●王麗

2例抗NMDAR腦炎護(hù)理體會(huì)

●王麗1,2

抗NMDAR腦炎是一種新型自身免疫性腦炎，臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性，主要為發(fā)熱、記憶障礙、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、自主神經(jīng)功能紊亂，伴或不伴畸胎瘤，對(duì)免疫治療有效。本病進(jìn)展較快，精神癥狀較重，具有潛在致死性，診斷不明確，尤其是要排除病毒性腦炎和其他自身免疫性疾病給治療和護(hù)理帶來(lái)了難度[1]。

2例抗NMDAR；腦炎護(hù)理

2016年8月-2017年2月，我科共收治了2例抗NMDAR腦炎患者，經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1 病例介紹

例一女性，27歲，主因“反復(fù)精神行為異常2-天”于2016年9月27入院,入院診斷為：精神行為異常待查：①顱內(nèi)感染？②繼發(fā)性癲癇？③自身免疫性腦炎？9月29腰穿腦脊液壓力為220mmH2O,除送生化、常規(guī)檢查外，另外送北京協(xié)和醫(yī)院免疫相關(guān)抗體檢查。入院后予以甘露醇降顱壓、開(kāi)浦蘭抗癲癇、更昔洛韋抗病毒、脂肪乳氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持等治療。10月8日腰穿腦脊液壓力為160mmH2O，10月9日協(xié)和醫(yī)院檢查結(jié)果回報(bào)：NMDAR(+)。確診后予以靜注人免疫球蛋白、甲潑尼龍靜滴治療。住院期間發(fā)生一次口角抽搐、呼之不應(yīng)，予以地西泮靜推后停止抽搐。于10月27日病情好轉(zhuǎn)后出院，住院時(shí)間30天，出院診斷為：①抗NMDAR腦炎②繼發(fā)性癲癇③肝功能不全。

例二女性，30歲，主因“頭痛3天，發(fā)熱1天。抽搐伴意識(shí)喪失4+小時(shí)”于2016年9月3日入院，入院診斷為：腦膜炎？入院當(dāng)天腰穿腦脊液壓力為220mmH2O，入院后予以羅恒抗病毒、開(kāi)浦蘭抗癲癇、甘露醇和呋塞米降顱內(nèi)壓、奧氮平鎮(zhèn)靜等治療。9月12日腰穿腦脊液壓力為180mmH2O，同時(shí)取標(biāo)本外送北京協(xié)和醫(yī)院免疫相關(guān)抗體檢查。9月18日協(xié)和醫(yī)院檢查結(jié)果回報(bào)：NMDAR(+)，加用靜注人免疫球蛋白、甲潑尼龍靜滴治療。住院期間多次發(fā)生抽搐，主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失、四肢抽搐、雙眼凝視、牙關(guān)緊閉，均予以安定靜推后停止抽搐。10月11日治療好轉(zhuǎn)出院。住院時(shí)間38天。出院診斷：①抗NMDAR腦炎②癥狀性癲癇③多行紅斑。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 安全護(hù)理

60%的成年病人以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、幻覺(jué)、躁狂、偏執(zhí)，類似于精神分裂癥發(fā)作表現(xiàn)，可有近期記憶力減退、順行性遺忘、胡言亂語(yǔ)、打罵他人等異常行為，具有一定的攻擊性或自傷傾向[2]。兩例患者均為年輕女性，兩例患者均為夜間病情加重，急診入院。例一患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、胡言亂語(yǔ)、情緒低落，持續(xù)幾天大小便需家屬提示；例二患者出現(xiàn)躁狂、情緒不穩(wěn)、易激惹，連續(xù)三天不睡覺(jué)，多次自己拔除留置針。因此住院期間應(yīng)去除患者身邊的危險(xiǎn)物品，囑家屬至少留陪伴一人、加強(qiáng)看護(hù)，臥床時(shí)雙側(cè)床欄保護(hù)，讓病人遠(yuǎn)離刀具等尖銳物品，防止意外發(fā)生。保持病房安靜，避免精神刺激。

2.2 癲癇期護(hù)理

癲癇發(fā)作時(shí)取平臥頭側(cè)位，保持呼吸道通暢，予以氧氣吸入，床旁備吸痰器，必要時(shí)吸痰。由于患者口部、顏面部及四肢軀干的不自主運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，臨床常應(yīng)用藥物鎮(zhèn)靜，但大量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用對(duì)心血管及呼吸有抑制作用[3]。住院期間例二患者多次發(fā)生抽搐，曾予以德巴金維持靜滴。因此在用鎮(zhèn)靜藥物的同時(shí)，注意觀察患者的意識(shí)、心率和呼吸，尤其是夜間，每小時(shí)巡視一次。手上隨時(shí)保留一枚留置針，避免癲癇發(fā)作時(shí)穿刺困難。

2.3 用藥護(hù)理

兩例患者在住院期間均予以開(kāi)浦蘭抗癲癇、甘露醇降顱內(nèi)壓、甲潑尼龍抗炎、免疫球蛋白中和抗體等治療。（1）抗癲癇藥物堅(jiān)持分次、按時(shí)、定量發(fā)放，避免錯(cuò)服和漏服，以保證癲癇控制的有效性；同時(shí)注意觀察療效及有無(wú)嗜睡、乏力、頭暈等不良反應(yīng)。（2）甘露醇快速輸入，遵醫(yī)囑6小時(shí)或8小時(shí)一次。快速輸注甘露醇時(shí)由于局部濃度高，可造成患者血管壁細(xì)胞脫水、變性，從而影響細(xì)胞功能，導(dǎo)致血管變硬，甚至出現(xiàn)局部皮膚紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀[4]。因此輸注時(shí)應(yīng)采用留置針，穿刺時(shí)選擇粗、直、彈性好、回流通暢、無(wú)靜脈瓣、且易固定、便于觀察的靜脈。輸注過(guò)程中加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)外滲時(shí)立即停止輸液，更換通道，積極處理，必要時(shí)予以硫酸鎂濕敷。（3）甲潑尼龍沖擊治療前先用胃粘膜保護(hù)劑保護(hù)胃粘膜，治療期間嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，注意觀察有無(wú)消化道反應(yīng)、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松等。（4）據(jù)報(bào)道，免疫球蛋白不良反應(yīng)的發(fā)生率為1%，主要為頭痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹瀉及過(guò)敏反應(yīng)等，可能與個(gè)體差異或輸注過(guò)快有關(guān)[5]。例一患者輸注免疫球蛋白時(shí)出現(xiàn)過(guò)寒戰(zhàn)，減慢輸注速度后寒戰(zhàn)消失，體溫38℃，物理降溫后恢復(fù)正常體溫。因此輸注免疫球蛋白時(shí)更換輸液器，輸注前后用生理鹽水沖管，剛開(kāi)始時(shí)速度宜慢，10-15滴/分，15分鐘后無(wú)不良反應(yīng)調(diào)節(jié)滴速為20-40滴/分,輸注過(guò)程中注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

該病病情重、病程長(zhǎng)、長(zhǎng)期臥床，要做好壓瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防。2例患者在住院期間，均出現(xiàn)了意識(shí)模糊，其中一例患者大小便需要家屬提示，使用了尿不濕。應(yīng)每?jī)尚r(shí)協(xié)助翻身一次，檢查受壓皮膚，及時(shí)更換尿不濕，保持床單位清潔干燥平整?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)后，指導(dǎo)其踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌運(yùn)動(dòng)；并在家屬看護(hù)下，早期下床活動(dòng)，預(yù)防DVT的發(fā)生，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。

3 小結(jié)

抗NMDAR腦炎近年來(lái)被逐漸認(rèn)知，由于該病病情危重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有潛在致死風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)護(hù)理要求較高[7]。臨床上給予患者安全、有效的護(hù)理措施是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要手段，其中該類患者的安全護(hù)理、用藥護(hù)理、呼吸道管理及家庭支持尤其重要。因此責(zé)任護(hù)士除護(hù)理好患者外，還要多與家屬溝通，取得家屬的積極配合和支持，恢復(fù)患者身心健康，盡早回歸社會(huì)。

（作者單位：1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院；2四川省人民醫(yī)院）

[1]馬艷.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院.兒童抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎3例用藥護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2016，22（3）：93-94.

[2]李麗燕.抗NMDAR腦炎病人的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30（530）：652-654.

[3]PrussHDalmauJ,ArohV,etal.Anti-NMDAR--receptorencephalitis.Aninterdisciplinary clinical pictuture[J],Nervenarzt,2010,81（4）:396-408.

[4]陳蘭蘭，羅敏，王永麗，吳婷婷，李冬梅.神經(jīng)外科靜脈滴注甘露醇80例護(hù)理體會(huì)[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，25（10）：844-845.

[5]Schwartz SA.Intravenous immunoglobulin for the therapy of auto immune disorders[J].J Clin Immunol,2009,10(2):81-89

[6]翁?；郏嚿?抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎臨床特點(diǎn)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（36）：31—32.

[7]胡湘蜀，歐陽(yáng)梅，李花，等.抗NMDAR受體腦炎的臨床和腦電圖特點(diǎn)[J].癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志，2014，23（3）:148-151.