī)對癥支持治療，包括合理抗生素應(yīng)用、祛痰、糾正內(nèi)環(huán)境酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂、營養(yǎng)支持，入院后均早期經(jīng)口行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸，無創(chuàng)正壓通氣初始吸氣和呼氣壓力分別設(shè)定為3cmH2O和5cmH2O；每10-15min增加壓力各1cmH2O，且吸氣和呼氣壓力不超過5cmH2O和25H2O。A組患者采用肺部感染控制窗確定無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)，判定標(biāo)準(zhǔn)為[5]：①X線檢查可見呼吸道及肺部感染明顯減輕，未見融合斑片影；②痰量明顯減少，顏色轉(zhuǎn)白且黏度下降至Ⅱ度以下；③體溫下降且<38℃，外周血白細(xì)胞總數(shù)≤10×109/L或下降值≥2×109/L中任一項(xiàng)。B組患者采用自主呼吸試驗(yàn)確定無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)，判定標(biāo)準(zhǔn)為[6]：①試驗(yàn)期間及完成時(shí)自感舒適；②呼吸生理學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；③潮氣量>5mL/kg；④無嚴(yán)重代謝性酸中毒及低氧血癥表現(xiàn)。首先行3 min SBT，通過后在繼續(xù)行30min-2h試驗(yàn)，如確定成功后則將氣管插管予以拔除，失敗后則應(yīng)迅速行機(jī)械通氣治療，24h后再行評估。

三、觀察指標(biāo)

①記錄患者呼有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間，計(jì)算平均值；②記錄患者再次插管例數(shù)和住院期間死亡例數(shù)，計(jì)算百分比。其中再次插管判定標(biāo)準(zhǔn)為[7]：①pH值≤7.20；②治療過程中二氧化碳分壓水平持續(xù)上升；③治療過程中氧分壓<6.67kPa；④嚴(yán)重意識障礙；⑤呼吸或心跳停止；⑥呼吸頻率<8次/min或>40次/min。③記錄患者住院期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為[8]：①呼吸機(jī)上機(jī)后48h內(nèi)發(fā)生；②X線檢查可見肺部新炎性改變或陰影；③肺部濕啰音或?qū)嵶凅w征；④外周血白細(xì)胞水平>10×109/L或<4×109/L，體溫>37.5℃，呼吸道分泌物增多并分離出新病原體中任一項(xiàng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間比較

B組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間均明顯短于A組，差異具有顯著性，P<0.05，(見表1)。

二、兩組患者再次插管率和死亡率比較

B組患者再次插管率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)，兩組患者死亡率比較差異無顯著性，P>0.05，(見表2)。

表1 兩組患者臨床療效比較

與A組相比，*P<0.05

表2 兩組患者再次插管率和死亡率比較[n,%]

與A組相比，*P<0.05

三、兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

A組和B組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為26.36%(29/110)，9.09%(10/110)，B組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)。

討 論

重癥CAP(SCAP)具有起病急、進(jìn)展快及預(yù)后不良等特點(diǎn)，患者多為中老年人且合并基礎(chǔ)疾病，極易進(jìn)展發(fā)生呼吸衰竭[9]，該類患者因炎癥反應(yīng)引起肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷，肺組織明顯水腫，進(jìn)而誘發(fā)肺泡部分實(shí)性病變及萎陷閉合，嚴(yán)重者發(fā)生頑固性低氧血癥；如不及時(shí)控制最終可進(jìn)展至多器官功能障礙甚至死亡。

近年來無創(chuàng)正壓通氣序貫治療策略開始被廣泛用于重癥CAP合并呼吸衰竭治療，并已成為多種呼吸衰竭首選通氣模式，相較于傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣策略，其結(jié)合兩種通氣方式優(yōu)點(diǎn)。大量臨床研究證實(shí)，無創(chuàng)正壓通氣序貫治療策略在縮短機(jī)械通氣時(shí)間和改善臨床預(yù)后方面優(yōu)勢明顯[10-11]。目前國內(nèi)外有關(guān)無創(chuàng)正壓通氣序貫治療切換點(diǎn)選擇方法以肺部感染控制窗和自主呼吸試驗(yàn)最為常用，但臨床應(yīng)用效果尚存在較大爭議。

本次研究結(jié)果中，B組患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間均明顯短于A組，差異具有顯著性(P<0.05)，提示自主呼吸試驗(yàn)用于無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)確定在縮短重癥CAP合并呼吸衰竭患者有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及ICU時(shí)間方面優(yōu)勢明顯。B組患者再次插管率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)，說明重癥CAP合并呼吸衰竭患者行無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)確定采用自主呼吸試驗(yàn)可有效降低再次插管幾率，提高治療成功率。已有研究顯示，重癥CAP合并呼吸衰竭患者呼吸功能恢復(fù)關(guān)鍵在于呼吸道潴留分泌物清除、肺部感染控制、水鹽及酸堿平衡紊亂糾正及并發(fā)癥預(yù)防等[12]，相較于肺部感染控制窗僅能對患者肺部感染控制程度進(jìn)行評價(jià)，自主呼吸試驗(yàn)可通過直接觀察患者呼吸功能綜合改善情況而反映呼吸功能變化[13]。B組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)，則證實(shí)自主呼吸試驗(yàn)有助于降低重癥CAP合并呼吸衰竭患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對于改善臨床預(yù)后具有重要意義，這與自主呼吸試驗(yàn)應(yīng)用可有效縮短患者機(jī)械通氣特別是有創(chuàng)通氣時(shí)間關(guān)系密切。已有研究顯示，行機(jī)械通氣治療患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率與有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)[14]。

綜上所述，相較于肺部感染控制窗，自主呼吸試驗(yàn)用于重癥CAP合并呼吸衰竭患者行無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時(shí)機(jī)確定可顯著縮短有創(chuàng)及總機(jī)械通氣時(shí)間，加快病情康復(fù)進(jìn)程，并有助于降低再次插管和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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Influence of timing selection of noninvasive positive pressure ventilation for sequential therapy on invasive ventilation time and prognosis of patients with severe CAP complicated with respiratory failure

HUANGHai,ZHENGZhen,CHENYi-lin,HUANGHua

DepartmentofRespiratoryMedicine,EnshiTujiaandMiaoNationalityAutonomousPrefectureCentralHospital,Enshi,Hubei445000,China

Objective To investigate the influence of two kinds of timing selection methods of noninvasive positive pressure ventilation for sequential therapy on invasive ventilation time and prognosis of patients with severe community acquired pneumonia (CAP) complicated with respiratory failure including pulmonary infection control window and independent breathing test. Methods 220 patients with severe CAP complicated with respiratory failure were chosen from May 2013 to May 2014 in our hospital and randomly divided into the group A (110 patients) with pulmonary infection control window and the group B (110 patients) with independent breathing test in order to select the timing of noninvasive positive pressure ventilation for sequential therapy. Their invasive ventilation time, total mechanical ventilation time, ICU time, re-intubation rate, mortality and the incidence of ventilator associated pneumonia were compared between the two groups. Results The invasive ventilation time, total mechanical ventilation time and ICU time were significantly shorter in the group B than in the group A (P<0.05). The re-intubation rate was significantly lower in the group B than in the group A (P<0.05). There was no significant difference in mortality between the two groups (P>0.05). The incidence of ventilator associated pneumonia was significantly lower in the group B than in the group A (P<0.05). Conclusion Compared with pulmonary infection control window, independent breathing test as timing selection methods of noninvasive positive pressure ventilation for sequential therapy on patients with severe CAP complicated with respiratory can efficiently shorten the invasive ventilation time and total mechanical ventilation, speed up the rehabilitation process, and be helpful to reduce the risk of re-intubation and ventilator associated pneumonia.

pulmonary infection control window; independent breathing test; noninvasive positive pressure ventilation; CAP; respiratory failure

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.025

445000 湖北 恩施，恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

鄭臻，E-mail:drzheng80@.com

2016-06-28]