■文／蒙彤 雷艷佳

南寧：數(shù)據(jù)分析支撐醫(yī)保管理

■文／蒙彤 雷艷佳

職工醫(yī)保安全運(yùn)行

參保情況。截至2016年底，南寧市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)達(dá)到93.19 萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)10.73%。在參保人員構(gòu)成中，在職職工71.05萬(wàn)人、占總?cè)藬?shù)的76.24%，退休人員22.15萬(wàn)人、占總?cè)藬?shù)的23.76%，在職退休比為3.21∶1，比上年略有增長(zhǎng)。

基金收入。2016年，南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金總收入比上年增長(zhǎng)10.26%, 保費(fèi)收入占總醫(yī)?；鹂偸杖氲?7.62%,基金收入繼續(xù)保持較高增長(zhǎng)水平。

支出情況。2016年，南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？傎M(fèi)用較去年增長(zhǎng)11%；基金支出較去年增長(zhǎng)11%。其中，門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌較上年分別上漲21%、10%。

結(jié)存情況。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余增長(zhǎng) 4.85%；基金滾存結(jié)余增幅 18.85 %；在當(dāng)前現(xiàn)收現(xiàn)付的基金收支制度下，可以維持安全運(yùn)行。

次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)較大

2016年，南寧市城鎮(zhèn)職工住院16.28萬(wàn)人次，住院費(fèi)用20.11億元，統(tǒng)籌基金支付14.93億元。2016年住院人數(shù)較上年增長(zhǎng)6%，未出現(xiàn)因?qū)嵤┛偪囟鴮?dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮費(fèi)用支出的情況。

住院人次。2016年，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院結(jié)算16.28萬(wàn)人次，整體受益人次較去年增長(zhǎng)8907人次。增幅為6%，與去年基本持平。近兩年來(lái)住院就診人次增長(zhǎng)較為穩(wěn)定，主要原因有：一是南寧市在職工醫(yī)保費(fèi)用管理上開展了總額控制付費(fèi)方式改革，門診特殊慢性病門檻降低，未達(dá)到住院指征而住院現(xiàn)象開始得到遏制。二是參保人員仍主要集中在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,因職工未實(shí)施分級(jí)診療,各級(jí)醫(yī)院的支付比例一致，未體現(xiàn)出醫(yī)保支付的“杠桿”作用。 （見(jiàn)圖1）

住院費(fèi)用及次均住院費(fèi)用。2016年住院費(fèi)用共計(jì)20.11億元，增幅為10%，統(tǒng)籌基金支付比例為74%，近三年來(lái)住院統(tǒng)籌報(bào)銷比例基本穩(wěn)定在74%左右。

全市職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為12340元，較上年增加了495元。其中：三級(jí)A醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用為19150元，增幅4%；三級(jí)B醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用為15291元，增幅4%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用為7450元，增幅5%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用為4169元，增幅2%。（見(jiàn)圖2）

圖1 2016年南寧市城鎮(zhèn)職工住院人次及費(fèi)用占比

圖2 2016年南寧市城鎮(zhèn)職工各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用（元）

由此可見(jiàn)，南寧市次均費(fèi)用水平較高，除合理的物價(jià)上漲、醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大、新技術(shù)的應(yīng)用等原因外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在如下誤識(shí)：認(rèn)為超過(guò)總額的費(fèi)用得不到合理的補(bǔ)償，而低于總額的費(fèi)用又得不到合理的獎(jiǎng)勵(lì),為了避免超總額而“虧損”或者低總額而“吃虧”，醫(yī)院并不會(huì)在節(jié)約成本、降低次均費(fèi)用上下功夫，而可能會(huì)在平衡撥付金額和總額之間花費(fèi)心思。如醫(yī)院超總額控制指標(biāo)后，可能通過(guò)限制住院人次或者次年再結(jié)算的方式控制超指標(biāo)數(shù)量，而結(jié)余較多的醫(yī)院則通過(guò)增加住院人次達(dá)到結(jié)余10%內(nèi)指標(biāo)給予結(jié)余留用的目的，最終的結(jié)果導(dǎo)致次均費(fèi)用并沒(méi)有得到有效的降低。

對(duì)策及建議

加快單病種結(jié)算方式的開展。 一是加大對(duì)單病種結(jié)算檢查力度。目前，南寧市已開展老年性白內(nèi)障單病種結(jié)算，但2016年結(jié)算例數(shù)僅為357例（其中：職工236例，居民121例），僅占總住院人次的0.1%左右, 致使單病種結(jié)算的意義大打折扣，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大試點(diǎn)病種，發(fā)揮單病種支付的控費(fèi)優(yōu)勢(shì)。二是建立單病種結(jié)算相關(guān)配套措施。部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于對(duì)政策理解的偏差或考慮按病種付費(fèi)清算利益權(quán)衡，存在著對(duì)申報(bào)費(fèi)用人工干預(yù)的問(wèn)題，醫(yī)院可能采取診斷升級(jí)、錄入費(fèi)用時(shí)改變病種等辦法規(guī)避單病種結(jié)算。針對(duì)上述單病種申報(bào)結(jié)算還不夠規(guī)范的問(wèn)題，為加強(qiáng)事后監(jiān)督管理，需對(duì)單病種及符合單病種診斷的相關(guān)費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行分析，將出入院診斷符合率、臨床路徑變異率、再住院間隔時(shí)間、患者滿意度等納入考核指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其中不合理收費(fèi)問(wèn)題及時(shí)予以查處，從而減少漏報(bào)病例和人工干預(yù)病例等情形。三是嘗試探索按疾病診斷組（DRGs）結(jié)算模式。DRGs對(duì)醫(yī)療診斷分型、醫(yī)療信息系統(tǒng)和臨床診療規(guī)范要求很高，就南寧市醫(yī)保管理現(xiàn)狀，可以根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，按照一定比例與醫(yī)院協(xié)商，嘗試實(shí)行疾病分組DRGs預(yù)算定額支付，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用，鼓勵(lì)和支持醫(yī)院接診大病和危急重癥病人，既可以提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，同時(shí)也便于基金的風(fēng)險(xiǎn)管控。

加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生行為的監(jiān)管。一是明確醫(yī)保支出監(jiān)控重點(diǎn)。對(duì)基金支出過(guò)程中的各個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，跟蹤分析醫(yī)保費(fèi)用重點(diǎn)支出項(xiàng)目（如門診慢性病種費(fèi)用、高額醫(yī)療費(fèi)用、一次性耗材費(fèi)用、大型檢查費(fèi)用等）或者對(duì)民營(yíng)、?？频亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類監(jiān)控，充分發(fā)揮監(jiān)控系統(tǒng)的作用，實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及參保人員在就醫(yī)取藥過(guò)程中的行為。二是建立協(xié)商及聯(lián)席會(huì)議制度共同加強(qiáng)監(jiān)管。建議定期召開由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承保公司共同參與，通過(guò)案例分析、醫(yī)療費(fèi)網(wǎng)上預(yù)警稽核通報(bào)、組織現(xiàn)場(chǎng)會(huì)等形式，分析當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)趨勢(shì)、不合理費(fèi)用個(gè)案點(diǎn)評(píng)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總控指標(biāo)和住院定額指標(biāo)使用情況對(duì)比，對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)情況、單病種費(fèi)用情況等做出分析和點(diǎn)評(píng)，與醫(yī)院醫(yī)保負(fù)責(zé)人等充分溝通、橫向?qū)Ρ?，共同探討加?qiáng)醫(yī)療費(fèi)管控措施?！?/p>

作者單位：南寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局