以前曾經(jīng)寫過一些以惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、進食差等消化系統(tǒng)疾病癥狀首發(fā)就診的病人，最后的診斷卻不是消化系統(tǒng)疾病，現(xiàn)在，再次發(fā)送一些類似的病例，希望能給大家的工作帶來一些提示。

病例一 肺癌

患者女性，52 歲，因“間斷惡心，嘔吐兩個月，加重兩天”就診。

患者于來診前兩個月，開始出現(xiàn)間斷惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，不伴有嘔血，無明顯反酸，無腹瀉，間斷口服奧美拉唑，硫糖鋁等藥物，病情緩解不佳，兩天前出現(xiàn)并且加重，自覺周身乏力來診，來診完善胃鏡檢查，提示慢性萎縮性胃炎。檢查發(fā)現(xiàn)血鈉僅有 118 mmol/L，給予對癥抑酸，抗炎，補液治療三天，惡心嘔吐稍有好轉(zhuǎn)，但化驗血鈉不升，最高僅 122 mmol/L。

患者有慢性胃炎，可以解釋惡心嘔吐癥狀，但是，并沒有合并腹瀉，嘔吐物量也不多，為什么血鈉如此之低？患者平時進食尚可，也進行了補液治療，為什么血鈉仍然不能恢復(fù)正常？早期的惡心嘔吐、腹瀉，考慮胃腸炎，為什么常規(guī)的對癥治療無效？

病情分析

低血鈉不能解釋，于是完善全身相關(guān)輔助檢查，胸片見右上縱膈增寬，行胸部 CT，診斷為左側(cè)支氣管肺癌，轉(zhuǎn)入胸外科手術(shù)治療。

患者首發(fā)癥狀，間斷惡心嘔吐，并且對癥治療效果不佳，不一定為其慢性胃炎所引起，反倒可能是其肺癌引起的低鈉血癥所導(dǎo)致，有部分肺癌患者其首發(fā)表現(xiàn)可以為低鈉血癥，有時可以是肺癌的唯一首發(fā)表現(xiàn)。

患者以惡心嘔吐等消化系統(tǒng)病變癥狀首發(fā)，胃鏡結(jié)果也支持消化系統(tǒng)疾病，但其化驗異常，治療緩解不佳，不能單純用消化系統(tǒng)疾病解釋，應(yīng)該及時開闊思路，尋找其他原因。

病例二 甲亢

患者女，56 歲，因惡心嘔吐十天余為主訴就診。十天前無明顯誘因，出現(xiàn)惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，無嘔血、黑便，檢查提示 ALT 及 AST 升高，彩超示脂肪肝。行胃鏡檢查，提示十二指腸潰瘍。給予抑酸、谷胱甘肽保肝、補液對癥治療數(shù)天，效果不佳，仍有惡心，嘔吐，復(fù)查肝功能 AST 及 ALT 均較前升高。

查看患者病志，針對潰瘍和脂肪肝的治療都已經(jīng)進行，并且，查腹部 CT，仍然只有脂肪肝，可以除外胰腺炎，膽囊炎等常見消化系統(tǒng)疾病。行肝炎病毒標志物檢查，除外急性肝炎。

為什么常規(guī)的消化系統(tǒng)治療無效？

病情分析

針對惡心嘔吐癥狀的檢查和治療有些陷入僵局，必須另辟蹊徑。于是，醫(yī)生對患者進行仔細全面查體，發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺二度腫大，于是，完善甲狀腺超聲和甲狀腺功能檢查。甲狀腺功能提示 T3、T4 均明顯升高，TSH 下降，超聲提示甲狀腺腫大，血流豐富，甲狀腺結(jié)節(jié)。診斷為甲狀腺功能亢進。

甲亢可以以惡心，嘔吐等癥狀為首發(fā)，而常見的易怒、勞累等癥狀并不明顯。甲亢可引起胃腸功能紊亂，從而引起惡心嘔吐，并且合并有低鉀血癥，減弱了腸道平滑肌作用，以致產(chǎn)生惡心嘔吐癥狀。

病例三 腎上腺皮質(zhì)功能減低

患者女，70 歲，因間斷惡心嘔吐三年余，加重伴周身乏力 2 天就診。三年前無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性嘔吐，無嘔血、黑便，進食后加重，自覺周身無力。多次就診于各醫(yī)院消化科，均無特殊發(fā)現(xiàn)。近日再次出現(xiàn)上述癥狀，嘔吐明顯，無法進食、水，乏力明顯，不能活動。

查體：體溫 36.8℃，心率 79 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血壓 95/55 mmHg。神志清，精神差，脫水貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)大致正常。仍然考慮功能性嘔吐，給予抑酸，補液對癥治療。但患者仍然嘔吐，進食極差，乏力，進行性緊張。第四天開始，患者出現(xiàn)神志淡漠，嗜睡，病情危重。

病情分析

結(jié)合現(xiàn)有檢查結(jié)果，單純用功能性嘔吐無法解釋疾病，還要尋找真正的病因。

醫(yī)生再次仔細詢查體，發(fā)現(xiàn)患者存在有全身色素沉著，同時復(fù)查化驗，發(fā)現(xiàn)血鈉下降至 109 mmol/L（初查 134 mmol/L），血氯 82 mmol/L（初查 95 mmol/L），結(jié)合低鈉、低氯、精神癥狀，考慮腎上腺皮質(zhì)功能減低。

復(fù)查示 17- 羥類固醇水平明顯下降，診斷為腎上腺皮質(zhì)功能減低。給予聯(lián)合激素治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院，后隨訪未見惡心嘔吐。

診斷功能性疾病，必須非常慎重，一定要除外器質(zhì)性病變，患者病史多年，經(jīng)多次檢查，但都是僅僅圍繞消化系統(tǒng)疾病的檢查，與醫(yī)生對腎上腺皮質(zhì)功能減低的認識不足有關(guān)?；颊弑敬纬霈F(xiàn)進行性電解質(zhì)紊亂，查體發(fā)現(xiàn)色素沉著，給了醫(yī)生重新思考診斷的機會。

病例四 席漢綜合征

患者女，43 歲，因惡心嘔吐八天、加重乏力一天余就診?；颊甙颂烨斑M不潔凈食物后，出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，伴腹瀉。于當?shù)匾炙帷⒖寡?、補液對癥治療，病情改善不明顯。一天前，出現(xiàn)周身乏力，行走困難來診。

查體：血壓 95/65 mmHg，心率 70 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，腹軟，無明顯壓痛，腸鳴音正常。血鈉 119 mmol/L，補充診斷電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥。給予繼續(xù)補液，對癥支持治療，完善腹部超聲及 CT 檢查，無明顯異常。經(jīng)上述治療 4 天，患者一般狀態(tài)稍有好轉(zhuǎn)，但仍間斷惡心嘔吐，血鈉升至 126 mmol/L，持續(xù)高滲鹽水補液及經(jīng)口進食，血鈉無法繼續(xù)上升。

病情分析

醫(yī)生仔細詢問病史和既往史發(fā)現(xiàn)，患者 43 歲，已絕經(jīng)。19 年前曾有產(chǎn)后大出血病史，考慮席漢氏綜合征，立刻行相關(guān)激素檢查及婦科超聲檢查。結(jié)果示，雌激素、孕激素、睪酮均降低，T3、T4 均降低，彩超發(fā)現(xiàn)子宮萎縮，卵巢變小，無卵泡發(fā)育，診斷席漢綜合征。給予補充激素及甲狀腺激素治療，患者病情好轉(zhuǎn)，隨訪無復(fù)發(fā)。

來源：丁香園