洪流

摘要：本文旨在系統(tǒng)總結(jié)北京按摩醫(yī)院齊鴻主任醫(yī)師治療骶髂關(guān)節(jié)半脫位引發(fā)梨狀肌疼痛的特色手法——按動療法。分別從“以按治痛”和“以動治動”兩方面介紹了其操作手法，并從按動療法、骶髂關(guān)節(jié)半脫位與梨狀肌疼痛的相關(guān)性、骶髂關(guān)節(jié)的“微動”與“易動”等方面進行了討論。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；齊鴻；骶髂關(guān)節(jié)半脫位；按動療法；推拿

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.030

中圖分類號：R274.94 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）01-0119-02

QI Hongs Experience in Treating Piriformis Pain Caused by Subluxation of Sacroiliac Joint by Using Pressing Therapy HONG Liu （Beijing Massage Hospital， Beijing 100035， China）

Abstract： This article aims to conclude the pressing therapy of QI Hong， chief physician in Beijing Massage Hospital. It introduced the therapy from the two aspects of “treating pain with pressing” and “treating dislocation with moving”. It also discussed pressing therapy， the correlation of subluxation of sacroiliac joint and piriformis pain， and “micro” and “mobile” of sacroiliac joints.

Key words： experience of famous doctors； QI Hong； subluxation of sacroiliac joint； pressing therapy； Tuina

骶髂關(guān)節(jié)半脫位常引發(fā)梨狀肌疼痛，嚴(yán)重時還會出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛、翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難、伴跛行等。臨床上，彎腰久勞、久坐姿勢不良、身體肥胖引起骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛而造成骶髂關(guān)節(jié)半脫位，久之牽拉梨狀肌，導(dǎo)致梨狀肌緊張痙攣而疼痛。本病臨床誤診率較高，易與梨狀肌綜合征相混淆，尤其在出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時，常診斷為梨狀肌綜合征。兩者都表現(xiàn)梨狀肌疼痛，也有坐骨神經(jīng)痛癥狀。但本病乃骶髂關(guān)節(jié)半脫位而導(dǎo)致梨狀肌緊張痙攣，無急性充血、水腫、粘連，梨狀肌間隙不狹窄，梨狀肌緊張試驗常為陰性，“4”字試驗常為陽性。而梨狀肌綜合征是因梨狀肌損傷，大部分患者有外傷史，如閃、扭、跨越、肩扛重物下蹲、負(fù)重行走及受涼等。本院齊鴻主任醫(yī)師從事推拿工作30余年，在總結(jié)前輩按動療法理論基礎(chǔ)上，提出“以按治痛，以動治動”的治療思想，通過按法與動法相結(jié)合，一方面舒筋通脈，解痙止痛以治筋，另一方面矯正骨關(guān)節(jié)錯縫以正骨，從而達到骨正筋舒的目的。筆者有幸跟隨齊師學(xué)習(xí)3年，獲益匪淺?，F(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。

1 治療經(jīng)驗

1.1 手法操作

1.1.1 以按治痛 按壓法是臨床針對軟組織疼痛最常用的手法。醫(yī)者治療時需細(xì)心尋找，感知痛點處與其他部位的不同，通過詢問患者而確定痛點。治療時，醫(yī)者肘部著力壓實于痛點上，切勿滑動。根據(jù)痛點部位不同，患者采用俯臥或側(cè)臥位，以便于醫(yī)者操作。醫(yī)者根據(jù)需要而調(diào)整患者姿勢，讓痛點充分暴露，使按壓更加準(zhǔn)確。

用肘部按壓吸定于患者腰骶關(guān)節(jié)兩側(cè)、髂后上棘內(nèi)緣、梨狀肌體表投影處、下肢后側(cè)坐骨神經(jīng)走行區(qū)域及其他部位痛點，按壓吸定后垂直于肌肉韌帶等軟組織的走行方向進行輕微晃動，反復(fù)施術(shù)3～5遍，以起到舒筋通脈、解痙止痛的作用。

1.1.2 以動治動 骨不正則筋緊張，出現(xiàn)疼痛，此時當(dāng)與動法相結(jié)合，矯正骶髂關(guān)節(jié)位置異常，改善活動受限；另外，治療前后需觀察活動恢復(fù)情況，并與健側(cè)對比以驗證療效。

1.1.2.1 托膝按髂法 患者取俯臥位，醫(yī)者立于患者健側(cè)，一手掌按壓在患側(cè)髂后上棘外緣，另一手托住患側(cè)膝部使髖關(guān)節(jié)處于后伸位，讓骨盆離開床面。感知患者臀部放松時，醫(yī)者托膝之手用力上拉，按髂之手順勢下壓，使髂后上棘向前旋轉(zhuǎn)。對體型壯碩的患者，也可請一助手雙手托起患側(cè)膝部使其后伸，醫(yī)者雙手疊掌按于患側(cè)髂后上棘外緣，兩人協(xié)同用力，連續(xù)向下按壓1～9次，復(fù)位即止。

1.1.2.2 床邊復(fù)位法 患者取仰臥位，囑其身體靠近患側(cè)床邊，臀部放在床外，讓該側(cè)腿在床邊自然下垂。醫(yī)者立于患側(cè)，使患者健側(cè)下肢屈髖屈膝貼于胸前，醫(yī)者用腋下固定其膝關(guān)節(jié)，另一手掌按壓于患側(cè)下肢，使髖后伸。然后醫(yī)者身體下壓，雙上肢協(xié)同用力，健側(cè)為固定力，患側(cè)為下壓力，使骨盆前后扭轉(zhuǎn)矯正患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位。此法首先要講求安全性，在床邊保護好患者，避免患者意外掉落床下。

本法的特點是雙側(cè)固定復(fù)位，增強了穩(wěn)定性。另外，使患者關(guān)節(jié)活動幅度增大，復(fù)位力量強，適用于體型壯碩或肥胖者。

1.2 典型病例

患者，女，52歲，退休。初診日期：2014年10月9日。2月前因長時間彎腰勞動，出現(xiàn)左臀部疼痛，下肢前外側(cè)隱痛，自貼膏藥后緩解。3 d前因提重物后疼痛加重，行走困難。用貼膏藥及熱敷后未見改善。查體：跛行步態(tài)，左側(cè)臀部及下肢前外側(cè)肌肉緊張，梨狀肌上有明顯壓痛，左側(cè)髂后上棘處亦有壓痛。腰部活動度：前屈90°，后伸10°，左側(cè)屈30°，右側(cè)屈20°，左右旋轉(zhuǎn)各30°；俯臥時左側(cè)髂后上棘高于右側(cè)髂后上棘，左下肢比右下肢短1 cm；直腿抬高試驗雙側(cè)均70°，梨狀肌緊張試驗陰性，“4”字試驗陽性。骨盆X片檢查未見異常。診斷：左骶髂關(guān)節(jié)半脫位。治療：采用上述手法治療1次后，患者疼痛減輕，步態(tài)改善，腰椎活動度增大，雙下肢等長，“4”字試驗外展角度增大；再經(jīng)4次治療后，患者疼痛癥狀消失，行走自如，腰椎活動度正常，“4”字試驗陰性。

2 討論

2.1 按動療法

筋傷病患者通常表現(xiàn)出兩大癥狀，即疼痛和活動受限。據(jù)此，齊師提出“以按治痛，以動治動”治療思想?！耙园粗瓮础睆娬{(diào)了推拿手法中按的作用，在所有手法中按法相對靜止，凸顯了靜止手法的作用特點——舒筋通脈、解痙止痛。《素問·舉痛論篇》云：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！闭f明按法對疼痛有很好的抑制作用?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》載：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣……其患可愈。”取按法通經(jīng)氣之效，使之通則不痛。肘按時輕晃針對痛點治療。①靜止持續(xù)按壓易使患者肌肉緊張，產(chǎn)生對抗力。輔以輕微晃動，可起到脈沖作用，使患者肌肉放松。②以動助力，即通過晃動使按壓力更滲透。③使醫(yī)者自身放松，此法省力持久，醫(yī)者亦不易疲勞。按法治療要強調(diào)點的作用，對病點的把握，包括痛點、反應(yīng)點或阿是穴的尋找，感知與其他部位或正常穴位的不同，總結(jié)出最佳的施術(shù)方案。在治療筋傷中可發(fā)現(xiàn)，多數(shù)疾病的痛點就是病點，即病灶所在部位，在此處使用按法可起到很好的鎮(zhèn)痛作用。

“以動治動”是指患者關(guān)節(jié)活動受限，通過動法改善其各部位關(guān)節(jié)活動，恢復(fù)正常的活動度。動法屬于運動類手法，包括扳動、松動、拔伸、搖動。在扳法操作中，不強求彈響，若無彈響且手法操作正確，也有松解關(guān)節(jié)周圍軟組織的作用。扳法可使患者關(guān)節(jié)活動功能改善，增大活動度。就本病而言，動法復(fù)位是治療的關(guān)鍵。若僅針對梨狀肌疼痛治療，忽略了骶髂關(guān)節(jié)半脫位，則易出現(xiàn)疼痛緩解后復(fù)發(fā)而久治不愈的情況。

2.2 骶髂關(guān)節(jié)半脫位與梨狀肌疼痛的相關(guān)性

骶髂關(guān)節(jié)半脫位且長時間牽拉梨狀肌是導(dǎo)致其疼痛的主要原因。本病多為長期積累慢性發(fā)作。髖關(guān)節(jié)與骶髂關(guān)節(jié)相比，髖關(guān)節(jié)靈活屬于相對動點，骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定屬于相對靜點，髖關(guān)節(jié)處股骨大轉(zhuǎn)子位置改變后易自動回位，而骶髂關(guān)節(jié)半脫位后則不易回位。根據(jù)梨狀肌起點與止點解剖位置關(guān)系分析，當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)半脫位，髂骨后旋，骶骨前傾，骶骨相對股骨大轉(zhuǎn)子向后上移，第2、3、4骶椎前面與股骨大轉(zhuǎn)子的距離增大，梨狀肌長時間被拉伸，進而緊張痙攣，引發(fā)疼痛。

2.3 骶髂關(guān)節(jié)的“微動”與“易動”

骶髂關(guān)節(jié)屬“微動關(guān)節(jié)”，由其自身的骨性結(jié)構(gòu)及其周圍的韌帶、肌肉提供靜力性和動力性穩(wěn)定。近代通過電腦脊椎運動測定儀及步態(tài)分析儀對骨盆的動態(tài)觀測，發(fā)現(xiàn)在呼吸、步行等活動時，存在骶髂關(guān)節(jié)多軸線的協(xié)調(diào)活動，因而使身體活動更加省力和靈活。齊師結(jié)合多年臨床觀察，認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)屬于“易動關(guān)節(jié)”。骶髂關(guān)節(jié)所處的運動解剖位置決定其易動的特點。該關(guān)節(jié)位于人體力學(xué)平衡中點處，當(dāng)人體仰躺于平衡木上時，正好是髂后上棘處著力，此時該部位上下方的重量近乎相等。無論站位或坐位，人體上半身的重量都壓在骶髂關(guān)節(jié)上，受到了相應(yīng)應(yīng)力，且解剖學(xué)姿勢時，骶髂關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)不在一條垂直線上，骶髂關(guān)節(jié)在后上方，髖關(guān)節(jié)在前下方，在重力影響下兩關(guān)節(jié)之間形成了交錯力，并使骨盆后旋，當(dāng)患者骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，加之有外力作用時，就容易發(fā)生半脫位。此即骶髂關(guān)節(jié)易動且易向后半脫位的生物力學(xué)依據(jù)。

（收稿日期：2016-02-25）

（修回日期：2016-10-09；編輯：梅智勝）