■文／張勁妮 林承燊

福建：推進復合式付費改革

■文／張勁妮 林承燊

在醫(yī)改工作逐步向縱深推進及醫(yī)療保險工作重心向精細化管理轉變的形勢下，福建省以總額控制為切入點，深入推進付費方式改革，探索建立了總額控制下的按人頭付費、按病種付費等復合式付費方式。目前，福建全省10個統(tǒng)籌區(qū)均已出臺支付制度改革實施意見，開展以總額控制為基礎的復合式付費方式，選擇不少于100個病種開展單病種付費結算試點，從機制上引導醫(yī)療機構加強醫(yī)療服務管理，促進公立醫(yī)療機構管理機制轉變。

付費改革不離總額控制

實行基本醫(yī)療保險付費總額控制。

在福建全省范圍內開展基本醫(yī)療保險付費總額控制，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，合理確定總量并細化分解指標，實行“年初預算、按月預付，談判協(xié)商、動態(tài)考核，結余留用、超支分擔”的工作機制。一是合理確定總額控制總量。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)當年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預算收入總額，參照上年度統(tǒng)籌基金實際支出和預計支出增長情況，扣除不超過10%的風險調劑金等相關費用后，合理確定年度總額控制總量。二是細化分解總額控制指標。遵循“公開透明”的原則，根據(jù)年度總額控制總量和各定點醫(yī)療機構前3年發(fā)生的費用情況，結合同類別、同等級醫(yī)療機構的醫(yī)療費用增長率等情況，通過協(xié)商談判，科學合理確定各定點醫(yī)療機構總額控制指標。一個結算年度內，因故提供醫(yī)療服務不足一年的，總額控制指標相應折減。新確定的定點醫(yī)療機構，在定點當年實行按項目結算。定點不滿3年的醫(yī)療機構按照同等級、同類別醫(yī)療機構的增長率計算年度醫(yī)療費用控制總額。三是完善彈性結算機制。根據(jù)醫(yī)療機構有效服務量增減變化和醫(yī)保相關政策變化等情況，年終動態(tài)調整總額控制指標。危重病人發(fā)生的醫(yī)療費用可以單列結算，不計入總額控制指標范圍內。四是建立激勵約束機制。按照“結余留用、超支分擔”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構對結余額度與超支費用的處理和分擔辦法。對低于年度總額控制指標并完成規(guī)定服務量和考核要求的，結余部分可按一定比例獎勵給定點醫(yī)療機構，且獎勵比例逐年提高：2016年按30%、2017年按40%、2018年后均按50%；對超出年度總額控制指標的，超支部分由定點醫(yī)療機構和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按一定比例分擔，且定點醫(yī)療機構分擔比例逐年提高：2016年按30%、2017年按40%、2018年后均按50%。

開展基本醫(yī)療保險按病種付費。一是合理選擇付費病種。各統(tǒng)籌區(qū)選擇臨床診療路徑明確、治療技術成熟且質量可控、費用水平可考量的常見病、多發(fā)病開展按病種付費，病種選擇范圍參考國家及福建省推行的臨床路徑病種范圍。鼓勵將一些在門診可以開展且比住院更方便的手術病種納入按病種付費范圍，實施日間手術按病種付費。二是科學設定結算指標。對各級各類醫(yī)療機構的病種付費標準由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構根據(jù)基金支付能力和以往規(guī)范治療費用情況，綜合考慮醫(yī)療機構類型、等級、功能定位等因素統(tǒng)一談判商定。病種付費標準可根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)療費用支出水平、合理的臨床路徑等相關政策變化進行調整。

結合普通門診統(tǒng)籌開展按人頭付費。依托基層定點醫(yī)療機構,結合基層首診、雙向轉診制度的建立，實行普通門診按人頭付費。同時，有條件的統(tǒng)籌區(qū)結合自身情況，探索通過研究調整個人賬戶政策，建立職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌。目前，福建全省已有5個統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。

推廣其他付費方式。各統(tǒng)籌區(qū)在開展總額控制、按病種、按人頭付費的同時，推廣與當?shù)蒯t(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的其他付費方式，比如對長期住院的精神疾病患者實行按床日付費等。通過多種付費方式相結合，發(fā)揮基本醫(yī)療保險付費方式的整體效能。

有困難也有成效

通過推行醫(yī)療保險支付制度改革，有效抑制了醫(yī)療費用不合理增長，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行。以福州市和莆田市為例，2013年福州市實行總額控制結算后，全市統(tǒng)籌基金支出增長率由2011年、2012年的13.8%、12.9%，下降至2013年、2014年的8.5%、7.6%；莆田市統(tǒng)籌基金支出增長率由2011年、2012年的23%、44%，下降至2013年、2014年的10%、16%。顯而易見，通過推進以總額控制為基礎的復合式付費方式改革，各地醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出得到有效控制。

在開展付費方式改革中也存在一些困難和問題：一是推進過程中存在一定阻力。部分定點醫(yī)療機構及有關部門對支付制度改革有顧慮，認為改革在一定程度上將影響醫(yī)療機構整體收入和醫(yī)療技術發(fā)展水平，主動參與的積極性不高。二是部分基礎工作需要衛(wèi)生行政部門配合。按照推動按病種付費工作要求，需要衛(wèi)生行政部門進一步規(guī)范臨床路徑，推動病案首頁、疾病分類診斷編碼標準化工作?！?/p>

作者單位：福建省醫(yī)保中心