賈國棟 焦 學(xué) 周家欣 韓易龍 馮健平 李宇祺

（1.山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250012；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030001）

特發(fā)性血小板減少性紫癜（IPT）是一種常見的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚、內(nèi)臟出血，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)減少以及骨髓巨核細(xì)胞的發(fā)育成熟障礙。但其發(fā)病機(jī)制研究目前尚不明確，研究表明，幽門螺桿菌(HP)的感染是ITP發(fā)病的重要因素[1]，但爭議不斷。為進(jìn)一步探究HP與特發(fā)性血小板減少性紫癜的關(guān)系，現(xiàn)采用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行meta分析，為ITP的診治提供新的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過PubMed、EM base、CNKI等數(shù)據(jù)庫收集國內(nèi)外2006—2016年公開發(fā)表的有關(guān)HP感染和ITP關(guān)系相關(guān)的研究文獻(xiàn)。中文的檢索詞為：“幽門螺旋桿菌（HP）、特發(fā)性血小板減少性紫癜、對(duì)照研究”，英文的檢索詞為“Helicobacter pylori，idiopathic thrombocytopenic purpura”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2006—2016年發(fā)表的有關(guān)HP感染和ITP關(guān)系的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；（2）研究文獻(xiàn)必須有總體、HP陽性、HP陰性樣本數(shù)，以及95%可信區(qū)間（95%CI）和比值比（OR），或可計(jì)算得出；（3）按統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)收集和分析數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）目的明顯與上述標(biāo)準(zhǔn)不符；（2）無法得知病例來源及對(duì)照，聯(lián)系作者也無法得到相關(guān)的原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（3）樣本量較小，或者存在著重復(fù)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

兩位作者獨(dú)立進(jìn)行檢索、閱讀和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，排除個(gè)案報(bào)告、會(huì)議報(bào)告、綜述等，對(duì)爭議性研究，通過討論進(jìn)一步確定，討論后任然不能確定者，邀請(qǐng)另一名仲裁者判斷，在仲裁者判斷基礎(chǔ)上達(dá)成一致意見。提取的納入文獻(xiàn)資料的主要信息，同時(shí)，通過進(jìn)一步分析排除偏倚較大的文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA 12.0進(jìn)行meta分析，計(jì)算合并OR值及95%CI，進(jìn)一步分析敏感性和發(fā)表偏倚。異質(zhì)性采用I2進(jìn)行定量檢驗(yàn)，規(guī)定I2≤50%時(shí)，異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)一步分析；I2＞50%時(shí)，為異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)一步分析，并進(jìn)一步分析分析敏感性和發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)，共檢出相關(guān)研究154篇，英文46篇，中文108篇，閱讀題目和摘要后，共納入34篇。進(jìn)一步查找原文，并全文閱讀，排除明顯與本研究所需方法不符的文獻(xiàn)12篇、信息量太少，并通過與作者聯(lián)系無法取得原始數(shù)據(jù)的5篇、研究質(zhì)量極差無法利用6篇，最終納入11篇進(jìn)行meta分析，英文3篇，中文8篇，累計(jì)IPT患者1303例，HP陽性患者396例；對(duì)照組累計(jì)IPT患者1212例，HP陽性231例，詳見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

分析發(fā)現(xiàn)，納入實(shí)驗(yàn)組患者為1303例，HP陽性396例；納入對(duì)照組總數(shù)為1212例，HP陽性231例。分析結(jié)果為納入的11篇文獻(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2= 51.0%），P=0.03，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，結(jié)果表明：納入的文獻(xiàn)中，病例組總感染率29.62%，對(duì)照組患者為19.06%；可以看出，病例組HP感染率顯著高于對(duì)照組（OR =1.80，95%Cl為 1.48 ～ 2.19），詳見圖 1。

2.3 敏感性分析

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，從表2以及圖2的結(jié)果中可以看出，對(duì)某些影響結(jié)果的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行排除之后，異質(zhì)性和合成結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)健可信。

2.4 發(fā)表偏倚

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Begg秩相關(guān)法檢驗(yàn)，Begg秩相關(guān)法檢測(cè)偏移生成的漏斗圖（圖3）顯示納入文獻(xiàn)不存在明顯發(fā)表偏倚，分析結(jié)果穩(wěn)健。

圖1 病例組與對(duì)照組HP感染率的Meta分析

圖2 納入本研究中的11篇文獻(xiàn)的敏感性分析圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖3 Begg秩相關(guān)法檢測(cè)偏移生成的漏斗圖

3 討論與結(jié)論

ITP為常見的出血性疾病，其發(fā)病機(jī)制一直是各個(gè)研究中心的研究熱點(diǎn)，但I(xiàn)TP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。近年多項(xiàng)研究表明，HP的感染和ITP的發(fā)病密切相關(guān)。Gasbarrini等曾報(bào)道，18例ITP患者，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)HP陽性11例，并對(duì)HP檢測(cè)陽性患者實(shí)施HP根除治療，治療之后，11例中8例再次檢測(cè)HP陰性，出血的癥狀和體征緩解；同時(shí)，血小板計(jì)數(shù)上升，甚至恢復(fù)到正常水平；而HP檢測(cè)陰性和治療除菌失敗者，出血癥狀和體征無明顯減輕，血小板計(jì)數(shù)無明顯變化。后續(xù)大量研究表明HP感染者更易出現(xiàn)ITP，且根除治療HP能使伴HP的ITP患者出血癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血小板計(jì)數(shù)上升。但HP感染與ITP發(fā)病的關(guān)系仍存在較大爭議，如Tang-Her Jaing等[7]研究表明ITP患兒的HP感染率較高，而羅桂英等[5]研究雖然發(fā)現(xiàn)ITP患兒的HP感染率較高，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的OR =1.80，95%Cl為1.48～2.19，合并效應(yīng)的結(jié)果Z=5.93，P=0.000，結(jié)果顯示HP感染與ITP的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，HP致ITP發(fā)病的具體機(jī)制尚不清楚，但有如下假說：（1）HP感染后，機(jī)體成分產(chǎn)生血小板交叉抗原；（2）HP和血小板存在交叉抗原；（3）HP誘導(dǎo)血小板表面抗原活化[13]。

綜上所述，本研究通過檢索文獻(xiàn)、篩查文獻(xiàn)與分析文獻(xiàn)，顯示ITP的發(fā)病與HP感染密切相關(guān)。因此，對(duì)HP陽性的ITP患者，推薦用HP根除治療，并且已有部分研究顯示，在經(jīng)過HP根除治療之后，ITP的癥狀和體征會(huì)有所改善，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血小板計(jì)數(shù)回升甚至恢復(fù)到正常水平。但由于本研究納入的研究樣本量較少，仍需要更大的病例樣本進(jìn)一步的驗(yàn)證證實(shí)。

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