宋長(zhǎng)志
揚(yáng)州市婦幼保健院,江蘇揚(yáng)州 225002
近年來(lái),隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們生活方式的改變、二孩政策的放開(kāi),妊娠期糖尿病(GDM)的發(fā)病率逐年提高,嚴(yán)重威脅著孕婦、胎兒和新生兒的健康。重視GDM早期識(shí)別、早期診斷、使血糖維持在正常水平是對(duì)GDM治療的關(guān)鍵。該院GDM體驗(yàn)門診的開(kāi)設(shè),對(duì)妊娠期母嬰健康具有非常重要的意義。
妊娠期間,母體會(huì)發(fā)生一系列有利于母胎交換和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的代謝變化。孕婦體內(nèi)的胎盤泌乳素、孕酮、雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素和胎盤胰島素酶等抗胰島素物質(zhì)增加,使孕婦對(duì)胰島素的敏感性下降,為了維持正常糖代謝,胰島素分泌量的反應(yīng)性增高,孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3~4倍,而胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備不足的孕婦則因不能代償這種生理變化而可能發(fā)生糖耐量異常,導(dǎo)致GDM的產(chǎn)生。既往有流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、畸胎、巨大兒、新生兒不明原因死亡史等;肥胖(體重指數(shù)≥24);既往有糖尿病史;糖尿病家族史;孕期反復(fù)霉菌性陰道炎史;孕期間斷兩次發(fā)現(xiàn)糖尿;年齡≥30歲;妊娠次數(shù)≥3次等,是GDM的高危人群。
未能得到及時(shí)診斷和妥善處理的GDM可引起多種不良妊娠結(jié)局,嚴(yán)重危害母嬰健康。對(duì)胎兒而言,孕婦高血糖可以透過(guò)胎盤,導(dǎo)致胎兒高血糖,繼發(fā)高胰島素血癥,增加巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);同時(shí),影響胎兒肺表面活性物質(zhì)的合成與釋放,導(dǎo)致胎兒肺成熟延遲;另外,胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等發(fā)生率均增加。對(duì)孕婦而言,GDM增加先兆子癇、難產(chǎn)及以后發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn);GDM患者還有對(duì)子代的遠(yuǎn)期效應(yīng):糖尿病兒在兒童期常發(fā)生軀體生長(zhǎng)異常,在青少年期發(fā)生肥胖的危險(xiǎn)增加,糖尿病兒成長(zhǎng)后的主要精神學(xué)方面的后果是神經(jīng)心理學(xué)缺陷,行為異常及語(yǔ)言發(fā)育異常,糖尿病孕婦的后代,發(fā)生糖耐量異常和糖尿病的危險(xiǎn)性也明顯提高[1]。
世界衛(wèi)生組織以此警示人類社會(huì)重視糖尿病的危害,加強(qiáng)糖尿病的防治工作,重視妊娠合并糖尿病的人群,加強(qiáng)對(duì)妊娠糖尿病的孕期診斷和積極控制孕婦血糖.但目前妊娠合并糖尿病仍是威脅母嬰健康的重要合并癥之一,使母嬰患病率及圍新生兒致死率增高[2].
2016年8 月該院營(yíng)養(yǎng)科成立了GDM體驗(yàn)門診CQI小組,從治療形式、流程、收費(fèi)、受眾、配餐、場(chǎng)地、人員等做了精心準(zhǔn)備,于2016年12月成立了“GDM一日體驗(yàn)門診”。對(duì)GDM體驗(yàn)門診的管理主要是通過(guò)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、場(chǎng)地運(yùn)動(dòng)及實(shí)時(shí)心率監(jiān)測(cè)、血糖跟蹤監(jiān)測(cè)等。
妊娠婦女在孕24~28周進(jìn)行75 g葡萄糖 OGTT篩查,以便能有充分時(shí)間對(duì)異常者進(jìn)行治療。對(duì)于有高危因素的人群在首次產(chǎn)檢時(shí)即進(jìn)行孕前糖尿病篩查,必要時(shí)重復(fù)篩查。對(duì)診斷異常的患者建議進(jìn)入GDM一日體驗(yàn)門診或選擇住院治療。2016年12月—2017年6月,該院營(yíng)養(yǎng)科共有931人進(jìn)行了GDM的篩查與診斷,其中篩查結(jié)果高于標(biāo)準(zhǔn)值251人選擇進(jìn)入GDM一日體驗(yàn)門診。GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。
表1 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)(75 g OGTT)
醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)是糖尿病預(yù)防、治療和自我管理、教育的重要部分,是指通過(guò)飲食治療,本著個(gè)體化原則,使患者攝入適宜的能量及營(yíng)養(yǎng)素,滿足母體和胎兒的營(yíng)養(yǎng)需求的同時(shí),保證血糖平穩(wěn),避免餐后高血糖,減少各類并發(fā)癥,保證母子平安的非藥物干預(yù)手段。GDM一日體驗(yàn)門診當(dāng)日,該院營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定對(duì)每位參與者進(jìn)行當(dāng)日個(gè)體化配餐,并根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件、個(gè)體差異、飲食習(xí)慣等,制定出日后的科學(xué)食譜。
研究顯示規(guī)律的運(yùn)動(dòng)不僅可降低GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),還可改善GDM患者的空腹和餐后血糖,以及改善心肺功能。2011年《ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》建議:糖尿病患者若無(wú)禁忌證,均應(yīng)每日進(jìn)1.5~2 h中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)??紤]到孕期母嬰的安全,該院GDM一日體驗(yàn)門診在運(yùn)動(dòng)前對(duì)孕婦情況進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)個(gè)人情況循序漸進(jìn)的指導(dǎo)孕婦進(jìn)行引導(dǎo)式教育訓(xùn)練、徒手體操、各關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、全身肌力訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練等。在訓(xùn)練的同時(shí),實(shí)時(shí)給予心率監(jiān)測(cè)。
表2 2016年12月—2017年6月該院“GDM一日體驗(yàn)門診”血糖監(jiān)測(cè)
在GDM一日體驗(yàn)門診運(yùn)動(dòng)間隙,穿插心理健康教育,讓GDM患者了解妊娠期糖尿病有關(guān)知識(shí),正確對(duì)待,從而積極配合醫(yī)護(hù)人員。該院營(yíng)養(yǎng)科首先通過(guò)有效的飲食和運(yùn)動(dòng)治療,指導(dǎo)孕婦樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,保持心情愉快,保持平和的狀態(tài),既不要過(guò)分緊張,又不能掉以輕心,同時(shí)建立飲食、運(yùn)動(dòng)日記,以便回訪、干預(yù)。
體驗(yàn)門診首次進(jìn)行飲食干預(yù)、拉美茲運(yùn)動(dòng)后的3~7 d,囑患者回院復(fù)診,評(píng)定體質(zhì)量,血糖值、餐次、進(jìn)食量、食物品種及搭配等,根據(jù)患者的飲食運(yùn)動(dòng)日記對(duì)飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)整,以便強(qiáng)化干預(yù)效果。醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科與GDM體驗(yàn)門診參與者設(shè)立微信群,做到后續(xù)微信隨訪、有問(wèn)必答。
2016年12 月—2017年6月,進(jìn)入GDM一日體驗(yàn)門診的孕婦計(jì)251人,通過(guò)干預(yù),當(dāng)日指標(biāo)值好轉(zhuǎn)計(jì)220人,好轉(zhuǎn)率達(dá)87.65%。未好轉(zhuǎn)的孕婦31人根據(jù)飲食、運(yùn)動(dòng)日記持續(xù)指導(dǎo),18人通過(guò)后續(xù)指導(dǎo)在第二次GDM體驗(yàn)門診達(dá)到好轉(zhuǎn),9人被建議選擇住院治療好轉(zhuǎn)。最終體驗(yàn)門診好轉(zhuǎn)率達(dá)94.82%,加上住院治療,全部好轉(zhuǎn)率98.01%。5人最終不聽(tīng)從后續(xù)指導(dǎo)、建議,對(duì)該狀態(tài)選擇放棄治療。見(jiàn)表2、表3。
表3 GDM體驗(yàn)門診患者的跟蹤隨訪及分娩情況
GDM體驗(yàn)門診治療后隨訪成功的孕婦,分娩的巨大兒比率達(dá)5.90%,而2014年、2015年該院全年正常分娩巨大兒比率達(dá) 9.47%、9.52%(P<0.05),表明 GDM 體驗(yàn)門診有較好的治療干預(yù)效果。
資料和方法:①研究對(duì)象為該院營(yíng)養(yǎng)科2016年12月—2017年6月確診的妊娠期糖尿病患者,根據(jù)自愿的原則,選擇采取GDM體驗(yàn)門診治療或住院治療。②將X例GDM患者分為體驗(yàn)門診治療或選擇住院治療。A組為2016年12月—2017年6月實(shí)施體驗(yàn)門診治療的患者。B組為2016年12月—2017年6月實(shí)施臨床路徑進(jìn)入住院治療的患者。A組根據(jù)GDM體驗(yàn)門診通過(guò)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、拉美茲運(yùn)動(dòng)、跟蹤監(jiān)測(cè)、健康教育、跟蹤隨訪等方法治療;B組根據(jù)臨床路徑常規(guī)護(hù)理、檢查、胰島素治療。③評(píng)價(jià)指標(biāo):該文只從直接醫(yī)療成本的角度進(jìn)行評(píng)價(jià):住院(門診)天數(shù)、總費(fèi)用、醫(yī)?;鸬?,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按江蘇省物價(jià)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。④經(jīng)濟(jì)學(xué)分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(用最小成本分析法比較)
實(shí)施GDM體驗(yàn)門診治療與住院治療兩組的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果,對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見(jiàn)表4。
表4 兩種治療模式下患者住院天數(shù)、總費(fèi)用、醫(yī)保基金使用(人均)等的比較
很顯然,A組實(shí)施GDM體驗(yàn)門診治療成功率達(dá)94.82%,人均花費(fèi)268.12元,且屬于不用藥的綠色治療;B組治療成功率100.00%,但人均住院治療費(fèi)用3 061.00元,其中醫(yī)保基金1 788.50元、個(gè)人自付1 272.50元。A、B兩組的人均治療費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí),A組節(jié)省了住院治療時(shí)間,基本不影響正常的工作、生活,且人均節(jié)省醫(yī)保統(tǒng)籌基金1 788.50元。
因此,GDM體驗(yàn)門診治療妊娠期糖尿病,有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益,具有治療的首選性,值得推廣。
[1]劉穗玲.妊娠期糖尿病的診治與結(jié)局[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(8):884-866.
[2]戚本華.妊娠期糖代謝異常孕婦的產(chǎn)后訪視研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(18):211.