●彭瑞英

1例腦梗死合并肺部感染氣管切開的護理

●彭瑞英

腦梗死是臨床常見病、多發(fā)病，肺部感染是腦梗死最常見的并發(fā)癥之一，是導致病情加重甚至死亡的重要原因，年齡、意識障礙、球麻痹、基礎心肺疾病等是腦梗死患者易并發(fā)肺部感染的危險因素[1]。一旦發(fā)生肺部感染，不僅延長了患者住院時間，還增加了患者病死率[2]。對于意識障礙排痰困難或不能自主排痰的腦梗死合并肺部感染患者，需行氣管切開，以保證氣道通暢、利于排痰，有助于感染的控制[3]。氣管切開后需要精心護理以減少和預防相關并發(fā)癥的發(fā)生[4]。目前對腦梗死合并肺部感染患者氣管切開的護理研究報道少見,2017年3月10號我科收治一例腦梗死合并肺部感染行氣管切開患者,現(xiàn)將護理體會匯報如下。

腦梗死；肺部感染；氣管切開；護理

1 臨床資料

包紹慶，女，65歲，患者因言語不清伴右側肢體活動不靈4.5小時入院,顱腦CT：未見異常?；颊甙l(fā)病未超過6小時，行急診動脈取栓術。取栓后24小時急查顱腦CT：左側額頂顳枕葉腦梗死，3.14號，患者呈昏睡-淺昏迷狀，咳嗽、咳痰力弱，翻身扣背后吸出中等量黃色粘痰，體溫最高38.6℃，遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星聯(lián)合抗感染，注意加強氣道管理、加強痰液引流，注意監(jiān)測體溫，定期復查痰細菌學檢查，于3.16號，體溫最高39.3℃，給予持續(xù)冰毯物理降溫。胸部CT示肺部感染。于13:30患者呼吸困難、血氧飽和度低，為便于氣道管理、改善氧合，遵醫(yī)囑給予氣管插管，距門齒22cm，封閉氣囊，妥善固定。給予機械通氣輔助治療。3.30號，痰培養(yǎng)學檢查：培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌，遵醫(yī)囑加用利奈唑胺抗感染。行纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)痰痂大不易吸出，為加強氣道管理，行氣管切開術，加強氣管切開處護理，之后患者體溫較前好轉。

2 護理問題

（1）氣道不通暢；

（2）脫管；

（3）咳嗽及吞咽困難；

（4）肺部感染。

3 護理措施

（1）妥善固定氣管套管，注意防止脫落。系帶松緊適度，以容納一指為妥，以免壓迫頸部靜脈，影響靜脈回流。當患者需要翻身時，應有護士配合翻身，使患者的頭頸軀體處在同一軸線上，防止套管因翻身軀體旋轉角度太大而影響通氣或者脫管。

（2）內套管的消毒：過去我們用煮沸消毒30min后再用戊二醛浸泡。此方法對套管有損害，在科室處理不方便，時間也較長?，F(xiàn)在我們改為供應室統(tǒng)一處理，快速滅菌器滅菌，既方便，滅菌又徹底。每日更換1—2次內套管。

（3）套管外的護理：雙層濕紗布覆蓋外，用小夾子將紗布固定到繃帶上，防止空氣中灰塵微粒進人氣道，同時也起到了濕化作用。還可防止因病人咳嗽時紗布脫落。氣管切口的護理：氣管切口處用V形的滅菌紗布覆蓋，切口周圍給予每天2次0．5%的碘伏消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作。注意保持切口局部干燥清潔，根據(jù)分泌物的多少及敷料的清潔程度決定換藥的次數(shù)，被痰液侵濕的紗布應及時更換。

（4）促進痰液排出的護理：濕化氣道：①藥液的選擇：因為氣管滴入生理鹽水對病人有很多不利。生理鹽水進入支氣管肺內，水分蒸發(fā)后，鹽份沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。我們采用的是0.45%生理鹽水則可避免。②給藥方法：傳統(tǒng)方法是用注射器每2小時向氣管內滴入濕化液3—5滴，一次濕化量大，速度不易控制，易引起患者刺激性咳嗽，將濕化液咳出。用輸液器持續(xù)濕化液滴入，調節(jié)器易松動，滴速不易控制。我們用輸液泵將濕化液持續(xù)泵入氣道，8—10mL／h，避免了上述缺陷，達到氣道濕化的目的。③霧化吸入：我們用濕化液10ml，從氣管切開套管處霧化吸入，每6小時1次，氧流量6—8L／min，霧化的特點是霧滴小而均勻，藥液可隨著深而慢的吸入被吸到終末支氣管及肺泡，從而可有效地防止肺部呼吸道感染的發(fā)生。痰液吸出：我們在患者出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢、血氧飽和度下降等情況時方進行吸引。避免了過去固定時吸痰，頻繁吸痰而誤傷氣管，且不必要的刺激反而使痰分泌增多，只有在患者有吸痰必要時再操作。吸痰時用無負壓的吸痰管輕輕插入套管深部。適當刺激患者咳嗽，能把沉積在肺底的痰液咯出而徹底吸出；或吸痰前加壓給氧2—3min后再行吸痰。不僅每次吸痰比較徹底也不影響組織供氧。吸痰管左右捻轉慢慢退出。切勿上下抽動，以防損傷氣管黏膜和引起劇烈咳嗽。吸痰不宜超15s／次，以免發(fā)生窒息。吸痰的順序是吸凈氣管內痰液后，再行咽部、口腔和鼻腔內吸痰，以免將細菌帶入氣管內，吸痰管1次用I根。

（5）并發(fā)癥的護理：嚴密觀察有無切口出血、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、導管脫落、導管阻塞等并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生及時給予相應處置。

4 討論

需氣管切開的腦梗死合并肺部感染患者多數(shù)為重癥患者，往往存在意識障礙，機體自主性保護動作喪失，加大了護理的難度。氣管切開后應給予精心細致的護理，可以減少和預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，降低病死率[5]。我們體會對該類患者的護理應細致入微，不能有絲毫的大意，否則會導致嚴重的不良后果。首先，在氣管切開初期應安排特級護理。由于護理的難度和強度大，并盡量安排經驗豐富且具有高度責任心的高年資護士值班。護士應掌握呼吸機的正確使用方法，實施氣管切開常規(guī)護理，嚴格無菌操作。其次，制定專項護理計劃及護理記錄單，內容應全面具體，切口觀察及輔料更換的頻次，氣管套管的固定、清洗和消毒，氣道濕化和吸痰的方法和頻次，并發(fā)癥的觀察和預防等多個方面[6]。有助于患者盡快恢復。

（作者單位：煙臺毓璜頂醫(yī)院神經內科一病區(qū)）

[1]程立山,高朋杰,陳晶等.腦梗死后并發(fā)肺部感染對病情演變的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2010,4:39-40.

[2]劉菁菁,張菁,賀茂林．老年急性腦梗死合并肺部感染患者的危險因素和預后相關性研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2011.9:824,826．

[3]熊志云,艾文兵,章熙娜等.早期氣管切開對重型顱腦損傷患者肺部感染及預后的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,4:973-975．

[4]王瑤.急性大面積腦梗死病人的氣管切開護理[J]．全科護理，2012(21):1935-1936．

[5]孔磊,許立民,宋獻麗等.重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的原因分析與護理對策[J]．護士進修雜志,2013,3:219_221．

[6]郭春燕,李東峰．腦外傷患者氣管切開后肺部感染危險因素探討及護理對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013.9:20919-2101．