●王麗燕

一例PICC術(shù)后脫管的原因分析及改進(jìn)措施

●王麗燕

目的:討論P(yáng)ICC脫管的原因及改進(jìn)措施。方法:通過對(duì)比我科2015年1月～6月的準(zhǔn)入PICC管分析脫管原因。結(jié)果:總結(jié)改進(jìn)措施正確固定、宣教連續(xù)性、加強(qiáng)培訓(xùn)、出院指導(dǎo)。結(jié)論:通過總結(jié)PICC脫管的原因及改進(jìn)措施，有助于廣泛開展PICC這一技術(shù)，減少反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦。

PICC；脫管；改進(jìn)措施

臨床資料

我科2015年1月～6月為腫瘤病人植入PICC管30例，男性20例、女性10例。均采用巴德公司生產(chǎn)的三向瓣模式的PICC管，其中脫管一例（1/30）。）

PICC（外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）：是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈）穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，且PICC的最佳尖端位于上腔靜脈下1/3段。適用于長期靜脈輸入化療藥物、粘稠性強(qiáng)的藥物患者。PICC置管時(shí)間為4個(gè)月～1年的時(shí)間，中長期輸液的患者提供了方便，減少了穿刺次數(shù)，體現(xiàn)了護(hù)理全程無鋼針治療。是缺乏外周靜脈通路患者的安全選擇。

1 案例介紹

病人：男，59歲，2015年2月15日主因“上腹部憋脹不適，3月入我院治療，既往身體健康，無過敏史，自發(fā)病以來精神食欲睡眠尚可；無發(fā)熱，大小便正常，體重減輕5公斤。

胃鏡檢查：賁門口狹窄，周可見增生結(jié)節(jié)，胃底可見隆起性病變，診斷賁門癌。2015年2月15日檢驗(yàn)報(bào)告回報(bào)結(jié)果：凝血酶原時(shí)間（PT-S）14.5秒（范圍11.5-14.8，凝固法）D二聚體（D-Dimef）190ng/ml（范圍0-232，免疫比濁法）。2015年2月27日為了保證患者手術(shù)和長期輸液治療，為患者行PICC穿刺置管術(shù)，術(shù)前反復(fù)向患者及家屬告知PICC管穿刺置管術(shù)的目的與可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬同意行PICC管穿刺置管手術(shù)，并簽署知情同意書?；颊呷∑脚P位，選取肘正中局部消毒，靜脈穿刺順利，因抽肘時(shí)可見靜脈血，給予送入PICC管接可來福接頭。固定PICC導(dǎo)管，外敷無菌敷料，給予液體輸注點(diǎn)滴通暢，整個(gè)過程順利，無明顯滲血，患者無不良反應(yīng)。囑咐患者注意休息，避免肢體劇烈運(yùn)動(dòng)，每周給予PICC管護(hù)理加更換貼膜兩次，每日給予PICC管靜脈推注生理鹽水，保持PICC管通暢。于2015年2月28日行胃癌根治全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)。在2015年3月1日午間交班時(shí)，患者正靜脈滴注液體，測(cè)量臂圍外露后發(fā)現(xiàn)一切正常。在午間巡視病房期間發(fā)現(xiàn)患者液體點(diǎn)滴不暢，立即給予沖管后問題得到改善。且患者PICC貼膜略有潮濕，即可給予更換貼膜重新固定并告知家屬重要性?；颊咝g(shù)后第一天活動(dòng)力度較大，麻醉泵經(jīng)PICC管泵入，反復(fù)告知患者家屬PICC管的重要性防止導(dǎo)管脫出，夜交班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者PICC導(dǎo)管脫出5cm，立即采取措施并報(bào)告主管醫(yī)師，用生理鹽水沖管保持通暢并且重新固定導(dǎo)管。密切觀察患者生命體征意識(shí)狀態(tài)及PICC導(dǎo)管的情況，手術(shù)后12天恢復(fù)出院。

2 脫管評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)

目前脫管沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，脫出1～5cm為輕度脫管，脫出5-10cm為中度脫管，脫出10cm以上為重度脫管，而也有文獻(xiàn)上記錄認(rèn)為脫出1cm為輕度脫管，2cm為中度脫管，3cm為重度脫管。[1]

3 原因分析

3.1 患者性格

當(dāng)患者入院時(shí)也少許了解自己的病情，且大部分患者都會(huì)有恐懼、焦慮、憤怒、暴躁的一些情緒，對(duì)自身的疾病和手術(shù)的緊張心理。且患者長期忍受腫瘤的疼痛而產(chǎn)生了煩躁的情緒。癌癥患者的主要心理可分為六個(gè)階段：體驗(yàn)期、懷疑期、恐懼期、幻想期、絕望期、平靜期。[2]

3.2 患者家屬因素

由于患者家屬也存在一些不良的情緒并且患者家屬的文化程度、認(rèn)知理解能力的層次不同，對(duì)于PICC管沒有更重要的認(rèn)識(shí)到其嚴(yán)重性及PICC管脫管的嚴(yán)重危害。

3.3 患者認(rèn)識(shí)不到位

患者未認(rèn)識(shí)到PICC的重要性，更沒有認(rèn)識(shí)到PICC管脫出后給自身帶來的嚴(yán)重后果。當(dāng)PICC管脫出時(shí)，患者和家屬未采取一系列的積極措施，患者的自我防護(hù)意識(shí)差。

4 改進(jìn)措施

4.1 正確固定、選擇敷貼

正常情況下導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌敷貼應(yīng)每周更換2次，但是如有滲血等情況發(fā)生時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換，在更換敷貼時(shí)用0.5%碘伏嚴(yán)格清理穿刺點(diǎn)，消毒范圍為6-8cm[3]，將導(dǎo)管部分S型交叉固定后，有手控緊敷貼使之與皮膚貼合緊密，防止有氣泡的產(chǎn)生。

4.2 宣教連續(xù)性

護(hù)士交接班后一定要體現(xiàn)連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，巡視病房時(shí)就要告知患者和家屬PICC的重要性及如何預(yù)防脫管發(fā)生。告知活動(dòng)時(shí)要檢查固定好身上的管道。從患者到家屬自身提高防脫管的意識(shí)及管道的自我保護(hù)能力。對(duì)于向患者家屬宣教后的各種內(nèi)容可采用提問的方法，掌握其熟知程度。

4.3 加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)

（1）首先護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)PICC?？浦R(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)PICC的重視度，其次護(hù)士必須具有耐心、責(zé)任心；及時(shí)主動(dòng)的進(jìn)行宣教并引起重視。因此通過不同層級(jí)的護(hù)士對(duì)PICC導(dǎo)管的提示可降低脫管的危險(xiǎn)，提高滿意度

（2）加強(qiáng)對(duì)患者、家屬的健康教育，加強(qiáng)年輕護(hù)士的工作責(zé)任感，加強(qiáng)護(hù)理人員繼續(xù)教育的規(guī)范化管理工作。把PICC管的相關(guān)知識(shí)加入其中，從而規(guī)范提高護(hù)士的操作能力。科內(nèi)定期組織全科人員學(xué)習(xí)有關(guān)PICC管的相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)，注重提高年輕護(hù)士防脫管的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；由于PICC管留置時(shí)間較長，因此對(duì)于院外帶管的患者健康教育尤為重要。注重培養(yǎng)年輕護(hù)士院外帶管的健康教育內(nèi)容，從而完善PICC管理工作。

5 出院指導(dǎo)

叮囑患者多食水果，粗纖維飲食，進(jìn)食流質(zhì)飲食由少增多。加強(qiáng)營養(yǎng)保證足夠的睡眠，避免劇烈的活動(dòng)，保持PICC管通暢，定期每周更換2次敷料，如有紅腫異常情況時(shí)及時(shí)入院采取措施。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，3月一次，不適隨診。

6 小結(jié)

總結(jié)PICC脫管的原因及改進(jìn)措施，不但解決了PICC導(dǎo)管脫管的原因，使PICC植入后的改進(jìn)措施具體，而且減少了病人的痛苦；植入導(dǎo)管后病人的日常生活不受影響，較大提高了病人的生活質(zhì)量。但是，由于植入PICC導(dǎo)管價(jià)值較為昂貴，廣泛應(yīng)用還有一定的難度，還需做進(jìn)一步的探討。

（作者單位：山西省腫瘤醫(yī)院）

[1]王秀榮,王凱,孫文彥.兩種不同方法經(jīng)外固置入中心靜脈導(dǎo)管置管后脫出情況的比較[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(3):192-194.

[2]張雪蘭,陳榮秀.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1998.

[3]孫心寧,雷雅麗,王偉.碘伏皮膚消毒有限時(shí)間 探討[J].護(hù)理研究,2001,15(4):192.