黃佳杰方媚媚袁拯忠葉 人*

（1 溫州醫(yī)科大學第一臨床學院，浙江 溫州 325000；2 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 溫州 325000）

葉人主任醫(yī)師從肝胃論治慢性咳嗽經(jīng)驗※

黃佳杰1方媚媚2袁拯忠2葉 人2*

（1 溫州醫(yī)科大學第一臨床學院，浙江 溫州 325000；2 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 溫州 325000）

慢性咳嗽是指病程超過8周，以咳嗽為主要癥狀，而胸部X線檢查無明顯異常的臨床癥候群。導(dǎo)師葉人在治療慢性咳嗽上有著豐富的臨床經(jīng)驗，認為肺肝胃氣機失調(diào)是導(dǎo)致發(fā)病的重要原因，并擅長從肝胃論治，在臨床實踐中運用自擬和胃解郁湯加減治療各種類型的慢性咳嗽，取得一定療效。本文主要介紹葉師治療慢性咳嗽的理法方藥并舉隅驗案，以饗同道。

葉人；咳嗽；肝胃論治

葉人，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，系全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，浙江省中青年臨床名中醫(yī)，溫州市名中醫(yī)。葉師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床27年，治療慢性咳嗽見解獨到，尤其善于從肝胃論治。筆者跟師抄方二載，頗有心得，現(xiàn)將葉師治療慢性咳嗽的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

慢性咳嗽是指病程超過8周，以咳嗽為主要癥狀，伴或不伴其他癥狀，而胸部X線檢查無明顯異常的臨床癥候群，在中醫(yī)學中多屬內(nèi)傷咳嗽范疇。其病位首當責之于肺，但與肝胃聯(lián)系密切，正如陳修園謂：“諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，亦不離于肺也”。葉師認為肺及肝胃多臟腑氣機失調(diào)，是導(dǎo)致慢性咳嗽的重要原因。

肺在五行中屬金，為主氣之樞，以肅降為順；肝屬木，主疏泄，喜條達而主升、主動。肝氣左升，肺氣右降，二者相互制約，共同協(xié)調(diào)而維持人體氣機升降正常。若肝失疏泄，抑或升發(fā)太過，均會影響肺氣肅降功能，進而導(dǎo)致久咳不愈[1]。正如葉天士云“肺病主降日遲，肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆?！?/p>

《素問·咳論》謂：“此皆聚于胃，關(guān)于肺?！蔽篙d土德而居中州，全身之氣均斡旋于此而上下協(xié)調(diào)。胃氣主降濁陰，合脾升發(fā)清陽，中樞轉(zhuǎn)通，則肺氣宣肅有序；若胃降失司，則清濁相干、氣機郁閉，進而肺氣不降，宣肅失調(diào)，誘發(fā)咳嗽[2-3]。

葉師指出，社會節(jié)奏的加快，常導(dǎo)致人們飲食不節(jié)，情緒焦慮，容易出現(xiàn)消化系統(tǒng)及情志方面的疾病。長期肝膽脾胃氣機失調(diào)，進而發(fā)展為肺系疾病，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽咯痰，伴情志不暢，咽中梗滯，胸悶脘痞，噯氣嘔惡，吞酸嘈雜等癥狀。

2 治療用方

由于慢性咳嗽病程長，誘因復(fù)雜，在臨床過程中容易失治誤治，進而遷延難愈，成為困擾人們生活質(zhì)量的醫(yī)學難題。西醫(yī)常予支氣管擴張劑加鎮(zhèn)咳化痰之藥甚或激素治療，但收效甚微；中醫(yī)若單純化痰降氣同樣不能兼顧標本。葉師另辟蹊徑，針對其氣機特點，從肝胃著手調(diào)理慢性咳嗽，屢獲奇效。

葉師以自擬和胃解郁湯為基礎(chǔ)方，方由半夏厚樸湯合四逆散，加陳皮、桔梗、黃芩、焦梔子化裁而成，功善調(diào)順肝胃之氣，佐以清解郁熱。

半夏厚樸湯由半夏、厚樸、紫蘇葉、茯苓、生姜組成，最早源自《金匱要略》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。方中半夏辛溫行散，功專燥濕化痰、降逆止嘔；厚樸行氣開郁、下氣除滿，兩者痰氣并治，共組君藥。臣以紫蘇葉芳香行氣，協(xié)厚樸開郁散結(jié)；茯苓健脾祛濕，協(xié)同半夏化痰之力。生姜為佐使，既能散郁結(jié)又可消痰涎。其最初多用治痰氣互結(jié)交阻于咽中之梅核氣。后世醫(yī)家根據(jù)方藥降逆行氣特點，也將其運用于胃腸病的治療。葉師則依據(jù)其藥味特性化裁治療胃氣上逆所致咳嗽，其中重用厚樸下氣，并使用姜半夏，取其和胃降逆、消痞散結(jié)之功，同時去紫蘇葉易為紫蘇梗，專入肺胃經(jīng)，加強寬胸行氣和胃之效。如此胃土樞機得轉(zhuǎn)，火金亦得以降。

四逆散則出自《傷寒論》，組成為柴胡、白芍、枳實、炙甘草，被后世譽為調(diào)和肝脾之首方，具有疏肝解郁、條暢氣機之妙效。方中柴胡為君，主入肝經(jīng)，性清升發(fā)而條達肝氣，白芍柔肝養(yǎng)血，兩者相伍使得行氣之時無耗傷陰血之弊。葉師運用此方時將枳實易為炒枳殼，取其趨下之性，與柴胡相配，寓降于升，共暢逆亂之氣機。甘草佐使調(diào)和諸藥。眾藥合用，肝氣既得宣發(fā)，肺氣便以肅降，氣機暢通，咳嗽自愈。

葉師在上兩方基礎(chǔ)上加陳皮燥濕化痰，專理肺胃之氣，與炒枳殼、生姜相伍泄胸中之閉塞；加桔梗輕宣升散，利肺化痰，與炒枳殼相配升降協(xié)調(diào)。另外，葉師認為，肝性剛喜條達，肝氣失疏日久必郁結(jié)化火，脾胃受損則易痰壅濕滯，日久也化熱生火，胃中伏火上沖肺金，氣隨火逆，進而肺氣失宣。郁閉之火反之亦阻礙氣機暢通，咳嗽自然更加難愈，故加黃芩、焦梔子清泄肝胃之郁火。

和胃解郁湯主要從肝胃氣機角度論治，無論是咳嗽變異性哮喘、胃食管返流相關(guān)性咳嗽、心理性咳嗽抑或是其他不明原因?qū)е碌穆钥人?，葉師均以該方作為基礎(chǔ)臨癥加減，屢試不爽。臨證中，咳嗽較劇，咳痰色黃較多者酌加浙貝母、瓜蔞皮、杏仁、桑白皮、紫菀、款冬花清熱化痰止咳；身熱懊憹，胸悶嘈雜者加淡豆豉除煩宣郁；咯痰色白，胸悶喘逆，形寒肢冷者去黃芩、焦梔子，加干姜、五味子、細辛溫化痰飲；咽癢咽痛較重者加僵蠶、牛蒡子利咽解痙，化痰散結(jié)；伴吞酸噯腐嘔惡者加浙貝母、海螵蛸制酸和胃；喘息咳逆，呼吸急促者去紫蘇梗易為炒紫蘇子，加當歸、地龍平喘降氣；情志焦慮，脘腹脹悶者加四磨湯疏肝理氣。面對各種變癥、兼癥，葉師辨證施治，應(yīng)用多變，效若桴鼓。

3 典型醫(yī)案

胡某，男，46歲，職員。因“反復(fù)咳嗽咳痰伴泛酸1年余”就診?；颊呒韧戳餍允彻苎撞∈范嗄?，自行不規(guī)律服用雷貝拉唑鈉腸溶片治療。近1年來反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咳痰，咳聲重濁，痰多而黏膩，色偏黃，日間較重，發(fā)作時伴喉部泛酸嘔惡明顯，查胸部平片未見異常，輾轉(zhuǎn)多處中西醫(yī)治療均未見好轉(zhuǎn)。由于病史長，影響其生活工作質(zhì)量，患者自訴情緒易焦慮，食欲不振，大便時干時溏，觀之形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，苔微黃厚膩，脈沉弦。診斷為胃食管返流相關(guān)性咳嗽，中醫(yī)辨證為肝胃氣逆、痰熱蘊肺型咳嗽，治以和胃解郁湯加味7劑：厚樸12 g，姜半夏12 g，紫蘇梗12 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，炒枳殼10 g，炒白芍15 g，黃芩10 g，焦梔子10 g，浙貝母15 g，海螵蛸15 g，瓜蔞皮12 g，桑白皮15 g，郁金12 g，生雞內(nèi)金12 g，生姜6 g，大棗15 g。復(fù)診時訴咳嗽發(fā)作時間明顯減少，痰量有所減少但仍黏膩，顏色漸轉(zhuǎn)淡，泛酸嘔惡仍明顯，予原方中去桑白皮，加杏仁10g宣肺，黃連3 g、吳茱萸3g加強制酸，更服1療程后，咳嗽、泛酸均進一步減輕，心情、食欲均有改善。效不更方，連續(xù)調(diào)理半年后痊愈。

按：本例患者多年胃食管返流病史，胃失和降，加之長期肝氣郁結(jié)，肝胃氣機紊亂，導(dǎo)致肺氣不利而咳。肝郁化火阻遏肺氣宣肅，脾胃既病而運化水濕乏權(quán)，水濕不化而凝聚成痰，壅滯于肺，痰熱互結(jié)而咳痰。其中痰熱為標實，其本在逆亂之氣機。古人云：“治痰先治氣?！惫视柚鞣胶臀附庥魷{(diào)順肝胃之氣，升散郁閉之火熱，加以浙貝母、瓜蔞皮、杏仁、桑白皮清化熱痰，開宣肺氣；烏貝散及黃連、吳茱萸制酸和胃，郁金、生雞內(nèi)金開郁消食。如此眾藥并用，則肝胃之氣復(fù)常，肺氣肅降之功回正，全身氣機一轉(zhuǎn)，氣順則痰消，則病情漸愈。

[1]呂萍，牟重臨.論左右升降理論的意義與臨床應(yīng)用[J].浙江中醫(yī)雜志，2013，48（12）:859-861.

[2]許麗梅，劉小虹.從五臟相關(guān)探討慢性咳嗽之病機[J].新中醫(yī)，2012，44（4）:7-8.

[3]葉人.論“上下交損，當治其中”的學術(shù)價值與臨床意義[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（19）:6-9.

Clinical Experience of Chief Physician Ye Ren in Treating Chronic Cough from the Perspective of Liver and Stomach

HUANG Jiajie1,FANG Meimei2,YUAN Zhengzhong2,YE Ren2
(1.The First Clinical College,Wenzhou Medical University,Zhejiang Province,Wenzhou 325000,China;2.Department of Traditional Chinese Medicine,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Meical University,Zhejiang Province,Wenzhou 325000,China)

Chronic cough is the clinical symptoms which has the course for more than 8 weeks,with cough as the main symptom,and has no obvious abnormal by chest X-ray examination.My tutor Ye Ren has rich clinical experience in treating chronic cough.She thinks that an important cause of chronic cough is the unbalanced running of qiji in lung,liver and stomach,and is good at treating chronic cough from the perspective of liver and stomach.In clinical practice,she achieved good results in treating chronic cough by using formula Hewei Jieyu decoction.In this article,the author mainly discusses Teacher Ye's ideas and methods of treatment,strategies of prescription,and itetared some medical records,hoping to provide fellow researchers some help.

Ye Ren;cough;treating method from the perspective of liver and stomach;clinical experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.030

1672-2779（2017）-19-0071-02

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目；浙江省中管局資助課題【No.2016ZA139】

*通訊作者：13706660307@163.com

2017-06-22）