■文／吳奎

成都：醫(yī)保數(shù)據(jù)的挖掘?qū)嵺`

■文／吳奎

醫(yī)保數(shù)據(jù)是指醫(yī)保參與各方產(chǎn)生的數(shù)據(jù)集合，既包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類醫(yī)療服務(wù)診療數(shù)據(jù)，也包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、參保人員就醫(yī)購(gòu)藥數(shù)據(jù)。醫(yī)保數(shù)據(jù)分析挖掘就是利用現(xiàn)代信息技術(shù)和手段對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的整理，在整理的基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，并根據(jù)醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)保各方的行為進(jìn)行監(jiān)控分析和評(píng)估，為醫(yī)保制度的建立和完善提供決策支持，為醫(yī)?，F(xiàn)場(chǎng)稽核提供精準(zhǔn)靶向。因此，基于醫(yī)保數(shù)據(jù)的高效、精準(zhǔn)、全面的挖掘?qū)嵺`意義，像成都市通過(guò)深入挖掘分析醫(yī)保大數(shù)據(jù)，就實(shí)現(xiàn)了“助力醫(yī)改、醫(yī)保控費(fèi)、監(jiān)控預(yù)警、政策研判、輔助決策、精準(zhǔn)監(jiān)管”六個(gè)目標(biāo)。

數(shù)據(jù)挖掘基礎(chǔ)

建設(shè)8個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。包括藥品（中心端172322條、醫(yī)院端597434條）、診療項(xiàng)目（7724條）、醫(yī)用材料（581條）、ICD－10疾病診斷編碼（24214條）、醫(yī)用設(shè)備（102553條）、醫(yī)保醫(yī)生（85103條）、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息（972家20254個(gè)科室）和參保人員基礎(chǔ)信息庫(kù)（1328.4萬(wàn)）。確保了市級(jí)統(tǒng)籌下醫(yī)保經(jīng)辦管理數(shù)據(jù)的全面、完整、準(zhǔn)確，為深度挖掘醫(yī)保大數(shù)據(jù)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

完善數(shù)據(jù)采集技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)工作相關(guān)要求，研究制定《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)規(guī)范》，并納入醫(yī)保協(xié)議管理，持續(xù)升級(jí)醫(yī)保接口，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善院內(nèi)信息系統(tǒng)。在結(jié)算信息實(shí)時(shí)上傳的基礎(chǔ)上，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程信息定時(shí)交換、醫(yī)保業(yè)務(wù)關(guān)鍵信息實(shí)時(shí)同步的方式采集數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸?shù)囊?guī)范、完整、準(zhǔn)確，滿足醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)挖掘分析需求。

規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)指標(biāo)體系。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)行為的數(shù)據(jù)挖掘分析工作，成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心在實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)中規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)指標(biāo)體系，共設(shè)置指標(biāo)288項(xiàng),其中監(jiān)控分析與審核指標(biāo)60項(xiàng)，在線預(yù)警指標(biāo)11項(xiàng)。通過(guò)數(shù)據(jù)指標(biāo)的規(guī)范收集，開(kāi)展醫(yī)?！按髷?shù)據(jù)分析”，為實(shí)現(xiàn)宏觀上的基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)、制度運(yùn)行評(píng)估，中觀上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指標(biāo)趨勢(shì)性分析，微觀上的疑點(diǎn)篩查稽核提供了堅(jiān)實(shí)的保障。

挖掘分析內(nèi)容與技術(shù)手段

簡(jiǎn)單指標(biāo)分析。以總住院人次、總住院費(fèi)用、醫(yī)?；鹕暾?qǐng)撥付金額、次均基金申請(qǐng)撥付額、人次人頭比、次均費(fèi)用撥付、個(gè)人自付比例、住院人次人頭比、手術(shù)類型構(gòu)成比、藥占比、檢查化驗(yàn)占比、平均住院天數(shù)、單病種次均費(fèi)用等為關(guān)鍵指標(biāo)，按照“一分類、二比較、三排位”的思路，在每季、半年、每年對(duì)不同類型醫(yī)院和不同醫(yī)保支付類別情況開(kāi)展數(shù)據(jù)分析。

（1）結(jié)構(gòu)變動(dòng)度。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是一種分析費(fèi)用構(gòu)成總體特征和結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，對(duì)2013—2015年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況進(jìn)行分析，找到影響住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目。

（2）描述性統(tǒng)計(jì)分析。宏觀方面：如以今年的《參保人員住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)和醫(yī)用耗材研究——以骨外科患者為例》的數(shù)據(jù)分析來(lái)看，高價(jià)值醫(yī)用耗材對(duì)骨外科患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)和個(gè)人負(fù)擔(dān)影響較大。以限制性鋼板為例：2015年全年骨外科參保患者全自費(fèi)金額占比47%左右，而耗材費(fèi)用就占了其中的17.94%；進(jìn)一步分析耗材金額發(fā)現(xiàn)，高值耗材的占比最大，其中5000—10000元區(qū)間的就占醫(yī)用耗材費(fèi)用的35.63%。分析得出，骨外科患者人均醫(yī)療費(fèi)用是普通疾病的4倍，同時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)用耗材管理方面有待建立準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、價(jià)格管理和談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠砝?。

中觀方面：如在今年的《成都市本級(jí)醫(yī)院上半年住院指標(biāo)情況分析》中，分析了市本級(jí)管理的25家三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保基金申請(qǐng)撥付額對(duì)全市醫(yī)?；鹬С隹傄?guī)模的影響及各項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)變化情況，分析出各醫(yī)院住院總?cè)舜巍⒆≡嚎傎M(fèi)用、基金申請(qǐng)撥付額、次均基金撥付額等指標(biāo)占全市總量的百分比和增長(zhǎng)率，總結(jié)出市本級(jí)醫(yī)院虹吸效應(yīng)明顯，呈現(xiàn)出住院就診人次多、醫(yī)療總費(fèi)用高、醫(yī)保基金占用率大的“一多、一高、一大”的特點(diǎn)。

微觀方面：以全市一級(jí)醫(yī)院本院職工住院情況分析為例，對(duì)2015年數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，全市共139家一級(jí)醫(yī)院存在本院職工住院的情況，對(duì)住院人次、住院費(fèi)用進(jìn)行了單獨(dú)排名。其住院病種多以上呼吸道感染、頸腰椎病、胃炎等常見(jiàn)病、多發(fā)病為主，數(shù)據(jù)分析結(jié)合實(shí)地核查，發(fā)現(xiàn)存在多人多次虛假住院的情況。

指標(biāo)關(guān)聯(lián)分析。（1）層次分析法。探索運(yùn)用層次分析法（簡(jiǎn)稱AHP）是對(duì)醫(yī)保實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控規(guī)則和監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行深入分析，由此確定各個(gè)監(jiān)控指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，為建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)指數(shù)提供理論依據(jù)。

（2）線性回歸數(shù)學(xué)模型。根據(jù)2009—2016年全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支數(shù)據(jù)，科學(xué)運(yùn)用線性回歸數(shù)學(xué)模型，對(duì)全市“十三五期間醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)測(cè)”“十三五期間住院人次（門診特殊疾?。╊A(yù)測(cè)”“十三五期間住院費(fèi)用預(yù)測(cè)”以及門特政策研究、特藥運(yùn)行成效、大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)商保公司承辦成效、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民政策對(duì)比進(jìn)行分析研究。

（3）多元回歸分析。一是開(kāi)展住院率影響因素研究。運(yùn)用多元回歸方程，定量分析參保患者的收入水平、次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)和批準(zhǔn)床位數(shù)分別對(duì)住院率的影響，據(jù)此提出控制住院率快速上漲的意見(jiàn)建議，促使相關(guān)政策更好地發(fā)揮作用，力保基金合理有效的使用。

二是開(kāi)展器官移植抗排斥治療研究。依據(jù)2012—2015年參?；颊唛T診特殊疾病器官移植術(shù)后抗排斥醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，運(yùn)用多元線性回歸模型，分析年份、醫(yī)院級(jí)別、病人年齡及有無(wú)合并癥與病人次均醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)隨著年份的增加、醫(yī)院級(jí)別的增高、年齡的增大，次均醫(yī)療費(fèi)用呈下降趨勢(shì)，而有合并癥的病人次均醫(yī)療費(fèi)用較無(wú)合并癥的病人呈增加趨勢(shì)。

大數(shù)據(jù)模型分析。目前成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心通過(guò)大數(shù)據(jù)算法完成低關(guān)聯(lián)并發(fā)癥、異常就醫(yī)軌跡分析、同質(zhì)人群就診流向分析模型、超高費(fèi)用偵測(cè)模型、超長(zhǎng)治療時(shí)間偵測(cè)模型和過(guò)度診療偵測(cè)模型等10個(gè)數(shù)學(xué)模型研究。

（1）低關(guān)聯(lián)并發(fā)癥。利用FPGROWTH算法找出低關(guān)聯(lián)度并發(fā)癥數(shù)據(jù)群，再映射到醫(yī)院，從而找出可能存在違規(guī)診斷或虛假診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院數(shù)據(jù)真實(shí)性進(jìn)行考證。

（2）異常就醫(yī)軌跡分析。利用DBSCAN聚類算法，通過(guò)挖掘參保人員的藥店購(gòu)藥記錄和醫(yī)院就診記錄的軌跡（醫(yī)院和藥店的地理位置即經(jīng)緯度坐標(biāo)信息），找出其中的噪聲就醫(yī)點(diǎn)即為可能不真實(shí)的就診和購(gòu)藥記錄，從而挖掘出可疑人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

數(shù)據(jù)挖掘的應(yīng)用

截至目前，成都已形成各類監(jiān)控報(bào)告50余期、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)專報(bào)10余期、理論研究20余篇，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市1300余萬(wàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、9000多家兩定機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)生、21個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（未包含簡(jiǎn)陽(yáng)市）醫(yī)保行為的全過(guò)程監(jiān)管，并為現(xiàn)場(chǎng)稽核提供精準(zhǔn)靶向，提升稽核的針對(duì)性和核查能力水平。

日常監(jiān)管中的運(yùn)用。成都在醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)管中，對(duì)涉及舉報(bào)投訴、專項(xiàng)檢查等稽核項(xiàng)目，醫(yī)保大數(shù)據(jù)將分析目標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)間段內(nèi)的基金撥付數(shù)據(jù)、病員來(lái)源數(shù)據(jù)、分解住院等監(jiān)控疑點(diǎn)數(shù)據(jù)等。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常巡查，充分利用移動(dòng)稽核終端，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行情況、在院醫(yī)保病人情況、參保病員個(gè)人歷年住院情況等。截至2016年12月，全市共計(jì)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查3165家次，查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1188家，其中限期整改779家、暫停醫(yī)保撥付369家，中止服務(wù)協(xié)議37家，解除服務(wù)協(xié)議3家；開(kāi)展定點(diǎn)零售藥店檢查共計(jì)2004家次，查處違規(guī)定點(diǎn)零售藥店396家，其中限期整改259家、暫停醫(yī)保撥付10家，中止服務(wù)協(xié)議124家，解除服務(wù)協(xié)議3家。

第三方專項(xiàng)審計(jì)中的運(yùn)用。2016年在總結(jié)2015年第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所專項(xiàng)審計(jì)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的撥付情況進(jìn)行整體排序，對(duì)撥付金額排名前兩位的兩個(gè)品規(guī)的藥品、三種醫(yī)用耗材（限價(jià)材料、檢查化驗(yàn)、中醫(yī)理療三項(xiàng)中各按撥付金額排序取一項(xiàng)）進(jìn)行重點(diǎn)審計(jì)。為保證醫(yī)保數(shù)據(jù)提取時(shí)間盡量精確，避免出現(xiàn)跨期情況，數(shù)據(jù)的提取以明細(xì)發(fā)生時(shí)間為準(zhǔn)。提取數(shù)據(jù)時(shí)，除提取審計(jì)時(shí)間段內(nèi)的總體數(shù)據(jù)，一并提取重點(diǎn)項(xiàng)目的分月匯總數(shù)據(jù)，便于會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行重點(diǎn)核實(shí)。

新增醫(yī)院協(xié)議談判中的運(yùn)用。在國(guó)家取消兩定機(jī)構(gòu)行政審批以來(lái)，成都醫(yī)保部門按照“自愿申請(qǐng)、多方評(píng)估、協(xié)商簽約”的原則及“寬進(jìn)嚴(yán)管”的思路對(duì)新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議評(píng)估，對(duì)評(píng)估合格的，鼓勵(lì)與其展開(kāi)協(xié)議簽訂談判，談判內(nèi)容涉及支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議床位等。在與新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議談判過(guò)程中，依據(jù)其醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院級(jí)別、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)技護(hù)床比等，篩選全市同級(jí)、同類、同圈層醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)與其對(duì)比，在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、床位使用率、平均住院天數(shù)、人次人頭比、醫(yī)保住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用、藥占比、參?；颊邆€(gè)人支出比例、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率等具體管理指標(biāo)上展開(kāi)協(xié)商談判。大數(shù)據(jù)分析的運(yùn)用，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議簽訂談判中有理有據(jù)、數(shù)據(jù)充分、過(guò)程公正。

通過(guò)醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，2014—2016年，成都全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總住院人次增速分別為4.8%、5.8%、3.9%；總住院費(fèi)用增速分別為14.2%、12.0%、6.9%；基金申請(qǐng)撥付金額增速分別為11.8%、12.5%、5.3%；次均基金申請(qǐng)撥付金額增速分別為6.6%、6.4%、1.4%。以上四項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)表明，成都市醫(yī)保數(shù)據(jù)治理成效顯著，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)鍵指標(biāo)增速明顯放緩，醫(yī)?；疬\(yùn)行正朝著更加公平更加可持續(xù)、更加成熟更加定型的方向發(fā)展?！?/p>

作者單位：成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心