●令狐蓮蓮

內(nèi)科護理記錄存在的問題及改進方法

●令狐蓮蓮

目的：探討如何連續(xù)、全面、系統(tǒng)的觀察和記錄護理工作全過程。方法：通過設(shè)計使用一系列表格式護理記錄單，建立護理記錄程序，記錄護理工作的全過程，使護理記錄內(nèi)容客觀、準(zhǔn)確。結(jié)果：實施前后護士書寫護理記錄滿意度比較，初級護士書寫同一病種護理記錄單所用時間比較、護理記錄單書寫質(zhì)量得分比較以及住院患者對護理工作滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：設(shè)計使用一系列表格式護理記錄單，記錄護理工作全過程，建立護理記錄程序，達到了簡化書寫內(nèi)容、方便護士記錄、縮短護士的書寫時間的目的。同時突出?？茖２√攸c，提高了護士護理記錄書寫滿意度和記錄內(nèi)涵質(zhì)量，提高了護理記錄科學(xué)性和規(guī)范性。

內(nèi)科護理記錄；問題；改進方法

1 資料

選取2013年9月～2014年8月收住于某中醫(yī)醫(yī)院的980例患者及工作的220名臨床護理人員。

1.1 住院患者納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）住院滿3天以上者；

（2）年齡＞18歲，認(rèn)知判斷能力正常，無溝通障礙，無精神病史。

（3）病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）病情危重者；

（2）不愿配合接受問卷調(diào)查者。

1.3 臨床護理人員

（1）具有護士資格證；

（2）在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院工作≥1年。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）進修、實習(xí)護士；

（2）不愿參與此次調(diào)查者。兩組護理人員文化程度及職稱比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2 護理記錄程序的建立

2.1 表格式護理記錄單的設(shè)計原則

（1）遵循相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范的基本要求。

（2）與其他病歷資料保持一致性，避免矛盾、錯誤及重復(fù)。

（3）以數(shù)字和符號取代文字描述，力求簡明、客觀、易懂、節(jié)時。

（4）除一般項目，病情觀察、護理措施和效果等內(nèi)容可根據(jù)?？铺攸c細(xì)化具體項目。

2.2 研究確定記錄項目

參照《病歷書寫基本規(guī)范》和陜西省《護理工作制度》《護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，查閱文獻，調(diào)查臨床護理記錄書寫情況，分析整理記錄中存在問題。用臨床路徑和護理程序的理論和思路認(rèn)真梳理住院患者護理全過程，歸納護理記錄應(yīng)包括入院評估、護理記錄、健康教育、出院記錄四大部分，研究設(shè)計表格式護理記錄單，觀察使用效果。

2.3 設(shè)計表格式護理記錄單模版

由院護理文書質(zhì)控小組牽頭設(shè)計共性模版（母版），在母板的基礎(chǔ)上，根據(jù)我院學(xué)科設(shè)置及專業(yè)特點，組織相關(guān)科室護士長、護理骨干設(shè)計具備專科專病特點的護理記錄單（子版）。

（1）護理記錄單首頁-入院評估單：患者住院后，接診護士全面評估患者，根據(jù)患者的具體情況，完成入院評估記錄。在此基礎(chǔ)上根據(jù)專科特點及需要，設(shè)計了產(chǎn)科、兒科入院評估單。

（2）護理記錄單續(xù)頁：是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。在母版的基礎(chǔ)上根據(jù)?？铺攸c及需要，設(shè)計了腦病?？?、呼吸內(nèi)科、骨科?？啤⑹滞鈱？萍翱鼓芩ㄋ幬锸褂玫?種?？票砀袷阶o理記錄單。

（3）健康教育執(zhí)行及評價單：是記錄護士對患者住院期間健康教育的全過程。在內(nèi)科和骨外科患者健康教育執(zhí)行及評價單基礎(chǔ)上，為突出?？坪椭嗅t(yī)特色，設(shè)計了婦科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科、肛周疾病、中風(fēng)、胃脘痛、糖尿病、高血壓及冠心病9種?？茖２〗】到逃龍?zhí)行及評價單。

（4）危重患者護理計劃：根據(jù)我院的學(xué)科設(shè)置，制定了8種表格式危重患者護理計劃。規(guī)范危重患者的護理行為。

（5）護理風(fēng)險評估記錄表：設(shè)計了6種風(fēng)險評估記錄表，對住院患者有可能存在的護理風(fēng)險進行預(yù)警和干預(yù)。

將設(shè)計好的表格式護理記錄單上報護理質(zhì)控委員會，進行分析、討論、完善，最后請省級護理專家進行評估、審核，最終定稿。

應(yīng)用表格式護理記錄單記錄，建立護理記錄程序。修定中醫(yī)醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。對全院護士進行培訓(xùn)，詳細(xì)解讀書寫規(guī)范。各?？浦贫苾?nèi)護理記錄表格書寫模版，在科內(nèi)進行培訓(xùn)考核，使全體護士人人掌握，于2013年9月開始在臨床科室使用。收集資料，分析其規(guī)范性、科學(xué)性、實用性，在實踐中完善。

2.4 護理記錄的質(zhì)量控制

院護理質(zhì)控小組每月對運行的表格式護理記錄書寫情況進行質(zhì)控檢查，及時評價護理記錄書寫質(zhì)量，分析匯總質(zhì)控結(jié)果，對存在的共性問題進行分析，討論并提出切實可行的整改措施，于每月在系統(tǒng)護理大查房時進行集中反饋。對存在的個性問題現(xiàn)場反饋至科室護士長，并監(jiān)督整改，使護理記錄書寫質(zhì)量持續(xù)改進。

每個護理單元以科室護理質(zhì)控小組為依托，建立責(zé)任護士、責(zé)任組長、護士長三級護理文書質(zhì)控體系，實施護理記錄書寫的實時質(zhì)控。

2.5 評價方法

采用前后對照的方法，觀察對比護理記錄程序建立后，護士記錄護理文書書寫護理記錄所用時間、書寫護理記錄滿意度、護理記錄書寫質(zhì)量、患者對護理工作滿意度等的變化。

2.6 評價標(biāo)準(zhǔn)

自行設(shè)計問卷調(diào)查表。采用隨機抽樣的方法，抽查實施前后護士護理記錄書寫情況，評價護士書寫滿意度。得分≥85分為滿意。此表經(jīng)預(yù)實驗，其Cronbach'sα值為0.82。同時考核比較初級護士書寫同一病種護理記錄單所用時間。

對運行的護理記錄程序表格進行書寫質(zhì)量檢查打分，評價實施前后護理記錄書寫質(zhì)量?！秾氹u市中醫(yī)醫(yī)院護理文書書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，每份護理記錄滿分100分，合格分為90分。一處不符合要求扣1～2分；字跡不清、涂改一處扣0.5～1分；與患者實際情況不相符一處扣2分；護理文件書寫合格率不達標(biāo)扣5分。

發(fā)放《寶雞市中醫(yī)醫(yī)院住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表》，比較分析實施前后住院患者對護理工作滿意度。該調(diào)查表為我院自行設(shè)計，滿分100分，問卷得分≥85分為滿意，計算滿意度。此表經(jīng)預(yù)實驗，其Cronbach'sα系數(shù)為0.85。

2.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)論

本研究結(jié)果表明表格式護理記錄單提高了護士護理記錄書寫滿意度和記錄內(nèi)涵質(zhì)量。表格把觀察項目?？苹?、具體化，將重點觀察內(nèi)容一一羅列，內(nèi)容客觀、填寫簡潔、方便，避免了護理人員對病情觀察描述不準(zhǔn)確，克服了護士因文字總結(jié)差異對病情描述客觀性的影響。既方便、不宜遺漏內(nèi)容，又動態(tài)反映患者病情變化及護理治療全過程，明確指出病情觀察的要點，促使每班護士認(rèn)真觀察病情，提高了護士的專業(yè)素質(zhì)和觀察、解決問題的能力，對低年資護士、輪轉(zhuǎn)護士盡快提高?？谱o理記錄水平起到了積極的指導(dǎo)作用。由于方便護士書寫，減少了刮、涂、修改護理記錄的現(xiàn)象，減少文書書寫缺陷，保證了護理記錄的客觀、真實、及時和規(guī)范，從而提高護士護理記錄書寫滿意度和護理記錄書寫內(nèi)涵質(zhì)量。

護理文書承載了護理措施、治療效果、患者病情、健康指導(dǎo)等重要信息。護理記錄可對相關(guān)護理工作給予及時性評價，結(jié)合評價結(jié)果可有效調(diào)整治療計劃，使患者得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，護理記錄將作為重要的法律依據(jù)用于法律舉證。當(dāng)然護理記錄的核心作用并不是僅作為舉證材料，而是為了促進護理質(zhì)量的逐步提升，盡可能避免護理糾紛。在這種要求下，護理記錄的真實性、客觀性及準(zhǔn)確性必然要得到保證，才能使其充分發(fā)揮作用。本研究通過應(yīng)用表格式護理記錄方式，有效提升了護理記錄質(zhì)量，為護理工作具體實施提供了有力支持，促使護理服務(wù)質(zhì)量達到了新的高度。

（作者單位：遵義市第一人民醫(yī)院）

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