劉怡

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們越來越注重自己的健康問題，社會(huì)醫(yī)療保障體系也在不斷地完善和發(fā)展：享受參保的對(duì)象從最初的行政亊業(yè)和國企職工發(fā)展到如今的社會(huì)全履蓋，醫(yī)保項(xiàng)目由單純的門診和住院費(fèi)用發(fā)展到包括門診特定病種和門診統(tǒng)籌等多方面，醫(yī)保費(fèi)用也由單純的屬地報(bào)銷發(fā)展到市級(jí)及省級(jí)統(tǒng)籌。但同時(shí)隨之帶來的的就是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中出現(xiàn)了一些管理上的問題。本文將從醫(yī)保制度下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理問題入手，重點(diǎn)探討費(fèi)用方面的問題，并給出相應(yīng)的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 費(fèi)用管理 問題

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了逐漸變革逐漸完善的過程，剛剛建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度之初，參保對(duì)象僅涵蓋城市職工，大多數(shù)人的醫(yī)療費(fèi)用問題并未得到解決。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，而看病難、看病貴這樣的問題日益凸顯，作為社會(huì)穩(wěn)定器的社會(huì)保障體系相對(duì)落后的情況下，我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革和完美，覆蓋面不斷擴(kuò)大，目前基本上已將社會(huì)公民全部納入醫(yī)保體系。

但是隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷深化，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量也迅速增加。但由于這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)良莠不齊，在實(shí)際工作中逐漸暴露出種種問題。而如何高效、規(guī)范地管理這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，維護(hù)人們的基本醫(yī)療保障的權(quán)利，成為當(dāng)前急需解決的問題。當(dāng)然完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理要從發(fā)現(xiàn)問題著手：

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理存在的問題

（一）選擇標(biāo)準(zhǔn)過于籠統(tǒng)，未合理設(shè)計(jì)和選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

首先是地理位置方面。人們在就醫(yī)時(shí)，通常會(huì)遵循就近原則，選擇距離自己最近的一間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病的治療。因此基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最理想的狀態(tài)應(yīng)是按人口和地理平均分布。但實(shí)際上，由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目追求最大利潤導(dǎo)致其分布很不均的情況，例如在城市中繁榮地區(qū)密布了大大小小許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在偏遠(yuǎn)的小村莊可能距離村莊最近的醫(yī)院有數(shù)十公里的距離。由于不合理的分布密度，一方面使得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的市場競爭失去了原有的促進(jìn)效果，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，也容易導(dǎo)致彼此之間的惡性競爭；另一方面使得參保人由于距離問題無法得到便利的醫(yī)療診治，基本醫(yī)療的保障作用無法得到充分體現(xiàn)。

其次是質(zhì)量方面。目前大部分地區(qū)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇指標(biāo)并不明確，針對(duì)不同類型、不同規(guī)模的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有專門的選擇標(biāo)準(zhǔn)，都是籠統(tǒng)概括。因此容易出現(xiàn)渾水摸魚的現(xiàn)象，即實(shí)際醫(yī)療水準(zhǔn)較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在模糊的選擇標(biāo)準(zhǔn)下，通過打擦邊球的方式勉強(qiáng)通過測評(píng)，成為了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但實(shí)際上，水平不夠的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供令人滿意的服務(wù)質(zhì)量，甚至可能出現(xiàn)為得到更多的醫(yī)保資金而采取不合規(guī)的手段，從而影響了社會(huì)醫(yī)保的健康發(fā)展。

（二）考核指標(biāo)不夠科學(xué)，未能真正實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核效果

目前與龐大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量相對(duì)應(yīng)的是多年不變的醫(yī)保管理人員數(shù)量，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核往往是力不從心，遵循的考核制度通常也是多年以前的，只是做些微調(diào)。不夠完善和細(xì)致的考核體系已無法適應(yīng)目前迅速發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保障水平，其中最突出的就是考核指標(biāo)設(shè)置不夠科學(xué)。首先是對(duì)于不同類型、不同規(guī)模的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)有相對(duì)應(yīng)的考核細(xì)則，而不是一概而論；其次是當(dāng)前的考核指標(biāo)更多側(cè)重于醫(yī)療費(fèi)用的管理，卻將關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核放在了次要位置，并且對(duì)于復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)板塊，考核細(xì)則中并沒有利用現(xiàn)代化的信息手段按照更加專業(yè)和細(xì)致的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀量化，從而無法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際質(zhì)量進(jìn)行把控，只有當(dāng)醫(yī)患矛盾出現(xiàn)，具體的醫(yī)療服務(wù)問題才會(huì)浮出水面，相反，由于考核松動(dòng)，導(dǎo)致醫(yī)患之間的矛盾和問題更加是層出不窮。因此這種流于表面的考核并不能真正對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生約束力，更加無法成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力，也就失去了考核本身的意義。

（三）市場化作用較小，未能真正實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我完善

醫(yī)療機(jī)構(gòu)被指定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，需要簽訂“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”，這種協(xié)議本質(zhì)上是管理部門進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理時(shí)能夠有法可依，但這種協(xié)議大多沒有明確的退出條款，就是說當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降時(shí)，并沒有被剔除出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單的風(fēng)險(xiǎn)，這些機(jī)構(gòu)也沒有自我完善的動(dòng)力。

當(dāng)前，由于選擇機(jī)制的缺失，導(dǎo)致我國的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不均，人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求也不能得到很好的滿足；由于考核機(jī)制缺失，導(dǎo)致我國的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量參差不齊，人們對(duì)此也怨聲載道。加之市場化的作用被服務(wù)協(xié)議局限，政府對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理過于粗放，無法真正以人們的需求為出發(fā)點(diǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更新，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步深化和完善。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理存在的問題

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分追逐經(jīng)濟(jì)收益

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度落地的重要角色，是具有公益性和福利性的，但同時(shí)它也是市場經(jīng)濟(jì)中的一員，也需要參與市場競爭，因此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀取更多的商業(yè)利益，就可能出現(xiàn)亂收費(fèi)的現(xiàn)象。為了維持自己的日常運(yùn)營以及賺取更多的利潤，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過濫開藥、賣高價(jià)藥等方式去獲取更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。除此之外，小病當(dāng)做大病治療，小小感冒需要掛數(shù)罐吊瓶，單純咳嗽、發(fā)燒被住院等等，這些沒有必要的診療也成為了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐經(jīng)濟(jì)利益的工具。目前在藥品零差價(jià)的前提下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“小病大治”的現(xiàn)象雖有所好轉(zhuǎn)，但仍不容樂觀。而這些現(xiàn)象的存在，不僅增加了國家對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，更重要的容易惡化醫(yī)患之間本就脆弱的關(guān)系。

（二）價(jià)格過于混亂的醫(yī)療服務(wù)市場

由于藥品來源沒有得到統(tǒng)一的管理，藥品市場并沒有完善的、與時(shí)俱進(jìn)不斷更新的統(tǒng)一價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，因此不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一藥品可能有著不同進(jìn)貨價(jià)。同時(shí)，在完成藥品進(jìn)貨后，各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)藥品進(jìn)行二次定價(jià)，而由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，國家對(duì)此并不能有效管理，以至于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的二次定價(jià)愈發(fā)不合理，患者能被迫接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給出的虛高價(jià)格，而最終虛高的絕大部分由醫(yī)保基金承擔(dān)。由于醫(yī)療價(jià)格的不斷上升，醫(yī)?；鹬С鲋鹉甏蠓岣撸罩胶獾木置嬉阎鸩奖淮蚱?。

三、提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理水平的相關(guān)建議

（一）深化醫(yī)療服務(wù)市場的價(jià)格管理，從源頭減少藥價(jià)虛高的可能性

為解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理方面的問題，首先需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場的價(jià)格進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià)，并且能夠隨著新藥的問世對(duì)現(xiàn)有的價(jià)格名目進(jìn)行實(shí)時(shí)更新，讓整個(gè)市場在統(tǒng)一定價(jià)的前提下有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制，明文規(guī)定各項(xiàng)指標(biāo)

首先是選擇機(jī)制，在進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇時(shí)要先進(jìn)行實(shí)地的考察和調(diào)研，以人們醫(yī)療衛(wèi)生需求為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布能夠更加合理，兼顧不同區(qū)域的人；同時(shí)對(duì)于不同類型、規(guī)模的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)專門的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，不能籠統(tǒng)地一概而論。其次是考核機(jī)制，邀請(qǐng)專家學(xué)者參與具體考核標(biāo)準(zhǔn)的制定，確保將復(fù)雜的醫(yī)療過程進(jìn)行全面細(xì)化，要從制度上約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)行中為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，以及專業(yè)的醫(yī)療過程。同時(shí)可以考慮增加激勵(lì)機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)級(jí)，對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)異的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級(jí)提升，給予更多的優(yōu)惠政策，以此來鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠合理收費(fèi)、盡心為患者服務(wù)。

（三）嚴(yán)格管理，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勝劣汰

受市場化影響的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易過分追逐商業(yè)利益，同樣，可以利用市場化這把雙刃劍，通過人們自主選擇和評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)勝劣汰。被市場競爭推擠到邊緣的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府相關(guān)部門要及時(shí)將其淘汰，或重新編制各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布位置，同時(shí)給予高質(zhì)量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為廣闊的市場空間，鼓勵(lì)其發(fā)展。通過嚴(yán)格管理，結(jié)合市場化機(jī)制，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競爭，從而提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的服務(wù)水平，切實(shí)維護(hù)廣大人民的社會(huì)醫(yī)療保障權(quán)利。

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