吳小琴 林雁 鐘利 任小華 劉澤明 黃富禮 范佳

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瀘州地區(qū)1996例真菌涂片陽(yáng)性標(biāo)本特點(diǎn)分析

吳小琴1林雁1鐘利1任小華1劉澤明1黃富禮1范佳2

目的 分析三級(jí)教學(xué)醫(yī)院近三年真菌涂片陽(yáng)性患者臨床標(biāo)本特點(diǎn)，為臨床醫(yī)生診斷及預(yù)防真菌病提供數(shù)據(jù)支持。方法 采集醫(yī)院檢驗(yàn)科真菌涂片陽(yáng)性患者臨床信息，包括性別、年齡、樣本類(lèi)型來(lái)源及科室來(lái)源、病菌載量，數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及單因素分析。結(jié)果 1996例真菌涂片陽(yáng)性的患者中，男性與女性比例為1.5:1(1202/794)，其中40歲以上患者占90.4%(1805/1996)；真菌載量2+及以下患者占88.3%(1762/1996)；標(biāo)本來(lái)源主要集中在痰標(biāo)本，占49.1%(979/1996)，其次為大便占28.3%(565/1996)，分泌物占19.7%(393/1996)。單因素分析顯示真菌載量與患者性別、年齡無(wú)關(guān)，而與患者感染部位有關(guān)。結(jié)論 40歲以上患者為真菌感染的高發(fā)人群，肺部仍然是真菌感染的主要器官；真菌的載量與感染部位有關(guān)。

真菌；涂片；陽(yáng)性；特點(diǎn)

隨著艾滋病、惡性腫瘤及干細(xì)胞和器官移植患者的大量增加，深部真菌感染患者明顯增多，特別是在東南亞國(guó)家[1]，即使正規(guī)的抗真菌治療，像臨床常見(jiàn)的念珠菌血癥和其他侵襲性念珠菌感染者其死亡率已高達(dá)40%，已對(duì)患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。盡管臨床可以采用標(biāo)本培養(yǎng)及聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等分子生物學(xué)方法準(zhǔn)確的診斷真菌感染性疾病，但由于其技術(shù)條件及高昂的費(fèi)用等因素限制了其在臨床上的應(yīng)用，即使血培養(yǎng)在診斷深部真菌的感染其陽(yáng)性率也僅能達(dá)到50%，并且耗時(shí)很長(zhǎng)[3]但是快速、方便及經(jīng)濟(jì)的涂片檢測(cè)真菌方法在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更應(yīng)受到的重視[4]，包括痰涂片檢測(cè)艾滋病及結(jié)核患者肺孢子蟲(chóng)肺炎[5]及重癥患者早期真菌定性診斷。本院作為三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，地處云、貴、川、渝三省一市交界地，主要收治本地區(qū)及周邊的危重與疑難病例，包括各種感染性疾病如艾滋病、腫瘤患者及免疫系統(tǒng)疾病等，能較充分反映本區(qū)域內(nèi)真菌性疾病的感染現(xiàn)狀。本研究旨在回顧性分析醫(yī)院近三年臨床送檢真菌涂片陽(yáng)性標(biāo)本的分布特點(diǎn)，為臨床醫(yī)生提高真菌感染性疾病的診斷率提供幫助。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2011年12月至2014年12月本院檢驗(yàn)科所有臨床送檢真菌涂片檢測(cè)的標(biāo)本共計(jì)14068例，其中陽(yáng)性標(biāo)本2510例，按照同一患者，同一時(shí)間段(一個(gè)月以?xún)?nèi))任何一次陽(yáng)性或有兩次及以上陽(yáng)性結(jié)果者，則只記錄為一次陽(yáng)性結(jié)果，若均為陰性結(jié)果，則只記錄為一次陰性結(jié)果的處理原則，共有1996例樣本真菌涂片陽(yáng)性。采集涂片陽(yáng)性患者性別、年齡、標(biāo)本類(lèi)型來(lái)源、送檢科室、真菌載量。

二、研究方法

標(biāo)本主要來(lái)自呼吸內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、感染科、康復(fù)科、心內(nèi)科等，類(lèi)型包括痰液、尿液、大便、分泌物及腦脊液，其中分泌物主要包括(陰道分泌物、創(chuàng)面分泌物、結(jié)膜囊分泌物、口腔分泌物、膿液、咽拭子)。對(duì)標(biāo)本數(shù)據(jù)資料進(jìn)行回歸性分析，標(biāo)本處理及檢測(cè)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版進(jìn)行。分析內(nèi)容包括標(biāo)本的科室來(lái)源、標(biāo)本類(lèi)型、真菌涂片陽(yáng)性患者的百分比、患者性別、年齡及影響真菌載量的因素等。

三、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

一、臨床標(biāo)本真菌涂片資料情況

1.臨床標(biāo)本送檢真菌涂片共有14068例，陽(yáng)性率為17.8%(2510/14068)，除去相同患者同一個(gè)月內(nèi)陽(yáng)性標(biāo)本數(shù)，共有1996例陽(yáng)性標(biāo)本。男/女比例為1.5:1(1202/794)。陽(yáng)性標(biāo)本年份分布情況分別為2012年533例，2013年713例，2014年750例。年齡分布從2月-94歲，平均年齡64.1±17.5歲。20歲及以下患者占3.1%(61/1996)，21-40歲占6.5%(130/1996)，41-60歲占25.6%(510/1996)，61-80歲占49.8%(993/1996),60歲以上占64.9%(1295/1996)，(見(jiàn)圖1)。

圖1 真菌涂片陽(yáng)性患者年齡分布情況

2.臨床標(biāo)本來(lái)源科室主要集中在呼吸內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、感染科、康復(fù)科、心內(nèi)科等，分別占到33.6%(670/1996)，18.2(363/1996)，12.4%(248/1996)，13.4%(268/1996)，12.3%(245/1996),(見(jiàn)圖2)。

圖2 真菌涂片陽(yáng)性標(biāo)本科室來(lái)源分布情況

3.標(biāo)本類(lèi)型來(lái)源為痰液、大便、分泌物、尿液和腦脊液，所占比例依次為49.1%(979/1996)，28.3%(565/1996),19.7%(393/1996),2.3%(45/1996),0.7%(14/1996),(見(jiàn)圖3)。

圖3 真菌涂片陽(yáng)性標(biāo)本類(lèi)型來(lái)源分布情況

4.真菌載量從少量到4+，其中少量、1+、2+、3+及4+百分比分別為25.8%(515/1996)、43.1%(861/1996)、19.3%(386/1996)、9.5%(190/1996)、2.2%(44/1996),(見(jiàn)圖4)。

圖4 真菌涂片標(biāo)本真菌載量分布情況

二、真菌載量單因素回歸模型分析

一系列因素如性別、年齡、標(biāo)本來(lái)源等，首先納入單因素回歸模型分析，結(jié)果顯示以下因素在真菌載量≤2+與真菌載量≥3+之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：標(biāo)本類(lèi)型因素與真菌載量相關(guān)(P<0.05),而性別、年齡等因素可能真菌載量無(wú)關(guān)(P<0.05),(見(jiàn)表1)。

表1 真菌載量單因素分析

討 論

標(biāo)本科室來(lái)源上看，主要來(lái)自呼吸內(nèi)科及風(fēng)濕免疫科，與其他研究結(jié)果相似[8],其次為感染科及康復(fù)和心內(nèi)科，提示真菌感染主要發(fā)生于內(nèi)科系統(tǒng)，呼吸科最多，可能與呼吸道是開(kāi)放性的，容易感染真菌有關(guān)。風(fēng)濕免疫科真菌感染者也較多，可能與該科室患者主要為免疫系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期大量使用免疫抑制劑有關(guān)。

真菌感染部位以呼吸道居首位，但感染部位的真菌載量以泌尿系最為顯著，菌量≥3+比例達(dá)到31.1%，而顱內(nèi)真菌感染者一般菌量較小，可能與顱內(nèi)血腦屏障的保護(hù)作用導(dǎo)致進(jìn)入顱內(nèi)的真菌數(shù)量較少，同時(shí)顱內(nèi)的環(huán)境不利于其生長(zhǎng)有關(guān)。從標(biāo)本類(lèi)型上看，痰標(biāo)本占到近一半，達(dá)49.1%，其次為大便，占28.3%，提示肺部仍然是深部真菌感染的主要部位，與相關(guān)報(bào)道相似[12-13]，可能是其為開(kāi)放性器官有關(guān)，同時(shí)呼吸道可能有部分定值真菌有關(guān)，在肺部炎癥及其他誘發(fā)因素下，極易發(fā)生真菌感染。但在北京的研究[7]中主要以血液標(biāo)本為主，占37.1%，且主要科室為重癥醫(yī)學(xué)科，可能與該醫(yī)院收治患者多以外來(lái)危重患者為主有關(guān)。腦脊液真菌陽(yáng)性標(biāo)本僅占0.7%，但由于其預(yù)后很差，治療難度極大，也應(yīng)該引起足夠的重視。

從真菌載量上看，2+及以下患者占88.3%(1762/1996)，提示在絕大多數(shù)情況下，感染部位真菌載量不高。單因素分析顯示，真菌載量與患者性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而僅與患者真菌感染部位有關(guān)。特別在腦脊液及痰液中，真菌載量大于2+者不到8%，明顯少于其他部位如尿液及分泌物，提示在泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)或感染部位的分泌物中，可能更利于真菌的生長(zhǎng)。

40歲以上特別是60歲以上患者是醫(yī)院真菌感染的高發(fā)人群。事實(shí)上，目前已有很多研究證實(shí)，年齡是醫(yī)院感染諸多危險(xiǎn)因素之一[10]。真菌的載量與感染部位有關(guān)，同時(shí)呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)仍然是深部真菌感染的主要系統(tǒng)；分析其原因，呼吸系統(tǒng)作為直接與外界相通的器官，上呼吸道就有許多正常的微生物定植，當(dāng)各種微生物處于正常微生態(tài)平衡時(shí)不表現(xiàn)出任何疾病，一旦機(jī)體生理預(yù)防功能、免疫功能減退，即可發(fā)生菌群易位，導(dǎo)致相應(yīng)部位感染。對(duì)老年患者、有基礎(chǔ)疾病及呼吸系統(tǒng)的密切觀察和感染者早期治療對(duì)高發(fā)人群及部位真菌感染預(yù)防和控制極其重要。

[1] Clyti E, Sayavong K,Monchy D, et al.Penicilliosis in Laos[J]. Presse Med,2006,35(3):427-429.

[2] Andes DR,Safdar N,Baddley JW,et al. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials[J]. Clin infect dis,2013,56(9):1110-1122.

[3] Clancy CJ,Nguyen MH.Finding the “missing 50%” of invasive candidiasis: how nonculture diagnostics will improve understanding of disease spectrum and transform patient care[J]. Clin infect dis,2012,54(8): 1284-1292.

[4] Prasanna Kumar S, Ravikumar A,Somu L. Fungal necrotizing fasciitis of the head and neck in 3 patients with uncontrolled diabetes[J]. Ear Nose Throat J,2014,93(3): E18-21.

[5] Nowaseb V,Gaeb E, Fraczek MG, Richardson MD,et al. Frequency of Pneumocystis jirovecii in sputum from HIV and TB patients in Namibia[J]. J Infect Dev Ctries,2014,8(3):349-357.

[6] 吳婷婷,劉艷,蘇堂楓,等.兒童肺部侵襲性真菌感染臨床特點(diǎn)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(22):5239-5241.

[7] 郭青青.2012-2014年醫(yī)院獲得性深部真菌感染的臨床分布及藥敏結(jié)果[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2016,43(8):1517-1518.

[8] 程露,李紅賓,公麗紅,等.綜合醫(yī)院住院患者深部真菌感染的回顧性分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(8):49-52.

[9] Espinosa V; Rivera A. Cytokines and the regulation of fungus-specific CD4 T cell differentiation[J]. Cytokine, 2012,58(1):100-106.

[10] 譚震,厲小梅,李向培,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并真菌感染的特點(diǎn)及誘因[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(13):2134-2137.

[11] 莊開(kāi)贊,孫金輝,繆千狀,等.中晚期肺癌患者肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)與抗真菌藥物治療分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(24):5546-5547.

[12] 張欠欠,任勇. 老年人繼發(fā)真菌感染臨床調(diào)查與分析[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志,2014,9(2):96-98.

[13] 張曉軍,張甲翠. 老年患者下呼吸道真菌感染特點(diǎn)與防治對(duì)策[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(8)：1097-1098.

Analysis of the characteristics of 1996 cases of fungal smear positive specimen

WUXiao-qin,LINYan,ZHONGLi,RENXiao-hua,LIUZe-ming,HUANGFu-li,FANJia

theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China

Objective To analyze the clinical characteristics of the specimens of positive fungal smear, and to provide data support for the clinical diagnosis and prevention of fungal infections. Methods The clinical information of fungi smear positive patients was collected, and it used statistical software SPSS 17.0 to analyze their sexuality, age, specimen type, department resource and bacteria amount. Results In the 1996 cases of fungal smear positive patients, the proportion of male and female was 1.5:1, which accounted for 90.4% in patients over 40 years old. Fungal load volume 2+ and below patients accounted for 88.3%. Specimen source mainly concentrated in sputum samples, accounting for 49.1%. Univariate analysis showed that the fungal load was related to the site of infection. Conclusion The incidence of fungal infection in patients over 40 years old is still the main organ of fungal infection, and the fungal load is related to the site of fungal infection.

fungus; smear; positive; characteristics

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.016

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院課題(No 14047)

646000 四川 瀘州，1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院

黃富禮,E-mial:flh905 @aliyun.com

2016-06-25]