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小兒疝氣手術(shù)治療及臨床麻醉藥物研究

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本文首先分析了開放式手術(shù)治療小兒疝氣-無張力補片修復(fù)，然后分析了手術(shù)麻醉符合用藥的研究進展：氯胺酮復(fù)合麻醉；氯胺酮復(fù)合異丙酚；七氟烷復(fù)合氯胺酮。

小兒疝氣；麻醉藥；治療

1 開放式手術(shù)治療小兒疝氣-無張力補片修復(fù)

開放式手術(shù)闡述:開放式小兒疝氣修補手術(shù)目前以L術(shù)式(Lichtenstin)和疝環(huán)填充無張力修補或設(shè)計對恥骨肌裂孔進行修補。以上術(shù)式均配合補片進行手術(shù),現(xiàn)代解剖學(xué)認為腹橫筋的缺損和破壞是引起腹股溝疝的根本原因,所以手術(shù)仍以修補為主補片選擇:選擇疝的修補材料是很重要的,無張力疝的手術(shù)修補材料應(yīng)該經(jīng)過嚴格的篩選,植入組織中至少能引起物理變化,不能引起炎癥和異物反應(yīng),應(yīng)當考慮致癌率,過敏和超敏反應(yīng),機械疲勞耐久度,抗感染力,與宿主細胞親和力,等等因素都應(yīng)該是開放式無張力補片在選擇上應(yīng)該考慮的問題。

開放式手術(shù)根據(jù)解剖學(xué)對組織進行解剖進一步找到疝囊進行還納后修補,有效防止疝復(fù)發(fā),但是手術(shù)時對與解破應(yīng)做個別注意不可誤切組織,對于正在生長發(fā)育期的兒童來說這是一個很大的威脅,非常可能造成日后發(fā)育遲緩或停止,重者可能造成不育。高新技術(shù)下微創(chuàng)手術(shù)治療小兒疝氣-腹腔鏡結(jié)扎腹腔鏡下進行的微創(chuàng)手術(shù),以其手術(shù)時間短和術(shù)后短期內(nèi)能活動以及創(chuàng)傷低的優(yōu)點近年受到臨床的推崇。且手術(shù)簡單在術(shù)前注意患兒是否有不能進行微創(chuàng)手術(shù)的癥狀即可,心、肝、肺、腎、等重要組織無疾病無出血疾病史和急性上呼吸道感染。考慮兒童的特性麻醉采用全麻,使用七氟烷配合丙泊酚麻醉,防治套管建立氣腹進行手術(shù),通常放置個套管。首先檢測腹腔觀察盆腔、小腸、結(jié)腸等是否有病變。然后進行腹腔鏡下尋內(nèi)環(huán)口進行高位結(jié)扎。術(shù)畢要檢查出血情況防空腹腔內(nèi)的氣體,此處無需縫合用防水料密封即可。送回病房時注意呼吸道通暢,吸氧繼續(xù)待完全清醒。

2 手術(shù)麻醉符合用藥的研究進展

2.1 氯胺酮復(fù)合麻醉

氯胺酮為苯己呱啶的衍生物,是非麻醉性鎮(zhèn)痛藥類的麻醉藥,是一種傳統(tǒng)經(jīng)典的全麻藥,它的鎮(zhèn)痛作用強,起效迅速而完善,經(jīng)常用于短小手術(shù)。氯胺酮用于＜3個月的嬰幼兒,分布容積與年長兒童相似,但是消除半衰期延長。氯胺酮麻醉特征之一是血壓和呼吸維持很好,但嬰幼兒大劑量使用易出現(xiàn)呼吸抑制和呼吸暫停,嬰幼兒可見到伴有角弓反張的全身肌痙攣。氯胺酮具有術(shù)中增加唾液腺和氣管腺體的分泌,且術(shù)后有殘余精神異常、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。單獨使用氯胺酮維持小兒疝氣手術(shù)的麻醉并不理想。

臨床觀測發(fā)現(xiàn),氯胺酮與咪唑安定合用,患者術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn),氯胺酮作用時間明顯延后,用藥量減少,蘇醒過程平穩(wěn)且時間短。李小燕研究表明,氯胺酮配伍力月西(咪達唑侖注射劑)靜脈鎮(zhèn)靜后,患兒能充分入睡,并且起效快,半衰期在1.5～2.5h,用于麻醉誘導(dǎo)及維持較平穩(wěn),無明顯蓄積作用。另外,力月西無鎮(zhèn)痛作用,但可增強氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用,同時減少心血管系統(tǒng)不良反應(yīng),從而維持循環(huán)更穩(wěn)定。氯胺酮與力月西合用可增加麻醉鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用,對呼吸循環(huán)影響小,能充分發(fā)揮鎮(zhèn)靜、松弛、遺忘作用,但兩者合用要注意藥物劑量和注藥速度,以及個體差異變化,必須常規(guī)吸氧或輔助呼吸,氧飽和度保持在98%左右。

2.2 氯胺酮復(fù)合異丙酚

異丙酚是一種新的快速短效全麻藥,鎮(zhèn)靜催眠作用迅速、平穩(wěn),蘇醒快,有一定的鎮(zhèn)痛作用。異丙酚通過激活γ-氨基丁酸受體— —氯離子復(fù)合物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用,其起效快,維持時間短,醒后無宿醉感,并且有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。異丙酚在體內(nèi)無蓄積,蘇醒迅速且可使外周阻力降低,部分抵消了氯胺酮的毒性作用,而且異丙酚本身具有一定的鎮(zhèn)吐作用,術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定,惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低。張慧芳等研究發(fā)現(xiàn),氯胺酮復(fù)合異丙酚應(yīng)用后,呼吸抑制和驚厥發(fā)生率低,其機制可能是:一方面,氯胺酮的交感興奮作用可對抗異丙酚的心血管抑制效應(yīng);另一方面,氯胺酮鎮(zhèn)靜作用可加強麻醉效果,減少異丙酚的用藥量,降低因異丙酚注射過量和過快引起的呼吸及循環(huán)抑制等的發(fā)生率,有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。因此,小兒疝氣中應(yīng)用氯胺酮復(fù)合異丙酚的呼吸抑制和驚厥發(fā)生率低,麻醉效果比較理

2.3 七氟烷復(fù)合氯胺酮

在麻醉誘導(dǎo)方面應(yīng)用七氟烷聯(lián)合小劑量氯胺酮,既減少肌內(nèi)注射氯胺酮的痛苦,又縮短了誘導(dǎo)時間。此方法雖有很多優(yōu)點,但仍有呼吸抑制和反流誤吸的可能性,所以術(shù)中仍要密切觀察生命體征,備好搶救插管等一系列物品,及時處理一過性呼吸抑制等并發(fā)癥。單獨使用氯胺酮肌內(nèi)注射起效時間慢,消除慢,需要麻醉醫(yī)師長時間監(jiān)護,且躁動發(fā)生率較高。小兒術(shù)后躁動直接影響著術(shù)后恢復(fù)的整個過程,且小兒自控能力較成人差。王英偉報道,使用小劑量氯胺酮的理論依據(jù)在于氯胺酮的催眠濃度(1.5～2.5mg/L),因此無明顯影響七氟烷麻醉的蘇醒時間,降低七氟烷麻醉后的蘇醒躁動發(fā)生率。

（作者單位：河北省唐縣中醫(yī)醫(yī)院外科）

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