吳 琪 何建偉 高運(yùn)申

1.浙江千麥司法鑒定中心，浙江 杭州 311100;

硝酸燒傷傷殘鑒定一例

吳 琪1何建偉1高運(yùn)申2

1.浙江千麥司法鑒定中心，浙江 杭州 311100;

2.北京博大司法那鑒定所，北京 100052

目的：在損傷程度及傷殘鑒定等標(biāo)準(zhǔn)的多項(xiàng)條款中，均涉及到耳廓缺損或畸形的百分比，由于耳廓形狀復(fù)雜不規(guī)則，前凹后凸，前高后低，凹凸不平，法醫(yī)臨床檢驗(yàn)一般采用體視學(xué)法、計(jì)算機(jī)軟件法、實(shí)際測(cè)量法等進(jìn)行測(cè)算，我們認(rèn)為也可用耳廓的體表標(biāo)志作為“點(diǎn)”，把耳廓分成若干部分，耳廓缺損或畸形達(dá)到某一點(diǎn)即可確定其百分比，同時(shí)與其他測(cè)算方法相互印證，以提高測(cè)算的準(zhǔn)確率。

硝酸燒傷；重度毀容；耳廓畸形；瘢痕面積

一、案例

(一)基本情況：被鑒定人何×，男，1976年11月出生，2000年11月26日被他人用硝酸潑及頭面部、軀干及上肢等處。現(xiàn)×市人民法院委托我所參照《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(浙高法[2004]264號(hào))對(duì)何×的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

(二)病史摘要：解放軍某醫(yī)院住院病歷記載：全身多處硝酸燒傷致疼痛于2000年11月26日入院。體格檢查：頭頸部、前后軀干、臀部及雙上肢見(jiàn)硝酸燒傷，黑褐色焦痂形成，無(wú)水泡生成，質(zhì)硬、無(wú)痛覺(jué)，其中右上臂創(chuàng)面皮膚裂開(kāi)，皮下脂肪外露，部分壞死。入院后先后行全身多處創(chuàng)面切痂豬皮覆蓋術(shù)、雙下肢取皮、右上肢軀干創(chuàng)面植皮術(shù)及雙下肢及軀干取皮頭面部軀干等創(chuàng)面植皮術(shù)等治療。出院診斷：燒傷(硝酸)25%TBSA，深Ⅱ°2%，Ⅲ°23%全身多處。

(三)體格檢查：被鑒定人身高178.5cm，體重60kg。左額部、左面頰部至左下頜角見(jiàn)14.4cm×5.5cm瘢痕(面積約為52cm2)，左耳廓缺失，見(jiàn)少許耳根殘留。后枕部見(jiàn)11cm×7cm增生性條索狀瘢痕(面積約為53.75cm2)伴毛發(fā)缺失，頸項(xiàng)部見(jiàn)18.5cm×10cm增生性條索狀瘢痕。頸前三角區(qū)左側(cè)見(jiàn)二處分別為18cm×3cm、9cm×4.2cm增生性條索狀瘢痕，瘢痕局部攣縮，頸部活動(dòng)受限，頸部活動(dòng)度：前屈30°(正常范圍35°-45°)，后伸20°(正常范圍35°-45°)，左側(cè)屈20°、右側(cè)屈20°(正常范圍45°)，左旋轉(zhuǎn)50°、右旋轉(zhuǎn)35°(正常范圍60°-80°)。胸部前側(cè)見(jiàn)24cm×22cm增生性瘢痕伴淺表瘢痕，臍上方見(jiàn)4cm×2.5cm增生性瘢痕，下腹部見(jiàn)29cm×11cm增生性網(wǎng)狀瘢痕，軀干背側(cè)(肩胛部、背部、腰骶部及臀部)及右側(cè)胸壁、右側(cè)腹壁均為瘢痕，腰部活動(dòng)尚可。左上臂見(jiàn)多處散在瘢痕，最大6cm×5.4cm，最小1cm×0.7cm；右腋窩至前臂遠(yuǎn)端見(jiàn)大面積增生性網(wǎng)狀瘢痕，瘢痕局部攣縮，瘢痕長(zhǎng)47cm，上臂近端瘢痕寬15cm、上臂遠(yuǎn)端瘢痕寬11cm、前臂近端瘢痕寬13cm、前臂遠(yuǎn)端瘢痕寬6cm，雙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈上舉：左側(cè)135°、右側(cè)120°(正常范圍150°-170°)，后伸：左側(cè)85°、右側(cè)75°(正常范圍40°-45°)，外展上舉：左側(cè)155°、右側(cè)110°(正常范圍160°-180°)，內(nèi)收：左側(cè)20°、右側(cè)15°(正常范圍20°-40°)，水平位外旋：左側(cè)80°、右側(cè)60°(正常范圍60°-80°)，水平位內(nèi)旋：左側(cè)70°、右側(cè)50°(正常范圍70°-90°)。雙肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)及雙前臂旋轉(zhuǎn)功能對(duì)稱(chēng)。左大腿處見(jiàn)長(zhǎng)26.3cm(取皮)瘢痕，瘢痕近端寬49cm、遠(yuǎn)端寬38.2cm。左小腿處見(jiàn)長(zhǎng)21cm(取皮)瘢痕，瘢痕近端寬31.7cm、遠(yuǎn)端寬22cm。右大腿見(jiàn)多處散在瘢痕，最大22cm×8.5cm，最小1.5cm×1cm。右小腿見(jiàn)長(zhǎng)27cm瘢痕，近端寬31cm、遠(yuǎn)端寬19.5cm(取皮)瘢痕。雙側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)稱(chēng)。(面部瘢痕面積約占面部總面積的10.17%，左耳廓缺損伴畸形已達(dá)一側(cè)耳廓的80%以上，頸前三角區(qū)瘢痕面積約占頸前三角區(qū)總面積的35.8%，以毫米平方格坐標(biāo)紙計(jì)數(shù)法測(cè)算；軀干及四肢瘢痕面積(包括取皮瘢痕)約占全身體表總面積的32.5%，以手掌法及九分法測(cè)算，一手掌面積約占體表面積的1%)。

(四)分析說(shuō)明：被鑒定人何×于2000年11月26日被他人用硝酸燒傷全身多處，傷后臨床檢查見(jiàn)：頭頸部、前后軀干、臀部及雙上肢見(jiàn)硝酸燒傷，黑褐色焦痂形成，無(wú)水泡生成，質(zhì)硬、無(wú)痛覺(jué)，其中右上臂創(chuàng)面皮膚裂開(kāi)，皮下脂肪外露，部分壞死等。根據(jù)臨床資料所載，結(jié)合法醫(yī)臨床檢驗(yàn)所見(jiàn)，認(rèn)為其“燒傷(硝酸)25%TBSA，深Ⅱ°2%，Ⅲ°23%全身多處”的臨床診斷可以確認(rèn)，且與本案系直接因果關(guān)系。

臨床先后行全身多處創(chuàng)面切痂豬皮覆蓋術(shù)、雙下肢取皮、右上肢軀干創(chuàng)面植皮術(shù)、雙下肢及前軀干取皮頭面部軀干等創(chuàng)面植皮術(shù)等治療，現(xiàn)臨床狀態(tài)穩(wěn)定，遺留面部瘢痕形成面積約52cm2(未達(dá)20%)、左耳缺失(已達(dá)一耳的80%以上)、枕部瘢痕形成伴毛發(fā)缺失面積達(dá)40cm2以上(未達(dá)50%)、頸前三角區(qū)瘢痕形成面積達(dá)25%以上(未達(dá)50%)伴頸部活動(dòng)功能部分喪失、全身瘢痕形成面積達(dá)體表面積的30%以上(未達(dá)40%)、左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能部分喪失(未達(dá)左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能25%)、右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失達(dá)25%以上(未達(dá)50%)等后遺癥，參照《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(浙高法[2004]264號(hào))2.7.8“面部瘢痕形成30cm2以上，明顯影響容貌”、2.9.19“一耳缺失或畸形80%以上，或雙側(cè)耳廓缺失或畸形40%以上”、2.10.8“頭皮損傷瘢痕形成或無(wú)毛發(fā)，面積達(dá)40cm2以上”、2.10.29“頸部損傷致頸前三角區(qū)瘢痕形成25%以上”、2.8.51“皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，達(dá)體表面積30%以上”、2.10.51“肩、肘、腕關(guān)節(jié)中一關(guān)節(jié)功能喪失25%以上”及1.3.4“鑒定同一部位損傷涉及多項(xiàng)條款規(guī)定或兩個(gè)部位以上損傷的，應(yīng)分別鑒定殘疾等級(jí)，以最高等級(jí)定級(jí)，兩項(xiàng)等級(jí)相同者，最多晉升一級(jí)”之規(guī)定，綜合評(píng)定其為人體損傷殘疾程度七級(jí)殘疾。

二、討論

耳廓位于頭部?jī)蓚?cè)，分正面和背面兩部分，形狀復(fù)雜而不規(guī)則，表面凹凸不平，前凹后凸，前高后低，上界與眉水平齊平，下界與鼻底水平齊平，其縱軸約與鼻部縱軸相平行，與人體縱軸約成20-30°角。耳廓外覆皮膚，內(nèi)由彈性軟骨作為支架，并附以韌帶、脂肪、結(jié)締組織、肌肉等構(gòu)成。耳廓皮下組織較少，分布著豐富的神經(jīng)、血管與淋巴管。耳廓的表面解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)特點(diǎn)：

耳輪：耳廓最外圈卷曲的游離緣，自耳甲內(nèi)延伸至耳垂外側(cè)緣；

耳輪腳：由耳輪延伸到耳甲腔的橫行突起，位于外耳道上方，呈水平方向略向下后內(nèi)延伸至耳甲底部平面；

耳輪尾：耳輪外下緣無(wú)軟骨的部分；

耳輪結(jié)節(jié)：耳輪外上方1/3處略突起的小結(jié)節(jié)，即達(dá)爾文結(jié)節(jié)，正常耳廓有的不十分明顯。

對(duì)耳輪：耳輪前內(nèi)側(cè)方有一大致與耳輪平行的弧形隆起。對(duì)耳輪自與對(duì)耳屏相接處向上延伸，約在耳輪腳起始平面略上方分為對(duì)耳輪上腳、對(duì)耳輪下腳，此二腳分別向上前內(nèi)側(cè)分叉、延伸。

對(duì)耳輪上腳：對(duì)耳輪向上的分叉；

對(duì)耳輪下腳：對(duì)耳輪向下的分叉，對(duì)耳輪下腳整體較銳利；

三角窩：對(duì)耳輪上下腳之間形成的凹陷結(jié)構(gòu)成為三角窩；

耳舟：為耳輪與對(duì)耳輪之間形成的長(zhǎng)梯形凹陷，下窄上寬；

耳甲：對(duì)耳輪前內(nèi)方形成的較大的凹陷，自對(duì)耳輪向下緩慢過(guò)渡至耳甲底部，而后于乳突平面水平向下內(nèi)方延伸至外耳道口；耳甲被耳輪腳分為上部的耳甲艇和下部的耳甲腔兩部分；

耳甲艇：耳輪腳以上的耳甲部；

耳甲腔：耳輪腳以下的耳甲部；

耳屏：耳甲腔最前方為外耳道口，其正前方有一隆起稱(chēng)為耳屏，耳屏位于耳輪腳與耳垂上部之間；

對(duì)耳屏：在對(duì)耳輪的前下端與耳屏相對(duì)處可見(jiàn)一隆起稱(chēng)為對(duì)耳屏；

耳垂：耳廓的最下端無(wú)軟骨的柔軟的皮垂，內(nèi)無(wú)軟骨，由皮膚和富含結(jié)締組織及脂肪組織組成；

屏上切跡：在耳屏上緣與耳輪腳之間有一略凹陷的區(qū)域稱(chēng)為耳屏上切跡；

屏間切跡：耳屏與對(duì)耳屏之間形成一凹陷，又稱(chēng)為耳屏切跡；

輪屏切跡：對(duì)耳輪與對(duì)耳屏之間的凹陷。

耳廓損傷可由交通事故所致的嚴(yán)重挫裂傷、毆斗所致的咬傷、切割傷、撕裂傷、穿透?jìng)约岸獰隣C傷或化學(xué)燒傷等造成，無(wú)論是損傷程度還是傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)中，均可遇到耳廓缺損或畸形。新修訂的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定：5.2.2 k)耳廓離斷、缺損或攣縮畸形累計(jì)相當(dāng)于一耳廓面積50%以上為重傷二級(jí)；5.2.3 j)耳廓離斷、缺損或攣縮畸形累計(jì)相當(dāng)于一耳廓30%以上為輕傷一級(jí)；5.2.4 m)耳廓離斷、缺損或攣縮畸形 累計(jì)相當(dāng)于一耳廓15%以上為輕傷二級(jí)；5.2.4 l)耳廓?jiǎng)?chuàng)口或瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)6.0cm以上為輕傷二級(jí)；5.2.5 f)耳廓?jiǎng)?chuàng)為輕微傷。耳廓缺損或畸形一般常用體視學(xué)法、計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算法、實(shí)際測(cè)量法、印跡法、比例攝影法等進(jìn)行測(cè)量計(jì)算。但因耳廓形狀復(fù)雜而不規(guī)則，表面凹凸不平，一般不易十分準(zhǔn)確的測(cè)量計(jì)算出耳廓缺損或畸形的百分比，因此，筆者建議用耳廓的體表標(biāo)志作為“點(diǎn)”，把耳廓分成10等分，缺損或畸形達(dá)到某一點(diǎn)即可確定耳廓缺損的百分比，同時(shí)可與其他測(cè)算方法相互印證，以提高測(cè)算的準(zhǔn)確率。

因?yàn)槿梭w容貌五官的差異，個(gè)體耳廓的大小、形態(tài)、各部分比例等各不相同，一般耳輪約占一耳的27﹪；耳舟約占一耳的16﹪；對(duì)耳輪約占一耳的11﹪；三角窩約占一耳的7﹪；對(duì)耳屏約占一耳的7﹪；耳甲庭約占一耳的4﹪；耳甲腔約占一耳的13﹪；外耳門(mén)約占一耳的1﹪；耳屏約占一耳的5﹪；耳垂約占一耳的8﹪。

如果耳廓缺損或畸形從水平位測(cè)算，換言之耳廓若呈橫行缺損或畸形，若達(dá)到下述部位，其相應(yīng)的百分比為：缺損或畸形達(dá)對(duì)耳輪上腳與耳輪上部下緣連線(xiàn)的中點(diǎn)，約可達(dá)10%；缺損或畸形達(dá)對(duì)耳輪上腳與對(duì)耳輪下腳的中點(diǎn)，約可達(dá)20%；缺損或畸形達(dá)上下對(duì)耳輪腳形成的三角窩的底邊，約可達(dá)30%；缺損或畸形達(dá)耳甲庭垂直線(xiàn)中點(diǎn)，約可達(dá)40%；缺損或畸形達(dá)耳輪腳下緣，約可達(dá)50%。

缺損或畸形達(dá)耳屏中部水平，約可達(dá)60%；缺損或畸形達(dá)對(duì)耳屏上緣最高點(diǎn)，約可達(dá)70%；缺損或畸形達(dá)耳屏間切跡最低點(diǎn)，約可達(dá)80%；缺損或畸形達(dá)耳垂上緣起始部，約可達(dá)90%；一側(cè)耳垂全部缺損或嚴(yán)重畸形，約占一耳的10%；

如果耳廓缺損或畸形從垂直位測(cè)算，或者說(shuō)耳廓若呈縱行缺損或畸形，若達(dá)到下述部位，其相應(yīng)的百分比為：自對(duì)耳輪外側(cè)緣所作的垂線(xiàn)，約可達(dá)一耳的10%以上；耳廓的達(dá)爾文結(jié)節(jié)向下所作的垂線(xiàn)，約可達(dá)一耳的20%以上；對(duì)耳輪與對(duì)耳屏交界處向下所作的垂線(xiàn)，約可達(dá)一耳的30%以上；耳輪與耳垂交界處向下所作的垂線(xiàn)，約可達(dá)一耳的40%以上；耳輪上緣中點(diǎn)或?qū)Χ喩夏_最高點(diǎn)向下所作的垂線(xiàn)，約可達(dá)一耳的50%以上；對(duì)耳輪上腳起點(diǎn)或耳屏后緣向下所作的垂線(xiàn)，約可達(dá)一耳的60%以上；耳屏間切跡或向下所作的垂線(xiàn)，約可達(dá)一耳的70%以上；通過(guò)耳輪前部?jī)?nèi)側(cè)緣的垂線(xiàn)，約可達(dá)一耳的80%以上。

[1]<系統(tǒng)解剖學(xué)>全國(guó)高等學(xué)校教材[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.3.

D919

A

2095-4379-(2017)34-0112-02

吳琪(1991-)，女，任職于浙江千麥司法鑒定中心;何建偉(1991-)，男，任職于浙江千麥司法鑒定中心;高運(yùn)申(1958-)，男，任職于北京博大司法那鑒定所。