●王新波 白玉瑋 陳永學(xué)

后腹腔鏡手術(shù)體位導(dǎo)致低氧血癥中止手術(shù)一例

●王新波 白玉瑋 陳永學(xué)

通過(guò)一例在靜吸復(fù)合全麻下行“后腹腔鏡下右腎根治性切除術(shù)”的患者，在變換手術(shù)體位后，因通氣血流比例失調(diào)而發(fā)生低氧血癥暫停手術(shù)，探討側(cè)臥位+折刀位呈“︿”型的手術(shù)體位以及后腹腔鏡手術(shù)的人工氣腹對(duì)患者呼吸功能的影響。

后腹腔鏡手術(shù)；低氧血癥；折刀位

患者，男性，49歲，身高164cm，體重75kg，因“右腎腫瘤”擬行“后腹腔鏡下右腎根治性切除術(shù)”?；颊哂懈哐獕?、糖尿病史，術(shù)前血壓、血糖控制良好；日?；顒?dòng)不受限，胸片、心電圖檢查正常， ASAII級(jí)，麻醉采用靜吸復(fù)合全麻?；颊呷胧中g(shù)室，BP130/83mmHg、HR69次/分、SPO297%，緊閉面罩吸氧，靜注咪達(dá)唑侖2mg、舒芬太尼15ug、順阿曲庫(kù)銨10mg、1%丙泊酚15m，快誘導(dǎo)行氣管插管，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利，SPO2始終維持在99%。插管后連接麻醉機(jī)IPPV通氣，呼吸參數(shù)VT8ml/kg、RR12次/分，Ppeak18cmH2O,監(jiān)測(cè)PETCO236mmHg，聽(tīng)診器常規(guī)聽(tīng)診雙肺：呼吸音一致。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚(3～4㎎·㎏-1·h-1)、瑞芬太尼(0.05～0.2μg·㎏-1·min-1)、吸入1%～2%七氟烷維持麻醉。后腹腔鏡手術(shù)患者體位由平臥位變換為左側(cè)臥位并墊高腰部，升起腰橋，使患者，變換體位后患者SPO2開(kāi)始逐漸下降最低至91%，Ppeak22cmH2O、PETCO238mmHg、 BP136/97mmHg、HR89次/分，再次聽(tīng)診雙肺呼吸音明顯、未聞及啰音。調(diào)整呼吸參數(shù)VT10ml/kg、PEEP4cmH2O，清理呼吸道未吸出分泌物，靜注甲強(qiáng)龍40mg，患者SPO2維持95%左右。手術(shù)開(kāi)始，建立后腹膜人工腔隙，人工氣腹后，患者SPO2再次下降，最低至 82%，Ppeak26cmH2O、PETCO241mmHg、BP107/81mmHg、HR75次 /分，加大通氣量后SPO2維持86-87%左右，反復(fù)聽(tīng)診雙肺呼吸音明顯、未聞及啰音。立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，考慮：手術(shù)體位導(dǎo)致低氧血癥，我院尚無(wú)高頻通氣設(shè)備，立即中止手術(shù)，恢復(fù)體位?；颊呋謴?fù)平臥位后3min SPO2升至96%，后逐漸至99%，向家屬充分告知后，決定停止手術(shù)。待患者肌松恢復(fù)，自主呼吸規(guī)律后停麻藥，意識(shí)清楚后拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)面罩吸氧，SPO2維持98%左右，將患者送返病房，術(shù)中共輸注晶體液500ml。術(shù)后三天，患者行肺功能檢查，示：輕度阻塞性通氣功能障礙、MVV輕度下降，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，給予抗炎、祛痰、擴(kuò)張氣管等治療。一周后，患者再次手術(shù)，術(shù)中變換體位時(shí)緩慢進(jìn)行，并降低腰橋高度、限制氣腹壓力，患者術(shù)中SPO2維持良好，生命體征平穩(wěn)，麻醉、手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

討論：后腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為泌尿外科手術(shù)首選術(shù)式。在清醒狀態(tài)下，成人在側(cè)臥位時(shí)臥側(cè)膈肌頂部較高，在吸氣時(shí)可以形成較對(duì)側(cè)胸膈肌更有力的收縮，使臥側(cè)肺的通氣量大于對(duì)側(cè)肺。由于重力的影響肺血流較多的分布在臥側(cè)肺。與仰臥位時(shí)相比，側(cè)臥位時(shí)的肺通氣/血流比值基本上無(wú)明顯影響。全麻后，情況有所不同，臥側(cè)膈肌不再能因頂部較高而增強(qiáng)收縮和加強(qiáng)臥側(cè)肺的通氣；加上臥側(cè)膈肌活動(dòng)較對(duì)側(cè)膈肌更為受限，縱膈也壓迫臥側(cè)肺而減少其通氣，故非臥側(cè)肺的通氣量大于臥側(cè)肺，而重力作用對(duì)肺血流的影響如前，因而造成VA/Q比例失調(diào)。即非臥側(cè)肺無(wú)效腔增大，臥側(cè)肺肺內(nèi)分流增多[1]。

后腹腔鏡手術(shù)需側(cè)臥位+折刀位，在側(cè)臥位基礎(chǔ)上還要大幅度抬高腰部，使身體軀干及雙下肢呈“︿”型，近似120o，這種體位充分暴露術(shù)野，便于手術(shù)操作，但并非生理體位，對(duì)生理的影響也更大。血壓會(huì)因血液回流不通暢、外周血管阻力的變化而發(fā)生改變。呼吸會(huì)因胸廓活動(dòng)受限、脊柱壓迫、腹式呼吸受限等影響，部分患者會(huì)表現(xiàn)出胸肺順應(yīng)性下降，PEAK、PLAT升高[2]。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，后腹腔鏡手術(shù)必需在后腹膜腔建立一個(gè)腔隙。后腹膜腔內(nèi)充滿(mǎn)大量脂肪和結(jié)締組織，人為建立一個(gè)腔隙會(huì)存在一定的創(chuàng)面，CO2較易向周?chē)M織彌散及吸收入血液中，加上一定的氣腹壓力更易引起高碳酸血癥[3]。

這種特殊體位加上人工氣腹，術(shù)中對(duì)呼吸、循環(huán)等生理功能的影響遠(yuǎn)比開(kāi)腹明顯，麻醉醫(yī)師應(yīng)充分重視，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，保證病人的安全。

（作者單位：河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科）

[1]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：200.

[2]馬增瑞,劉紅. 腎臟部位手術(shù)的特殊手術(shù)體位對(duì)呼吸及血壓的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(10):2026-2027.

[3]王虹,沈書(shū)斌,宋鐵鷹等.后腹腔鏡手術(shù)體位及氣腹對(duì)循環(huán)和呼吸的影響[J].河北醫(yī)藥,2011,33(1):94-95.