●劉旭坤

翼狀胬肉顯微手術治療新進展

●劉旭坤

翼狀胬肉是常見病、多發(fā)病,到現(xiàn)在為止仍無有效藥物能切底治愈,手術為最常見而且有效的治療方法。隨著技術的進步,手術方式的選擇也在不斷地改進。手術方式由翼狀胬肉單純切除到翼狀胬肉的顯微手術,如自體帶結膜瓣的角膜緣干細胞移植、羊膜移植、結膜移植以及術中平陽霉素、絲裂霉素的應用等,大幅減少術后復發(fā)率?，F(xiàn)就翼狀胬肉的顯微手術治療方法及其術后復發(fā)率作一綜述,以期對翼狀胬肉的治療提供幫助。

翼狀胬肉；顯微鏡；新進展

正文：翼狀胬肉是一種常見眼表疾病,不僅引起眼部的刺激癥狀,外觀缺陷,而且不同程度的視力障礙。手術是此疾病最有效治療方法。翼狀胬肉手術方式的歷史是不斷進步的歷史,是幾代人經(jīng)過數(shù)十年不懈的努力而取得的。通過回顧翼狀胬肉手術方式的演變歷程,人們認識到翼狀胬肉手術方式發(fā)展是飛速的,傳統(tǒng)手術方式復發(fā)率30%--50%,甚至高達80%。近年來采用顯微鏡下角膜緣干細胞移植和羊膜移植等治療原發(fā)性翼狀胬肉,能更有效的降低翼狀胬肉術后復發(fā)率。但仍不完美,眼科工作者尚須努力,為人類光明事業(yè)作出新的貢獻。本文主要對翼狀胬肉的顯微手術治療及術后復發(fā)率進行綜述,探討對翼狀胬肉治療新進展。

1 顯微單純切除術

最早對于翼狀胬肉的手術治療以單純切除胬肉為主。這些方法簡便易行,易被基層醫(yī)院使用,主要有以下幾種。鞏膜爆露法,徹底清除病變部位結膜下胬肉組織,使受累角膜附近的小范圍鞏膜裸露。胬肉轉埋發(fā),將胬肉頭部與角鞏膜分離,將其轉移至上方或下方的球結膜下。上述方法尚不完善,存在的主要問題是術后胬肉復發(fā)率高達43%。近年來在我院近年來采用顯微翼狀胬肉切除術并部分鞏膜面暴露,取得滿意的效果。顯微手術的優(yōu)點在于可以盡可能將胬肉表面的薄層結膜上皮從胬肉組織中分離出來,主要是減少角膜實質層的損傷,使角膜表面清潔光滑,搔刮鞏膜表面時盡量減少鞏膜損傷保持鞏膜表面光滑,并暴露2～4mm角膜緣外的鞏膜表面。而且顯微鏡下分離胬肉頭部和體部的處理較為徹底,減少術后復發(fā)率,人們已對這些方法進行了改進。隨著醫(yī)療設備與技術的提高,手術顯微鏡逐漸應用于翼狀胬肉治療中,使難度大、但效果好的手術方式不斷涌現(xiàn)。翼狀胬肉的病理改變主要是結膜及結膜下增生的纖維血管組織增生并侵犯角膜,因此手術中盡量去除結膜。

2 帶蒂結膜瓣移植術

手術方法:表面麻醉后取2%利多卡因行胬肉下浸潤麻醉,顯微鏡下自胬肉頭部分離切除翼狀胬肉及其下方的病變組織,使角膜創(chuàng)面光滑平整,鞏膜創(chuàng)面充分燒灼止血,根據(jù)切除后結膜缺損區(qū)的情況選擇上下穹窿的健康結膜組織2～3mm,進行代替移植至鞏膜創(chuàng)面覆蓋于缺損區(qū),10-0尼龍線連續(xù)對位縫合球結膜創(chuàng)面,單眼包扎每日換藥,10天后拆線。本術式盡可能切除病變組織,保留相對健康的結膜組織,取結膜瓣不要過厚轉位時要結膜瓣翻轉。作用機制:移植的結膜瓣和近角膜緣的鞏膜暴露起到了阻止胬肉組織向角膜生長的屏障作用。

3 羊膜移植

自1995年Kmi和Tseng報告用經(jīng)過處理的保存的羊膜重建眼表獲得成功以來,羊膜移植便開始廣泛應用于翼狀胬肉的治療。手術方法:顯微鏡下胬肉切除同單純切除法,擦干鞏膜面,裁剪與鞏膜暴露區(qū)面積相當?shù)纳镅蚰ぐ?將適當大小的羊膜移植于鞏膜裸露區(qū)域,近角膜緣保留2～3mm的鞏膜裸露區(qū)。自2012年1～12月我科行此術式病例40例,術后復發(fā)率10%,是相對理想的手術方法。其作用機理:羊膜是人體中最厚的基底膜,能促進上皮的愈合,維持正常上皮表型,減輕炎癥和血管化,其基質中所含有多種蛋白酶抑制劑,能抑制胬肉成纖維細胞分化,促進角膜緣干細胞的生長、分化,促進周邊結膜上皮細胞向羊膜移行、增生,同時有利于角膜上皮細胞的生長、移行和防止其凋亡,具有抗纖維化和抗新生血管形成等多種功能。治療效果:羊膜移植治療胬肉復發(fā)率較低,復發(fā)性胬肉尤為明顯。優(yōu)點:來源廣泛,材料大小不受限制,對于手術創(chuàng)面大的巨大胬肉,而結膜取材受限,或受條件限制不能繼續(xù)開展時,羊膜移植術是一種值得推廣的方法。

4 角膜緣干細胞移植

角膜緣干細胞移植始于20世紀70年代,它實際是在結膜移植和角膜上皮移植術的基礎上發(fā)展起來的。隨著人們對角膜干細胞理論的認知,近幾年來角膜緣干細胞的移植才廣泛應用于臨床。手術方法:顯微鏡下常規(guī)作翼狀胬肉切除,然后自術眼的上方或下方取帶角膜緣上皮的結膜瓣(不包括結膜下的筋膜組織),其長度與切除胬肉組織的鞏膜裸露區(qū)大小致相符,將帶角膜上皮的結膜瓣的角膜緣對準翼狀胬肉切除處的角膜緣,用10-0眼科尼龍線間斷縫合角鞏膜緣2針,并固定于淺層鞏膜上,連續(xù)或間斷縫合結膜,取角膜緣植片處可不做處理。術后包眼換藥,7～10天拆線。作用機制:角膜緣干細胞存在于角膜緣上皮及其淺層基質中,是角膜上皮再生的來源和結膜與角膜間的柵欄與屏障,正常生理條件下能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。角膜緣的功能低下或缺失,可使角膜上皮增植能力喪失,結膜上皮長入和新生血管形成而導致翼狀胬肉形成就,基于上述機制,為受損的角膜緣提供健康的干細胞來源是手術成功的關鍵。采用自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉,可重建修復角膜緣上皮組織,恢復干細胞的數(shù)量及功能,恢復角膜透明性,并阻止結膜上皮和新生血管侵入角膜,從而達到治療胬肉及防止其復發(fā)的目的。此術式復發(fā)率低,經(jīng)我科行此術式的患者復發(fā)率為8%,療效顯著。

（作者單位：河北省唐縣中醫(yī)醫(yī)院）

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