鐘大奎+呂敏

【摘 要】 目的 比較微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎洗術(shù)與內(nèi)科保守治療小量殼核出血的臨床療效。方法 選取高血壓性殼核出血，出血量在20-30ml的患者49例，采用NHISS及ADL對兩組患者治療前及治療4周的神經(jīng)功能缺損及日常生活自理能力進(jìn)行評分。結(jié)果 微創(chuàng)治療組與藥物治療組患者，在治療前神經(jīng)功能缺損差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在治療后2組的神經(jīng)功能及日常生活能力均有明顯改善（P<0.05），微創(chuàng)組神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力恢復(fù)明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)是治療高血壓殼核出血的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng) 顱內(nèi)血腫碎吸術(shù) 腦出血 臨床療效

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有三高的特點，即高發(fā)病率、高致殘率和高致死率；腦出血中常見的出血部位就是殼核，占高血壓性腦出血的50～70%[1]。由于殼核的解剖原因，出血后血腫對內(nèi)囊的壓迫，導(dǎo)致出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等神經(jīng)功能的缺損。為此，我們將出血量在20ml～30ml的殼核出血患者，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)和保守治療進(jìn)行療效對比分析，并將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2012年9月至2015年12月入住重慶市永榮礦業(yè)公司總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的殼核出血，出血量在20ml～30ml的患者49例。出血量用Tada公式計算：[π/6×血腫長度（cm）×血腫寬度（cm）×血腫高度（cm）。兩組患者在性別、年齡、出血量、發(fā)病至治療干預(yù)的時間窗、術(shù)前神經(jīng)功能的評定等比較，無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷均符合高血壓性腦出血的標(biāo)準(zhǔn)；（2）出血均在殼核，且未破入腦室；（3）出血量經(jīng)Tada公式計算在20ml～30ml之間；（4）患側(cè)肢體的肌力在Ⅲ級以下。（5）告知治療方案，并同意手術(shù)，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除患有血液性疾病的，如出、凝血功能障礙者；（2）高度懷疑動脈瘤、血管畸形、瘤卒中等；（3）基礎(chǔ)疾病多不能耐受手術(shù)或者有其他手術(shù)的禁忌癥的。

1.3 治療方法

對照組及微創(chuàng)組均予以常規(guī)的藥物基礎(chǔ)治療，包括鎮(zhèn)靜、止血、脫水、降顱壓、控制血壓和防治各種并發(fā)癥等治療。微創(chuàng)組根據(jù)CT片進(jìn)行血腫體表的立體畫線定位法鉆孔[3]，并選擇合適的穿刺針，避開重要的血管進(jìn)行穿刺，首次抽出血腫的1/3～1/2，然后每日2次注射尿激酶2～4萬單位，夾閉2小時候開放，血腫清除超過90%拔針。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）血腫吸收的時間；（2）采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分National Institutes of Health Stroke Survey NIHSS評定4周后的神經(jīng)功能；（3）采用日常生活能力評定量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評定4周后日常生活能力。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除情況

微創(chuàng)穿刺治療能有效清除血腫，術(shù)后復(fù)查CT見血腫明顯縮小，且未增加再出血風(fēng)險。患者總體血腫吸收時間明顯縮短（見表2）。無死亡病例。

2.2 NIHSS評分

入組的患者整體表現(xiàn)為意識障礙相對較輕，肢體功能障礙相對較重，該類患者對肢體功能的康復(fù)需要更高，治療企圖更明顯。微創(chuàng)穿刺治療組患者肢體運動、感覺功能恢復(fù)較對照組更明顯（P<0.05）見表2，患者對治療效果更滿意，依從性更好，評價更高。

2.3 ADL評分

治療4周評價經(jīng)微創(chuàng)治療患者患肢肌力增加了（1.7±0.3）～（2.0±0.2）級；NIHSS評分與入院時及對照組比較明顯下降（見表2），從表2中可以看出，微創(chuàng)組患者生活自理能力恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明微創(chuàng)手術(shù)減少了對HICH患者的腦組織損傷，有利于患者生活自理能力的恢復(fù)。

3 討論

高血壓性腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見一種疾病，隨著人口老年化，和人們生活水平的不斷提高，高血壓性腦出血的發(fā)病率會逐年提高，它的高致殘率和高致死率給家庭和社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。腦出血的出血是一個過程，6小時后開始出現(xiàn)水腫，24小時達(dá)到高峰，持續(xù)7～10天，并繼發(fā)一系列的病理生理過程，產(chǎn)生惡性循環(huán)，導(dǎo)致神經(jīng)功能的缺損。因此，早期清除血腫，減少血腫造成的神經(jīng)功能的缺損，最大程度恢復(fù)患者神經(jīng)功能，提高生存率和生活質(zhì)量是關(guān)鍵。殼核出血非常常見，尤其是出血量在20ml～30ml之間時，我們?nèi)绾稳グ盐帐中g(shù)的時機(jī)和指征；其次手術(shù)中的一些注意事項，避免二次損傷和再出血等問題，我們結(jié)合臨床，總結(jié)出一些經(jīng)驗，供大家參考：（1）微創(chuàng)手術(shù)指征：殼核出血壓迫內(nèi)囊時患者肢體功能明顯受損，但患者意識障礙相對較輕，此時積極的神經(jīng)功能康復(fù)對患者顯得尤其重要。（2）手術(shù)時機(jī)的把握：有報道在超早期，即6小時前手術(shù)，效果更好，但大多的報道還是建議在6-24小時；（2）病例的選擇一定要排除動脈瘤、血管畸形，尤其是出血形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻的尤其小心；（3）抽吸血腫的過程中負(fù)壓不能太大，建議5ML的空針使用1～1.5ML負(fù)壓即可，避免再出血；（4）建議不要沖洗，每日注射尿激酶的生理鹽水即可，保留2小時開放，靠引流袋的負(fù)壓吸引。（5）拔針時要把穿刺針芯回納后緩慢旋轉(zhuǎn)拔針，注意沿著穿刺的反方向退出，避免2次損傷出血或者穿刺針斷裂。

參考文獻(xiàn)

[1]張維濤，王亞飛，張永兵，等. 簡易立體定向結(jié)合勾股定理治療高血壓腦出血臨床應(yīng)用. [J]中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，14（ 5）：444-446

[2]余永程，楊華榮，鄭江環(huán)，等. 微創(chuàng)治療與藥物治療高血壓腦出血的臨床分析. [J] 重慶醫(yī)學(xué)2013，42（29）：3505-3507

[3]何天勇，劉窗溪，羅 成，等. 個性化手術(shù)方法治療高血壓腦出血患者的療效及術(shù)后生活質(zhì)量的觀察， [J] 重慶醫(yī)學(xué)2013，42（35）：4249-4251.

[4]王忠誠，主編. 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M]. 第1 版. 武漢： 湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005： 868 - 869.