●黃國超

綜合論述

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層衛(wèi)生院的應(yīng)用和體會

●黃國超

目的：探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的應(yīng)用和體會。方法：對我院2011年1月-2016年1月來206例LC術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況進行回顧性分析。結(jié)果：由LC治愈204例(99.5%)；合并闌尾切除2例(0.98%)；中轉(zhuǎn)開腹2例(0.97%);術(shù)后腹腔引流25例(12.25%)。結(jié)論：術(shù)前注意鑒別診斷，術(shù)中操作輕柔，辨明膽囊三角結(jié)構(gòu)。要合理掌握適應(yīng)癥，規(guī)范手術(shù)操作，基層醫(yī)院開展LC安全可行，但是必須把并發(fā)癥的預(yù)防放在首位。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；并發(fā)癥；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)現(xiàn)已被廣泛接受作為需膽囊切除的病人的金標準手術(shù)，是目前腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛、效果最顯著的手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。取決于手術(shù)者的外科臨床經(jīng)驗和腹腔鏡操作技巧[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組206例，中轉(zhuǎn)2例，中轉(zhuǎn)率0.97%，成功實施LC術(shù)204例，其中男62例，女144例，19-78歲，平均45.3歲，其中：膽囊結(jié)石172例，膽囊息肉34例，合并糖尿病16例，高血壓24例，既往有腹部手術(shù)史12例，其中闌尾切除8例，剖宮產(chǎn)或結(jié)扎術(shù)4例，腹股溝疝修補術(shù)2例，此組病例包括慢性結(jié)石性膽囊炎與急性結(jié)石性膽囊炎和膽囊息肉樣病變。無選擇的實施LC。

1.2 術(shù)前準備

同開腹膽囊切除術(shù)，復(fù)查彩超，化驗肝臟功能及做其它輔助檢查等。對心肌供血不良、高血壓、糖尿病等影響麻醉和手術(shù)安全的合并癥要進行治療或控制。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前不插胃管（必要時術(shù)中視胃擴張情況臨時置入胃管、手術(shù)結(jié)束即可拔出），術(shù)前置入尿管，采用氣管插管全麻205例，持續(xù)硬膜外麻1例（全麻不成功）。僅是膽囊全部選用3孔法，合并闌尾切除選用4孔法，由2-3人操作完成手術(shù)。我們采用以電鉤分離為主，順或者逆行切除膽囊。

2 結(jié)果

205例順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時間平均65分鐘左右。最短35分鐘，最長約240分鐘，術(shù)中出血平均40毫升左右，最少約20毫升，最多約300毫升左右，均未輸血，術(shù)后住院4-7天。副肝管損傷漏膽中轉(zhuǎn)開腹2例(0.97)，其原因是：術(shù)中炎性粘連嚴重，出血。橡膠血漿管引流25例(12.25%)，其原因是：術(shù)中炎癥重、出血，副肝管損傷漏膽（2例），鈦夾夾閉后為安全考慮（后期轉(zhuǎn)為使用閉鎖更安全的塑料夾）。

3 討論

LC已經(jīng)成為良性膽囊疾病治療的首選術(shù)式。本組病例通過回顧性分析，我們的體會如下：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選擇合適的病人，必要時考慮手術(shù)有一定難度。精細的操作和防范意識是手術(shù)成功及預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，LC操作中要注意以下幾點：（1）解剖Ca10t三角是核心。在解剖前，先顯露膽囊，游離膽囊周圍粘連的網(wǎng)膜或者腸管，便于牽引膽囊顯露膽囊三角區(qū)，一定要了解肝總管、膽總管和膽囊管的走向;盡量顯露“三管一壺腹”的關(guān)系，但不能過分一味的追求，以免分離過多造成損傷；（2）必須遵循沿膽囊壁找膽囊壺腹與膽囊管的交界處，辨認出這個“交接處”，即可在此開始分離、離斷膽囊管;(3)“三角區(qū)”內(nèi)結(jié)構(gòu)以鈍性及電灼相結(jié)合的方式分離為主，疏松的組織可以采用沖洗管噴水沖洗、抽吸，電凝時電鉤的方向必須始終遠離肝外膽道和深部組織。對較粗的“條索樣”組織予以鉗夾較為安全;（4）在分離膽囊管時，要切忌把膽囊過度牽引，以免使膽囊管和膽總管成為一直線，導(dǎo)致誤認和誤傷膽總管;夾閉膽囊管、膽囊動脈時一定要確切;夾閉前適當松弛膽囊管，在自然狀態(tài)下夾閉膽囊管，近端雙重夾閉，遠端單夾閉即可，膽囊動脈單夾閉加電凝斷，一定保證夾閉完全可靠，無松動脫落；（5）在遇到活動性出血時不要使用盲目電凝，在持續(xù)水沖洗或者紗條壓迫止血情況下，出血減緩下，辨明出血點，較小出血點采取電凝，較粗血管用血管鉗鉗夾出血的血管后，鉗夾夾閉;（6）調(diào)整鉗夾膽囊底體位置，適當將膽囊向外上方向牽引，保證在“三角區(qū)”和膽囊床區(qū)域組織顯示一定張力，有助于游離和剝離;（7）剝離膽囊可以采取順行和逆行，或者順逆結(jié)合方式，但盡可能在肝床膽囊漿膜層次間，出血少而易于剝離。膽囊床不管是否有滲血，都必須電凝一遍，這樣不但徹底避免再出血，而且避免膽囊床上小的迷走膽管漏膽，但不能過度電凝，以免損害肝臟;（8）一切操作必須緊靠膽囊，盡可能遠離三角區(qū)，堅持“寧傷膽不傷管”的原則。操作時一定要做到穩(wěn)、準、輕，扶鏡手要主動配合，每一個操作必須有防范并發(fā)癥的意識，堅決杜絕盲目自信和操作失誤；（9）膽囊切除以后，要進一步檢查肝外膽道的走向，有無出血、漏膽，有無肝臟及胃腸損傷。檢查有無滲膽僅用眼睛看是不確切的，用干的小紗布塊較好。對切下的膽囊標本一定要仔細辨認鉗夾的膽囊管是否正確，有沒有異常管道等；(10）我們主張LC放置引流的指征宜放寬，如果對手術(shù)“一旦不放心”，應(yīng)放置引流。這樣不但能引流出腹腔滲液，而且能及時發(fā)現(xiàn)出血、漏膽等并發(fā)癥，也為一些嚴重并發(fā)癥的進一步處理創(chuàng)造條件；（11）一旦發(fā)生難以控制的出血、不明原因漏膽汁（膽囊破裂除外）或有明顯副損傷和因三角區(qū)粘連、脂肪堆積而無法辨認分離膽囊管者均應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，本組中轉(zhuǎn)開腹者1例，效果滿意，無并發(fā)癥發(fā)生，因此可以說中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并非意味著治療的失敗，而是LC必要的安全保證和補充措施。

預(yù)防LC腹腔內(nèi)出血應(yīng)注意：（1）應(yīng)有扎實的膽道外科基礎(chǔ)，牢記膽囊動脈走行及分支的多變性；（2）經(jīng)過嚴格訓(xùn)練；（3）Ca10t三角解剖在切開漿膜后應(yīng)鈍性分離，不易被分開的組織多為膽囊血管、膽囊管、纖維結(jié)締組織，仔細辨認；（4）分離膽囊動脈時盡量不要使血管“骨骼化”，鉗閉血管時不必用力過猛或反轉(zhuǎn)用力；（5）緊貼膽囊管后方血管；（6）保護完整的膽囊床，膽囊床可普遍電凝處理；（7）注意炎性反應(yīng)重和脂肪堆積的膽囊三角的處理。

總之，只要熟練掌握LC的基本操作，適時的中轉(zhuǎn)手術(shù)，合理放置腹腔引流，良好的術(shù)后管理、術(shù)后隨訪，基層醫(yī)院開展LC安全可行，但是必須把并發(fā)癥的預(yù)防以確保醫(yī)療安全放在首位。

（作者單位：重慶市萬州區(qū)甘寧鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院普外科）

［1］鄭民華等.普外科腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范與指南[J],2009,(04):25.