●簡(jiǎn)清

重型顱腦損傷患者早期營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

●簡(jiǎn)清

從重型顱腦損傷患者早期營(yíng)養(yǎng)支持的目的、腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療效果比較、重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)、重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類的選擇等方面綜述早期營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展。

路腦損傷；早期營(yíng)養(yǎng)；研究進(jìn)展

重型顱腦損傷病情危重且復(fù)雜，患者均存在不同程度的昏迷，死亡率和致殘率均較高。由于患者不能自主進(jìn)食，且胃腸外營(yíng)養(yǎng)往往不能完全滿足患者的能量及各種營(yíng)養(yǎng)成份的需要，因此在重型顱腦損傷患者的治療過(guò)程中，早期插鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是治療中極為重要的環(huán)節(jié)之一。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療是否及時(shí)、合理，對(duì)患者的蘇醒、改善免疫功能、減少并發(fā)癥發(fā)生以及促進(jìn)腦功能恢復(fù)等方面有著非常重要的意義[1]?，F(xiàn)綜述重型顱腦損傷患者早期營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展如下。

1 重型顱腦損傷患者早期營(yíng)養(yǎng)支持的目的

患者發(fā)生重型顱腦損傷后，下丘腦、腦干與邊緣系統(tǒng)的功能均受到影響，分泌大量的兒茶酚胺、組胺等血管活性物質(zhì)，使胃腸道平滑肌收縮；通過(guò)垂體-腎上腺軸釋放大量糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生大量胃酸，同時(shí)抑制蛋白質(zhì)的合成；交感神經(jīng)興奮使血管痙攣，胃排空減緩，食物滯留可刺激胃壁細(xì)胞過(guò)量分泌胃酸；同時(shí)小腸內(nèi)滯留食糜反流入胃，其中的胰蛋白酶、水解酶使胃粘膜屏障破壞加重[2]。能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解加速，導(dǎo)致嚴(yán)重的低蛋白血癥。因此，及時(shí)有效地給予營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。不僅要選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，以盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)充分評(píng)估患者的代謝狀況，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，達(dá)到早期補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和各種營(yíng)養(yǎng)素，減少負(fù)氮平衡，同時(shí)有助于改變代謝反應(yīng)、降低感染發(fā)生率、防治并發(fā)癥的發(fā)生等目的，從而改善患者的預(yù)后[3-4]。

2 重型顱腦損傷患者腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療效果比較

營(yíng)養(yǎng)支持方式分為腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩種，腸外營(yíng)養(yǎng)從靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、補(bǔ)充必要的電解質(zhì)及微量元素，但單純的靜脈補(bǔ)液無(wú)法滿足患者機(jī)體對(duì)能量的需求，最終導(dǎo)致代謝紊亂和免疫功能低下，引發(fā)一系列并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。其優(yōu)點(diǎn)為可控性好，調(diào)配方便，可以提供組織、器官修復(fù)、維持、改善功能所需要的底物，但易導(dǎo)致肝功能損害。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)鼻胃管注入營(yíng)養(yǎng)豐富的各種勻漿膳，這種勻漿膳具有更符合人體生理特性、保護(hù)胃腸道黏膜、安全以及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合患者生理代謝的需要，還能減輕應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上減輕機(jī)體的高代謝狀態(tài)[7]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還能提供比腸外營(yíng)養(yǎng)更完全的營(yíng)養(yǎng)素，能刺激腸粘膜上皮細(xì)胞增殖與生長(zhǎng)，維持腸道結(jié)構(gòu)及功能的完整性[8]。這樣既可防止腸道病原菌侵入和易位，又可降低感染及多器官功能衰竭的發(fā)生率。胡靜[9]研究表明：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組與腸外營(yíng)養(yǎng)組比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組預(yù)后情況(治療好轉(zhuǎn)率、死亡率)、并發(fā)癥發(fā)生情況(肺部感染率、消化道出血率)、營(yíng)養(yǎng)改善情況(白蛋白、體重增加值)與早期腸外營(yíng)養(yǎng)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，前者明顯優(yōu)于后者。張國(guó)花等[10]研究結(jié)果顯示，兩組都有利于患者術(shù)后蛋白的恢復(fù)，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組更好地提供了機(jī)體蛋白合成的底物，且營(yíng)養(yǎng)成分有利于機(jī)體的吸收和利用，促進(jìn)患者內(nèi)臟蛋白的合成和營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)，更加符合生理代謝的要求，對(duì)促進(jìn)顱腦損傷的恢復(fù)獲得較大的益處。

3 重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)

重型顱腦損傷后導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增強(qiáng)和能量消耗增加，是正常靜息狀態(tài)下的1～1.5倍[11]，這種情況在病后1W內(nèi)最明顯，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在2～3W內(nèi)難以達(dá)到正氮平衡。特別在腦水腫高峰期，限制患者液體入量，且應(yīng)用大量脫水劑，只補(bǔ)充葡萄糖、生理鹽水和電解質(zhì)等液體，這使患者的能量需求得不到滿足并處于一種饑餓或半饑餓狀態(tài)。這時(shí)候如果不及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者極容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致機(jī)體迅速消瘦、免疫功能下降，發(fā)生低蛋白血癥，從而引起傷口愈合不良，增加了感染的發(fā)生，嚴(yán)重影響了腦功能的恢復(fù)。住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究證實(shí)[12]：顱腦損傷后3小時(shí)即可引起明顯的胃腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能損害，至傷后72小時(shí)達(dá)高峰，此損害可持續(xù)7天。而重型顱腦損傷患者大多數(shù)胃腸道消化與吸收功能健全，有學(xué)者主張[13]傷后24h即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。黎仲雅[14]進(jìn)行了試驗(yàn)，證明患者的小腸在手術(shù)之后的幾個(gè)小時(shí)就可以恢復(fù)蠕動(dòng)、吸收及消化，所以說(shuō)在患者接受手術(shù)治療之后的早期，就可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持了。魏紅玲[15]研究結(jié)果為傷后24～48h內(nèi)，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)禁忌證的情況下開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我科在傷后48～72h開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)保護(hù)胃腸功能和加快患者康復(fù)收到了較好的效果。

4 重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類的選擇

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，商品型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑品種較多，但在臨床上多數(shù)患者的早期營(yíng)養(yǎng)支持是以家庭自制流食為主，并沒(méi)有得到正確、合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療。韓婷等專家[16]根據(jù)顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及實(shí)際需要，按照標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方，結(jié)合患者病情，自行配制營(yíng)養(yǎng)液用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，并與商品型營(yíng)養(yǎng)液及自制的普通流質(zhì)飲食的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，探索一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。陳鄲等[17]調(diào)查結(jié)果顯示：營(yíng)養(yǎng)支持三周后，正規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療組（使用商品型制劑）患者總蛋白、白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等均高于家庭自制勻漿患者；治療組患者的死亡率及肺部、泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡的發(fā)生率均低于對(duì)照組；治療組患者三周后的格拉斯哥評(píng)分高于對(duì)照組。說(shuō)明正確、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于改善顱腦損傷伴意識(shí)障礙患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。不適宜的喂養(yǎng)途徑、方式、成分及時(shí)間是影響早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施的重要因素，也可能是導(dǎo)致喂養(yǎng)并發(fā)癥的關(guān)鍵原因之一[18]。我科也做了這方面的研究，觀察組給予商品型制劑（西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)有限公司生產(chǎn)的立適康系列勻漿膳），對(duì)照組采用自制的流質(zhì)（牛奶、瘦肉漿、青菜漿和米粉等煮成）的喂養(yǎng)方式。結(jié)果：觀察組在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，機(jī)體的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)并沒(méi)有降低，仍維持在正常水平及以上；而對(duì)照組則是逐漸下降，時(shí)間越長(zhǎng)越明顯,說(shuō)明對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)素供給不能滿足機(jī)體的需要。由此可見(jiàn)，傳統(tǒng)的自制營(yíng)養(yǎng)配方在熱量、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等方面均不能滿足重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需求，而商品型制劑各種營(yíng)養(yǎng)成分齊全、均衡,、吸收好，生物利用度高，且根據(jù)個(gè)體差異使用不同的配方，完全能滿足重癥患者的營(yíng)養(yǎng)需求，含有的膳食纖維可有效調(diào)節(jié)腸道功能、延緩血糖的吸收及利用、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、維持腸道正常功能，從而改善重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[19-21]。李淑敏等[22]研究同樣表明，應(yīng)用商品型營(yíng)養(yǎng)流食，觀察組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較對(duì)照組下降少，且感染的發(fā)生率亦低于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，預(yù)后較對(duì)照組好。證實(shí)商品型制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持較家庭自制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可明顯改善患者預(yù)后。趙寧珍[23]也進(jìn)行了立適康腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年腦出血患者免疫功能影響的研究，發(fā)現(xiàn)在患者治療第4周后血清清蛋白濃度、血清IgA、IgM及IgG均高于對(duì)照組，表明早期立適康腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善腦出血患者營(yíng)養(yǎng)狀況和體液免疫功能。強(qiáng)杰等[24]研究結(jié)果也證明了商品型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑能改善危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，重型顱腦損傷患者早期實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合患者生理要求，有利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，增加腸黏膜血流、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、維持腸道及機(jī)體免疫功能，減少腸源性感染發(fā)生，還可防止腸道菌群易位，減少或避免多器官功能衰竭等[25]，顱腦損傷患者早期接受正規(guī)合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效地改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，改善患者預(yù)后，提高生存率，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)具有積極的臨床意義。

（作者單位：廣西欽州市靈山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科）

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簡(jiǎn)清（1963～），女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理32年。